Особливості медикаментозної терапії у пацієнтів з різними формами фібриляції та тріпотіння передсердь за даними клініко-епідеміологічного обстеження.

Фібриляція (ФП) та тріпотіння (ТП) передсердь – найпоширеніші тахіаритмії, ймовірність виникнення яких збільшується в міру старіння популяції [3, 6–8,13–17]. Ці порушення ритму є одними з найбільш вагомих факторів формування тромбоемболічних ускладнень і серцевої недостатності у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями [2, 4, 6, 11, 12].

Ведення пацієнтів з цими порушеннями ритму має на меті, насамперед:

• контроль шлуночкового ритму;
• запобігання виникненню тромбоемболічних ускладнень (ТУ);
• корекцію порушень синусового ритму [5, 13].

Особливості клінічної тактики, насамперед, визначаються формою ФП. У кожному клінічному випадку для пацієнтів із персистуючою формою ФП або частими пароксизмами ФП потрібно вирішувати основне питання – доцільність відновлення ритму з профілактикою подальших рецидивів ФП або контроль частоти шлуночкових скорочень (ЧШС) з тривалою антикоагулянтною терапією. Вибір стратегії лікування визначається співвідношенням очікуваної ефективності та безпечності антиаритмічних препаратів (ААП) і антикоагулянтів, переносністю медикаментів, їх вартістю, впливом на якість життя, а також можливістю використання альтернативних шляхів ведення таких хворих [1, 3, 17].

Початкова терапія ФП/ТП спрямована на відновлення синусового ритму з використанням електричної кардіоверсії за необхідності та збереження його з подальшим призначенням ААП. Застосування протекторної антиаритмічної терапії є обов'язковим, оскільки протягом одного року синусовий ритм зберігається лише у 30 % пацієнтів, які отримують плацебо. Кінцевою метою лікування є запобігання або віддалення трансформації пароксизмальної чи персистуючої ФП/ТП у постійну форму, наявність якої у пацієнтів асоціюється з підвищенням ризику виникнення тромбоемболій, серцевої недостатності та раптової смерті [1].

Останніми роками проведено кілька широкомасштабних досліджень (ATRIA, 2001; AFFIRM, 2002; RACE, 2002), результати яких суттєво вплинули на тактику ведення хворих з ФП і були покладені в основу нової версії Рекомендацій ACC/AHA/ESC з ведення пацієнтів з ФП [5,13].

У дослідженнях AFFIRM (The Atrial Fibrillation follow-up Investigation of Rhythm Management) та RACE (Rate Control versus Electrical Cardioversion for persistent atrial fibrillation) показано, що стратегія контролю ЧШС має переваги у хворих з персистуючою формою ФП і, що важливо, не супроводжується погіршенням прогнозу [19, 21]. Разом з тим, дані Фремінгемського дослідження свідчать, що смертність у хворих з перманентною (постійною) ФП у 2 рази вища, ніж у пацієнтів, які мають синусовий ритм [14].

На цей час особлива увага при наявності ФП/ТП приділяється також профілактиці ТУ [2, 4, 5, 9, 13]. За даними епідеміологічних досліджень, проведених у різних популяціях, відносний ризик виникнення інсульту при ФП без ураження клапанного апарата серця зростає у середньому в 6 разів, а у хворих з мітральним стенозом – у 17 разів [12, 15]. Ризик розвитку емболій судин головного мозку є значно більшим, оскільки не враховуються випадки безсимптомних інфарктів головного мозку [12]. Такі випадки в клінічній практиці виявляються при проведенні магнітнорезонансної томографії, коли у хворого відсутня вогнищева неврологічна симптоматика і реєструються ознаки прогресуючих розладів розумової діяльності [11]. У зв'язку з цим останнім часом значну увагу клініцисти та дослідники приділяють не лише антиаритмічній, а й антитромботичній терапії [2, 5, 13].

Мета дослідження – вивчити особливості тактики ведення хворих з різними формами фібриляції та тріпотіння передсердь та оцінити її відповідно до Рекомендацій ACC/AHA/ESC з ведення пацієнтів з фібриляцією передсердь (2006).

Матеріал і методи

При проведенні одномоментного епідеміологічного обстеження 1975 мешканців м. Києва виявляли хворих з різними формами ФП/ТП [7, 8].

