Частота розвитку тромбоемболічних ускладнень у хворих з різними формами фібриляції передсердь неклапанного генезу та застосування антитромботичних препаратів (ретроспективне дослідження).

Фібриляція передсердь (ФП) – найбільш поширене порушення серцевого ритму, що привертає увагу багатьох науковців і потребує постійного вдосконалення профілактичних заходів щодо розвитку її ускладнень. Тромбоемболії, більшість з яких – ішемічні інсульти, посідають перше місце в структурі ускладнень при ФП, становлячи 5–7 % щорічно [7, 9].

Основною проблемою у хворих з ФП є прогнозування і попередження тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ). Постає запитання: яка з форм ФП є найнебезпечнішою у плані виникнення ТЕУ та чи адекватну антитромботичну терапію (АТТ) отримують хворі з ФП?

Результати досліджень, що порівнювали два підходи до лікування пацієнтів з ФП – контроль ритму серця і контроль частоти скорочень серця, проведених у різних країнах і континентах (AFFIRM, PIAF, RACE, STAF) продемонстрували, що частота розвитку ішемічних інсультів за статистичними показниками не відрізнялася в обох групах хворих [6, 8, 14, 17]. Подібні дані одержані в дослідженнях SPAF І–ІІІ: щорічна частота виникнення ішемічних інсультів у хворих з рецидивуючою і постійною формою ФП майже однакова – відповідно 3,2 і 3,3 % [12, 13]. В усі дослідження з порівняння різних стратегій лікування ФП переважно включали пацієнтів похилого віку з ішемічною хворобою серця і серцевою недостатністю. Очевидно, в пацієнтів більш молодих вікових груп, а також без вираженої патології міокарда результати подібних досліджень могли б відрізнятися від попередніх.

У проведених раніше дослідженнях надаються дані світових показників ризику розвитку ТЕУ у хворих з ФП, а реальної картини цих ускладнень при ФП та різних її формах у нашій країні немає. Також відсутні загальні дані про проведення профілактичних заходів, спрямованих на зменшення у хворих з ФП ризику розвитку ТЕУ, та про виконання рекомендацій ACC/AHA/ESC (2001, 2006) [4, 5]. У 2003–2004 рр. у 35 країнах Європи проводили дослідження The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation (ЕНS-AF), в яке було включено 5333 пацієнти [16]. Україна теж була учасницею цього дослідження, в рамках якого обстежено 187 хворих, з них 76 – у відділі аритмій серця Національного наукового центру "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" [2, 3]. Проведено аналіз тактики лікування хворих з ФП залежно від її форми, наявності факторів ризику розвитку ТЕУ та встановлено, чи відповідає таке лікування рекомендаціям ACC/AHA/ESC 2001 р. [4]. У цьому дослідженні з'явилися перші дані щодо проведеної АТТ у хворих з ФП у нашій країні і їх порівняли з даними Європейських країн [3, 16]. У 2006 р. вийшли нові рекомендації ACC/AHA/ESC з ведення пацієнтів з ФП, в яких приділяють велику увагу стратифікації ризику розвитку ТЕУ та профілактиці ішемічних інсультів у хворих з ФП як при відновленні і утриманні синусового ритму, так і при постійній формі ФП. Але залишається ще багато питань щодо ведення хворих з ФП, у першу чергу пов'язаних з проведенням антикоагулянтної терапії.

З огляду на вищесказане, ми провели ретроспективне дослідження, метою якого була оцінка частоти розвитку ТЕУ при різних формах ФП та виявлення відповідності проведення АТТ у клінічній практиці нашої країни згідно з рекомендаціями ACC/AHA/ESC 2006 р. і Робочої групи з порушень серцевого ритму Асоціації кардіологів України 2002 р. з профілактики ТЕУ у хворих з ФП [1].

Проаналізовано 3045 історій хвороб пацієн-тів, які проходили стаціонарне лікування у відділі аритмій серця Національного наукового центру "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" в 2005–2007 рр. У 1375 (45,2 %) хворих діагностовано ФП, з них у 531 (38,6 %) хворого – пароксизмальну форму, у 530 (38,5 %) – персистуючу, у 314 (22,9 %) – постійну форму ФП. З 1375 хворих з ФП у 79 (5,75 %) виявлено ТЕУ в анамнезі: у 66 (83,5 %) – ішемічні інсульти, в 11 (13,9 %) – транзиторні ішемічні атаки (ТІА), у 2 (2,5 %) – тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА). У хворих з пароксизмальною формою ФП ТЕУ зареєстровано у 3,77 %, з персистуючою – у 4,15 %, з постійною формою ФП – у 11,78 % випадків

Хворі з різними формами ФП не відрізнялися достовірно між собою за віком у період виникнення ТЕУ, тривалістю ФП, наявністю факторів ризику ТЕУ, за винятком хворих із цукровим діабетом, яких було достовірно більше при пароксизмальній формі ФП. Серед хворих з постійною формою ФП було достовірно більше пацієнтів віком понад 75 років та з розміром лівого передсердя понад 4,5 см.

Серед хворих з ФП і ТЕУ в анамнезі переважали жінки – 51,9 %, чоловіків було 48,1 %. Повторні ТЕУ відзначали у 6 жінок і 3 чоловіків. Жінки переносили інсульт у більш старшому віці, ніж чоловіки, в основному у віці 60–69 років. Більша частина чоловіків перенесли ТЕУ у віці 50– 59 років. Середній вік жінок становив (62,1±1,3) року, чоловіків – (58,7±1,6) року.

Основним захворюванням у пацієнтів з ТЕУ в анамнезі була ішемічна хвороба серця – 97,3 %, метаболічні кардіоміопатії зареєстровано у 3 (3,8 %) хворих, дилатаційну кардіоміопатію і міокардіофіброз – по 1 (1,3 %) випадку. Всіх хворих було рандомізовано за схемою стратифікації ризику ішемічного інсульту СHADS2, згідно з якою кожному з факторів ризику – серцева недостатність, артеріальна гіпертензія, вік понад 75 років, цукровий діабет – надається 1 бал, а ТЕУ в анамнезі – 2 бали [11, 18]. Хворих з ТЕУ в анамнезі відносили до груп середнього (2–3 бали) і високого (4–6 балів) ступеня ризику розвитку повторних ТЕУ – відповідно 53,1 і 46,9 % пацієнтів. В основному у них ризик розвитку ТЕУ становив 3–5 балів: 3 – у 48 % хворих (Р<0,001), 4 – у 19 %, 5 – у 16,5 % хворих. Достовірної різниці за формами ФП серед пацієнтів групи середнього ризику ТЕУ не відзначали, а в групі високого ризику переважали хворі з постійною формою ФП. Хворі з пароксизмальною формою ФП входили як у групу середнього, так і високого ризику ТЕУ, а в останній вони становили четверту частину. Найчастіше з факторів ризику виявляли артеріальну гіпертензію – 92,4 %. Цукровий діабет зареєстровано у 12,7 % хворих, повторні ішемічні інсульти – у 11,4 % пацієнтів. Вік понад 75 років мали 8,9 % хворих. Серцева недостатність розвинулася у 97,5 %, з них у 31,6 % – І ступеня, у 55,7 % – ІІА, у 7,6 % – ІІБ, а у 2,5 % – ІІІ ступеня. Фракцію викиду менше 45 % зареєстровано у 4 (5,1 %) хворих.

При АТТ, проведеній у хворих до виникнення ТЕУ та після них, виявили, що до інсульту 30,4 % хворих з ФП не вживали регулярно антитромботичних препаратів, із них 24,3 % – з постійною формою ФП. Варфарин приймали тільки 2 (9,1 %) пацієнти з персистуючою формою ФП, що становить 2,5 % усіх хворих з ТЕУ. Більшість обстежених (67,1 %) вживали аспірин. Після виникнення ТЕУ спектр АТТ змінився: достовірно збільшився прийом непрямих антикоагулянтів (НАК) – варфарин призначено 51,9 % хворих, що у 20 разів більше, ніж до ТЕУ. Варфарин приймали 73 % хворих із постійною формою ФП, і тільки у 2,5 % хворих із протипоказаннями до антитромботичних препаратів не проводили АТТ. Половина хворих із персистуючою формою ФП приймали варфарин. Враховуючи той факт, що всі хворі перенесли ТЕУ та практично всі (94,9 %) мали більше двох факторів ризику, антикоагулянтна терапія за рекомендаціями [5] була призначена недостатній кількості хворих, що потребує подальшої роз'яснювальної роботи як серед лікарів, так і серед пацієнтів з ФП.