Програма обстеження включала: опитування за стандартною кардіологічною анкетою ВООЗ, заповнення анкет, що містять анамнестичні і соціально-демографічні дані; реєстрацію ЕКГ спокою у 12 відведеннях з подальшим її кодуванням за Міннесотським кодом [18]; офісне вимірювання артеріального тиску; антропометрію; забір венозної крові натще для визначення вмісту ліпідів у плазмі крові; опитування щодо куріння та фізичної активності. За відсутності порушень ритму та провідності на ЕКГ під час обстеження, але за наявності скарг в анамнезі аналізували архівні ЕКГ, діагностуючи порушення ритму серця, зокрема пароксизмальну та персистуючу форми ФП/ТП ретроспективно [7, 8].

В осіб з виявленими ФП/ТП уточнювали застосування медикаментозної терапії в амбулаторних умовах, призначеної лікарями-кардіологами за місцем проживання обстежених.

Результати та їх обговорення

Стандартизований статево-віковий показник поширеності різних форм ФП/ТП у міській неорганізованій популяції України становить 2,5 % [7, 8].

Виявлено певні відмінності клінічної характеристики пацієнтів, у яких ФП/ТП зареєстровані на ЕКГ у ході проведення обстеження, та хворих, у яких дані порушення ритму виявлені при анкетуванні. Так, пацієнти з ФП/ТП, виявленими ретроспективно, тобто за архівними ЕКГ, молодші за віком, ніж хворі, у яких ФП/ТП виявлені на ЕКГ при обстеженні (таблиця). При цьому вікова медіана в групі пацієнтів з ФП/ТП, встановленими при обстеженні, – 61 рік, у той час як у групі з ФП/ТП, виявленими при анкетуванні, – 56 років.

Обстежені з ФП/ТП, виявленими при анкетуванні, мають коротший аритмологічний анамнез (майже в півтора разу). Такі особливості пояснюються, насамперед, тим, що у кожного четвертого такого хворого – вперше зареєстрований пароксизм ФП/ТП, 2/3 з них мали пароксизмальну форму ФП/ТП і лише 15,8 % – персистуючу ФП/ТП. Тоді як у групі осіб із ФП/ТП, виявленими на момент огляду, переважають хронічні форми ФП/ТП – персистуюча та постійна ФП/ТП зареєстровані в 91,3 % випадків.

Групи пацієнтів з ФП/ТП також мали різні нозологічні характеристики: у більшої половини осіб з ретроспективно зареєстрованими порушеннями ритму діагностовано артеріальну гіпертензію (АГ), у 1,5 разу частіше діагностується ішемічна хвороба серця (ІХС) (рис. 2). Лише в обстежених цієї групи виявлені порушення функції щитовидної залози, що свідчить про можливість зворотного розвитку цього порушення ритму при усуненні вищезазначеного дисбалансу. В осіб із ФП/ТП, виявленими на ЕКГ під час обстеження, в 1,8 разу частіше діагностовано хронічну ревматичну хворобу серця, що, в свою чергу, може бути причиною трансформації пароксизмальної ФП/ТП у персистуючу або ж постійну. Слід зазначити, що відсоток пацієнтів, охоплених медикаментозним лікуванням, не відрізнявся в обох групах: більшість обстежених отримували фармакологічні препарати.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту отримували 77,0 % обстежених, антагоністи кальцієвих каналів (ніфедипін) – 11,5 %, 47,5 % пацієнтів з ФП/ТП застосовували сечогінні (петльові та тіазидні діуретики), медикаментозні препарати з метою корекції рівня ліпідів (статини) призначено у 4,9 % хворих. Трьом (4,9 %) пацієнтам з ІХС (за показаннями) як антиангінальну терапію призначали нітрати.

У 79,1 % випадків засобом відновлення синусового ритму в обстежених була фармакологічна кардіоверсія, в 20,9 % пацієнтів виконували електричну кардіоверсію.