Після стратифікації хворих з перенесеними ТЕУ на групи середнього і високого ризику проведено й аналіз АТТ до та після виникнення ТЕУ. Антитромботичні препарати до виникнення ТЕУ не вживали 38,1 % хворих з низьким та 21,6 % хворих з високим ризиком. Аспірин приймали відповідно 61,9 і 73 % хворих; варфарин – тільки 5,4 % хворих групи високого ризику. Після перенесеного ТЕУ в обох групах різко підвищилася частота прийому варфарину до 45,2 % у групі середнього та до 59,5 % у групі високого ризику. Якщо порівняти отримані дані щодо проведення АТТ у хворих з ФП за 2005–2007 рр. з даними EHS-AF за 2003–2004, то наші дані наближаються до загальноєвропейських за призначенням варфарину в групах середнього і високого ризику (по 68 % у кожній групі за даними EHS-AF), що різко відрізняються від даних EHS-AF по Україні, де в цих групах навпаки зменшувався відсоток хворих, які приймали варфарин: до 30 % у групі середнього ризику і до 25 % – високого ризику порівняно з 45 % хворих низького ризику. Отже, в 2003–2004 рр. в Україні відзначено низький рівень застосування адекватної АТТ у хворих усіх груп, особливо тих, які стратифіковані до групи високого ризику розвитку ТЕУ.

Аналізуючи історії хвороби у хворих з перенесеними ТЕУ, встановили, що, незважаючи на рекомендації [1, 4] щодо призначення НАК хворим з ФП і факторами ризику виникнення ТЕУ та обов'язковим застосуванням НАК при відновленні ритму у хворих з персистуючою формою ФП, у нашій країні ці рекомендації у поодиноких випадках впроваджувалися в 2004 р., а більш ширше варфарин використовується у хворих з ФП уже з 2005 р. Можливо, таке не дуже активне призначення варфарину пов'язане з небезпекою розвитку геморагічних ускладнень, частота яких становить 9,0–26,5 % на рік (з них на великі геморагії припадає 0,3–4,2 % на рік [11]) і необхідністю постійного лабораторного контролю та недосконалістю нашої лабораторної системи. Тому тільки 2 хворих, які перенесли ТЕУ в 2006 і 2007 роках, на момент інсульту приймали варфарин, що пов'язано з підготовкою їх до кардіоверсії. У наш час впровадження НАК набуває дедалі більшого значення поряд з пошуками нових шляхів профілактики ТЕУ у хворих з ФП.

При аналізі хворих, які проходили лікування в стаціонарі у різні роки, виявили, що в 2005 р. ТЕУ зафіксовано у 6,04 % хворих (інсульти – 92,6 %, ТІА – 3,7 %, ТЕЛА – 3,7 %), з них при пароксизмальній формі ФП – 5,5 % (інсульти – 90,9 %, ТЕЛА – 9,1 %), при персистуючій – 4,1 % (інсульти – 83,3 %, ТІА – 16,7 %), при постійній – 9,9 % (всі інсульти). Тромбоемболію дрібних гілок легеневої артерії зареєстровано в одному випадку на фоні пароксизму ФП.

У 2006 р. виявлено 28 (5,98 %) ТЕУ, з них при пароксизмальній формі ФП – 2,9 % випадків (інсульти – 60 %, ТІА – 40 %), при персистуючій – 5,7 % випадків (інсульти – 63,7 %, ТІА – 36,4 %), при постійній – 11,5 % інсультів в анамнезі.

У 2007 р. стаціонарне лікування проходили 25 (5,2 %) хворих з ТЕУ в анамнезі. При пароксизмальній формі ФП виявлено 2,5 % інсультів, при персистуючій – 2,6 % ТЕУ (інсульти – 60 %, ТІА – 40 %), при постійній – 13,8 % (інсульти – 80 %, ТІА – 13,3 %, ТЕЛА – 6,7 %).