При аналізі тактики медикаментозного відновлення синусового ритму в пацієнтів з уперше зареєстрованим пароксизмом, пароксизмальною або персистуючою формами ФП/ТП в амбулаторних умовах виявлено, що у більшості випадків (60,6 %) застосовують новокаїнамід (прокаїнамід), у 1/4 хворих – аміодарон, лише у кожного десятого – пропафенон (рис. 3). Цей факт заслуговує особливої уваги, оскільки згідно з рекомендаціями ACC/AHA/ESC з ведення пацієнтів з ФП (2006) прокаїнамід віднесено до класу ІІb, тобто як «менш ефективний», навіть при тривалості пароксизму до 7 діб, а в амбулаторних умовах він взагалі заборонений до застосування (клас рекомендацій ІІІ з рівнем доказовості В) [7, 16].

Особливості використання медикаментозної терапії при різних формах ФП/ТП представлено на рис. 4, 5. У пацієнтів з уперше зареєстрованим пароксизмом ФП/ТП антиаритмічну медикаментозну терапію призначено у 63,6 % випадків, у 2/3 цих хворих використовували монотерапію b-адреноблокаторами, у третини – комбіновану терапію b-адреноблокаторами з аміодароном чи пропафеноном. У більшості (73,7 %) обстежених з пароксизмальною ФП/ТП проводили терапію, спрямовану на утримання синусового ритму: комбіновану терапію (b-адреноблокатори з аміодароном чи пропафеноном) застосовували у 35,3 % випадків, у решти хворих переважала монотерапія, в однаковій кількості випадків призначали ААП ІІІ класу (аміодарон, соталол) та ААП ІС класу (етацизин, пропафенон), кожний четвертий пацієнт приймав виключно b-адреноблокатори (див. рис. 5). У 5,8 % пацієнтів з пароксизмальною ФП/ТП призначали дигоксин, причому як засіб монотерапії і, напевно, тактично розцінений як ААП. Це суперечить критеріям використання у хворих з ФП/ТП препаратів наперстянки, які повинні призначатися лише як засоби контролю ЧШС при постійній формі ФП/ТП [5,13]. При персистуючій ФП/ТП у всіх пацієнтів медикаментозна терапія була спрямована на контроль ритму. У більшості випадків (58,3 %) – це комбінована терапія (у третини хворих застосовували b-адреноблокатори з аміодароном, у 2/3 використовували комбінацію препаратів ІС класу (пропафенон, етацизин) з аміодароном. Монотерапію отримували 41,7 % обстежених з персистуючою ФП/ТП, в основному у вигляді ААП ІІІ класу (аміодарон, соталол) та ААП ІС класу (пропафенон, етацизин), у 8,3 % пацієнтів з цією формою ФП/ТП застосовували b-адреноблокатори. Контроль ЧШС проводили у 62,5 % пацієнтів з постійною формою ФП/ТП, у 50 % випадків призначали монотерапію з використанням препаратів різних груп (b-адреноблокатори, аміодарон, дигоксин), у 40 % пацієнтів – комбінацію b-адреноблокаторів з дигоксином, у 10 % – поєднану терапію b-адреноблокаторами та аміодароном.

Слід зазначити, що у кожного п'ятого пацієнта з постійною формою ФП/ТП дигоксин застосовували як єдиний засіб контролю ЧШС, а згідно з рекомендаціями ACC/AHA/ESC (2006) препарати наперстянки слід комбінувати з b-адреноблокаторами, дилтіаземом чи верапамілом [5, 13].

Тактика, спрямована на утримання синусового ритму, яка переважає у виборі ведення пацієнтів згідно з наведеними даними, відповідає загальносвітовим тенденціям щодо лікування ФП/ТП. Так, за даними проведеного нещодавно дослідження EHS-AF (The Euro Heart Survey on Atrial fibrillation), основною тактикою медикаментозної терапії у пацієнтів з ФП/ТП є утримання синусового ритму [16]. Найбільш використовуваними з цією метою препаратами є ААП III класу. Препаратами вибору для проведення медикаментозної конверсії згідно із загальними даними EHS-AF є аміодарон, флекаїнід, ібутилід, пропафенон, частота застосування яких коливається залежно від регіональних особливостей [16].

Особливої уваги заслуговує стратифікація ризику та профілактика ТУ при ФП/ТП. Ризик виникнення емболій залежить від наявності та особливостей захворювання серця і від клінічного варіанту ФП/ТП. Небезпека інсульту є найбільшою протягом першого року після початку ФП, а також після відновлення синусового ритму. Запобігання виникненню ТУ – один з найважливіших компонентів лікування ФП/ТП. З огляду на це, необхідно чітко розподіляти хворих залежно від ступеня ризику інсульту. Стратифікація ризику розвитку інсультів є провідним критерієм застосування антитромботичної терапії при ФП/ТП. Міжнародні експерти пропонують такі рекомендації щодо застосування антитромботичної терапії різних груп хворих з ФП/ТП залежно від рівня ризику ТУ [5,13]:

Значення МНС при застосуванні терапії непрямими антикоагулянтами повинно контролюватися на початку терапії не рідше одного разу на тиждень, а в подальшому – щомісячно.

Застосування АСК і непрямих антикоагулянтів дозволяє зменшити ризик розвитку інсульту в пацієнтів з ФП/ТП відповідно на 42 і 67 % [10]. Щоправда, за даними інших досліджень, ступінь зменшення ризику на фоні лікування АСК виявився меншим – від 14 до 36 % [20]. У середньому на фоні застосування АСК ймовірність виникнення інсульту протягом року в пацієнтів з постійною формою ФП зменшується з 5–7 до 3–4 %, тоді як непрямих антикоагулянтів – до 2 %. Отже, загалом непрямі антикоагулянти ефективніші, ніж АСК, у запобіганні інсульту при хронічних формах ФП/ТП [2, 3, 9].

За даними проведеного дослідження, АСК застосовували у 45,5 % пацієнтів з уперше зареєстрованим пароксизмом ФП/ТП, 68,2 % хворих з пароксизмальною ФП/ТП, у 75 % з персистуючою формою ФП/ТП і у 50 % з постійною ФП/ТП; загалом – у 60,7 % обстежених. Як препарат непрямої антикоагулянтної терапії застосовували варфарин (похідне 4-оксикумарину), але лише в 4,9 % від загальної кількості хворих, виключно при персистуючій ФП/ТП (у 1/4 пацієнтів) в основному з метою підготовки до відновлення синусового ритму. Слід зазначити, що таке незначне використання препаратів антитромботичної терапії зумовлене, насамперед, відсутністю можливості контролю МНС у первинних закладах охорони здоров'я (поліклініки, терапевтичні та кардіологічні відділення). Особливої уваги потребує той факт, що лише в половини обстежених з постійною формою ФП/ТП використовували терапію, спрямовану на профілактику ТУ, але засобом цієї терапії були не препарати з антикоагулянтною активністю, а виключно – АСК.

Згідно з даними дослідження EHS-AF у 63,7 % обстежених пацієнтів з різними формами ФП/ТП використовували пероральні антикоагулянти: у 51,6 % хворих з уперше зареєстрованим пароксизмом ФП/ТП, 49,3 % при пароксизмальній, 77,7 % пацієнтів з персистуючою та у 74,6 % хворих з постійною ФП/ТП. При цьому лише у 3,4 % пацієнтів, котрі застосовували непрямі антикоагулянти, зареєстровано ускладнення у вигляді виникнення клінічно значущих кровотеч [16].

Висновки

За даними проведеного дослідження, у більшості пацієнтів з уперше зареєстрованим пароксизмом фібриляції, пароксизмальною та персистуючою формами фібриляції/тріпотіння передсердь застосовують тактику контролю ритму з використанням різних комбінацій антиаритмічних препаратів.

При медикаментозному відновленні синусового ритму в амбулаторних умовах у кожного другого з трьох пацієнтів використовують прокаїнамід, що належить до ІІІ класу препаратів із рівнем доказовості В відповідно до рекомендацій ACC/AHA/ESC з лікування пацієнтів з фібриляцією передсердь (2006), тобто як такий, що не є досить безпечним та ефективним.

Лише у 62,5 % хворих з постійною фібриляцією/тріпотінням передсердь в амбулаторних умовах використовують медикаментозні засоби для контролю частоти шлуночкових скорочень, при цьому перевага надається монотерапії серцевими глікозидами, що не відповідає міжнародним та вітчизняним рекомендаціям.

Недостатня увага приділяється профілактиці тромбоемболічних ускладнень при персистуючій та постійній формах фібриляції/тріпотіння передсердь: препарати антикоагулянтної терапії приймають лише 4,9 % хворих.

Застосування сучасних підходів до лікування пацієнтів з фібриляцією/тріпотінням передсердь сприятиме покращанню якості надання медичної допомоги і суттєвому зниженню показників інвалідності та смертності у хворих з фібриляцією/тріпотінням передсердь.