Частота ТЕУ у різні роки достовірно не відрізнялася: у 2005 р. – 6,04 %, у 2006 р. – 5,98 %, у 2007 р. – 5,2 %. Загалом у хворих з ФП зареєстровано 5,75 % ТЕУ. Достовірно не відріз-нялася частота ТЕУ у хворих з однаковими формами ФП у різні роки. Однак щороку серед пацієнтів з ТЕУ переважали хворі з постійною формою ФП, і в 2007 р. зафіксовано достовірно (Р<0,005) більшу кількість хворих з цією формою ФП, ніж з пароксизмальною і персистуючою ФП. Отримані показники відрізняються від загальноєвропейських даних EHS-AF, згідно з якими найбільшу кількість ТЕУ навпаки зареєстровано в групах з пароксизмами ФП – 2,5 % інсультів і 4,4 % інших ТЕУ, а з постійною формою ФП – 0,7 % інсультів і 0,9 % інших ТЕУ [16]. Ці дані дослідники пояснюють тим, що хворі з пароксизмальною формою ФП НАК приймають менше (50 %), ніж хворі з постійною формою (83 %). На жаль, вивчення частоти розвитку ТЕУ у хворих з ФП в Україні в межах дослідження EHS-AF не проводили.

Таким чином, найбільшу частоту розвитку ТЕУ виявлено у хворих з постійною формою ФП, які проходили стаціонарне лікування в 2005–2007 рр.. З цього можна зробити висновок про надання переваги стратегії відновлення синусового ритму над стратегією контролю частоти скорочень серця. Цей висновок підтверджують і дані інших досліджень [14]. Але і при інших формах ФП – персистуючій і пароксизмальній – частота розвитку ТЕУ досить значна. Особливу увагу необхідно звернути на хворих з пароксизмальною формою ФП, при якій у 3,77 % хворих, а в 2005 р. у 5,5 % хворих зафіксовано ТЕУ. При відновленні синусового ритму у хворих з персистуючою формою ФП необхідно обов'язково проводити антикоагулянтну терапію як до, так і після кардіоверсії. Отже, виникає необхідність призначення АТТ хворим з усіма формами ФП, включаючи і пароксизмальну, з урахуванням факторів ризику розвитку ТЕУ, ефективності і безпечності терапії в кожному індивідуальному випадку.

Висновки

У хворих з фібриляцією передсердь, які проходили стаціонарне лікування у відділі аритмій серця Національного наукового центру "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" в 2005–2007 рр. частота розвитку тромбоемболічних ускладнень в анамнезі становила 5,75 %: при пароксизмальній формі – 3,77 %, при персистуючій – 4,15 %, а при постійній – 11,78 %. Отже, найбільш небезпечною для виникнення тромбоемболічних ускладнень є постійна форма фібриляції передсердь.

Загальна кількість тромбоемболічних ускладнень в анамнезі знизилася з 6,04 % у 2005 р. до 5,2 % у 2007 р. (у 1,2 разу). Це зменшення відбувалося за рахунок значного зниження кількості тромбоемболічних ускладнень у хворих з пароксизмальною (у 2,2 разу) та персистуючою (у 1,6 разу) формами фібриляції передсердь.

Незважаючи на значне збільшення частоти використання непрямих антикоагулянтів у хворих з усіма формами фібриляції передсердь після виникнення тромбоемболічних ускладнень порівняно з такою до виникнення тромбоемболічних ускладнень (у 20 разів), у хворих з постійною формою фібриляції передсердь відзначають збільшення кількості тромбоемболічних ускладнень за 3 роки з 9,9 до 13,8 %. Це може бути пов'язано з недостатнім призначенням антикоагулянтів пацієнтам цієї групи (73 %), що становлять більшу частину хворих групи високого ризику.

При стратифікації груп ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень за шкалою CHADS2 спостерігали недостатнє застосування непрямих антикоагулянтів у хворих групи високого ризику – тільки 59,5 % приймали варфарин. А за рекомендаціями ACC/AHA/ESC 2006 р. і Робочої групи з порушень серцевого ритму Асоціації кардіологів України 2002 р., усім хворим цієї групи потрібно призначати антикоагулянтну терапію.

У хворих з пароксизмальною формою фібриляції передсердь теж необхідно проводити антикоагулянтну терапію з урахуванням у кожному випадку факторів ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень, оскільки ці хворі можуть належати до різних груп ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень (від низького до високого).