Література

1.Жарінов О.Й. Пароксизм фібриляції передсердь: обстеження та невідкладна допомога // Здоров'я України. – 2005. – № 17 (126). – С. 16.

2.Лишневская В.Ю. Антитромботическая терапия фибрилляции предсердий // Кровообіг та гемостаз. – 2005. – № 2. – С. 91-97.

3.Мазур Н.А. Фибрилляция предсердий // Клиническая фармакология и терапия. – 2003. – № 3. – С. 1-4.

4.Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Киктев В.Г. и др. Инсульт и другие тромбоэмболические осложнения при мерцании предсердий // Кардиология. – 2004. – № 13. – С. 83-90.

5.Сычев О.С. Руководство Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий // Therapia. – 2007. – № 2. – С. 5-12.

6.Сичов О.С., Солов'ян Г.М., Срібна О.В. та ін. Європейське оглядове дослідження фібриляції передсердь: результати, отримані в Україні (клініко-демографічні показники) // Укр. кардіол. журн. – 2006. – № 1. – С. 30-34.

7.Срібна О.В. Епідеміологічний аналіз поширеності фібриляції передсердь у міській неорганізованій популяції // Здоров'я України. – 2005. – № 21 (130). – С. 16.

8.Шуба О.В. Вивчення поширеності та оцінка факторів виникнення різних форм фібриляції-тріпотіння передсердь в неорганізованій міській популяції за даними клініко-епідеміологічного дослідження // Галицький лікарський вісник. – 2005. – № 2. – С. 59-62.

9.Bonati І. Diffusion weighted imaging and stroke etiology: lesion features to distinguish cardioembolic stroke versus due to large artery atherosclerosis. Cerebrovascular Diseases Abstracts 13th European stroke Conference Manheim-Heidelberg, Germany, May 12–15. – 2004. – Р. 23.

10.Cowburn P., Cleland J.G.F. SPAF-III results // Eur. Heart J. – 1996. – Vol. 17. – P. 1129.

11.Ezekwitz M.D., James K.E., Nazarian S.М. et al. Silent cerebral infarction in patients with nonrheumatic atrial fibrillation // Circulation. – 1995. – Vol. 92. – P. 2178-2182.

12.Feinberg W.M., Seeger J.F., Carmody R. F. et al. Epidemiologic features of asymptomatic cerebral infarction in patients with nonvalvular atrial fibrillation // Arch. Intern. Med. – 1990. – Vol. 150. – P. 2340-2344.

13.Fuster V. et al. ACC/AHA/ECS Guidelines for the Management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology / American heart Association Task Force on practice Guidelines. Devoloped in Collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society // JACC. – 2006. – Vol. 4, № 48. – P. 149-246.

14.Kannel W.B., Allot R.D., Savage D.D. et al. Epidemiologic feactures of chronic atril fibrillation: The Framingham study // New Engl. J. Med. – 1982. – Vol. 306. – P. 1018-1022.

15.Lakshminarayan K., Solid C.A., Collins A.J. et al. Atrial fibrillation and stroke in the general Medicare population; a 10-year perspective (1992–2002) // Stroke. – 2006. – Vol. 37. – P. 1969-1974.

16.Niewlaat R., Capucci A., Camm A.J. et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC Member Countries: The Euro Heart Survey on Atrial fibrillation // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26, № 22. – P. 2422-2434.

17.Prystowsky E. Management of atrial fibrillation: therapeutic options and clinical decisions // Amer. J. Cardiology. – 2000. – Vol. 85. – P. 3-11.

18.Rose G., Blackburn H., Gillum R. et al. Cardiovascular survey methods.– Geneva: WHO, 1982. – 324 p.

19.The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation // New Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 347, № 23. – P. 1825-1833.

20.The European Atrial Fibrillation Trial study group. Optimal oral anticoagulant therapy in patients with nonreumatic atrial fibrillation and recent cerebral ischemia // New Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 333. – P. 5-10.

21.Van Gelder, Hagens V., Bosker H. et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atriаl fibrillation // New Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 347, № 23. – P. 1834-1840.

О.В. Срібна, О.С. Сичов, О.М. Романова.

Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ.

Украинский кардиологический журнал