Необхідне подальше широке впровадження рекомендацій ACC/AHA/ESC 2006 р. і Робочої групи з порушень серцевого ритму Асоціації кардіологів України 2002 р. щодо профілактики тромбоемболічних ускладнень у хворих з фібриляцією передсердь у клінічну практику, збільшення призначення антикоагулянтних препаратів, що потребує, своєю чергою, і вдосконалення лабораторної бази в нашій країні.

Література

1.Сичов О.С., Бобров В.О., Жарінов О.Й. та ін. Принципи ведення хворих з фібриляцією та тріпотінням передсердь // Рекомендації робочої групи з порушень серцевого ритму Українського наукового товариства кардіологів. – К., 2002. – 42 с.

2.Сичов О.С., Солов'ян Г.М., Срібна О.В. та ін. Європейське оглядове дослідження фібриляції передсердь: результати, отримані в Україні (клініко-демографічні показники) // Укр. кардіол. журн. – 2006. – № 1. – С. 30-34.

3.Срібна О.В., Романова О.М., Солов'ян Г.М. Застосування антитромботичної терапії у хворих з фібриляцією передсердь // Матер. Об'єднаного пленуму правлінь асоціації кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України "Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових порушень. Можливості інтервенційних втручань": Тези наукових доповідей. – К., 2006. – С. 164-165.

4.ACС/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2001. – Vol. 38. – P. 1-70.

5.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 27. – P. 1979-2030.

6.A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators // New Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 347, № 23. – P. 1825-1833.

7.Albers G.W., Dalen J.E., Laupacis A. et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation / Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy // Chest. – 2001. –Vol. 119 (Suppl.). – P. 194-206.

8.Carlsson J. Mortality and stroke rates in a trial of rhythm control versus rate control in atrial fibrillation: results from the STAF Pilot Phase (Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation) // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2001. – Vol. 38, № 3. – P. 603-604.

9.Falk R.H. Management of atrial fibrillation – radical reform or modest modification? // New Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 347, № 23. – P. 1883-1884.

10.Gage B. F., Waterman A. D., Shannon W., Boechler M. et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: Results from the national registry of atrial fibrillation // JAMA. – 2001. – Vol. 285. – P. 2864-2870.

11.Hart R.G., Benavente O., McBride R., Pearce L.B. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis // Ann. Intern. Med. – 1999. – Vol. 131. – P. 492-501.

12.Hart R.G., Pearce L.A., McBride R. еt al. Factors associated with ischemic stroke during aspirin therapy in atrial fibrillation. Analysis of 2012 participants in the SPAF I–III clinical trials // Stroke. – 1999. – Vol. 30. – P. 1223-1229.

13.Hart R.G., Pearce L.A., Rothbart R.M. et al. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2000. – Vol. 35, № 1. – P. 183-187.

14.Hohnloser S.H., Li Y.-G., Gronefeld G. Atrial fibrillation: acute treatment and maintenance of sinus rhythm // Atrial flutter and fibrillation. From basic to clinical application. – N.Y.: Futura Publish. Comp. Armong, 1998. – P. 215-228.

15.Hohnloser S.H., Kuck K.H. Atrial fibrillation – maintaining sinus rhythm versus ventricular rate control: the PIAF trial Pharmacologic Intervention Atrial Fibrilllation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. – 1998. – Vol. 9 (Suppl. 8). – P. 121-126.

16.Nieuwlaat R., Eurlings L.W., Capucci A. et al. Atrial fibrillation in the 'real world': undecided issues // Eur. Heart J. Suppl. – 2007. – Vol. 9 (Suppl. I). – P. 122-128.

17.Van Gelder I.C., Hagens V.E., Bosker H.A. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation // New Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 347, № 23. – P. 1834-1840.

18.Van Walraven W.C., Hart R.G., Wells G.A. et al. A clinical prediction rule to identify patients with atrial fibrillation and a low risk for stroke while taking aspirin // Arch. Intern. Med. – 2003. – Vol. 163. – P. 936-943.

М.З. Чередниченко, О.С. Сичов, О.І. Фролов, Л.О. Шабільянова.

Національний науковий центр "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України, м. Київ.

Украинский кардиологический журнал