Сравнение эффективности телемониторинга и холтеровского мониторирования электрокардиограммы для выявления пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий.

В настоящее время среди кардиологов наблюдается значительный интерес к телемониторингу (ТМ) ЭКГ, что подтверждается увеличением в последние годы количества исследований с использованием данной технологии. Как свидетельствуют результаты проведенных исследований, внедрение телемедицинских технологий способствует улучшению качества диагностики, оптимизации лечения, ускоряет время, необходимое для подбора терапии и создает условия для ее контроля. Наиболее широкий диапазон для использования телемедицинских технологий, который проводится в течение продолжительного времени, по-видимому, существует у больных с пароксизмальными малосимптомными и бессимптомными аритмиями.

К таким нарушениям ритма сердца, в первую очередь, относится наиболее часто встречаемая аритмия – фибрилляция и трепетание предсердий (ФП/ТП) [1]. Это нарушение ритма, как известно, значительно усиливает риск мозговых инсультов, предопределяет развитие тахикардитических кардиомиопатий, а при наличии дополнительных путей проведения и ФП/ТП резко усиливается риск внезапной сердечной смерти [7, 9]. Однако, несмотря на вышеизложенное, пока не разработано четких показаний для выделения групп пациентов с ФП/ТП, которым целесообразно проводить телемониторирование ЭКГ [2–5], не исследована сопоставимость результатов ТМ и холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ [6, 8].

В связи с этим нами было проведено исследование, целью которого было сравнить эффективность телемониторинга ЭКГ и холтеровского мониторирования ЭКГ в выявлении рецидивов пароксизмов фибрилляции/трепетания предсердий и возможных осложнений антиаритмической терапии.

Материал и методы

В исследование включали больных в возрасте 30–70 лет с персистирующей формой фибрилляции и трепетания предсердий в первые сутки после медикаментозного восстановления синусового ритма. Длительность предшествующего пароксизма при этом должна была быть не более 2 мес.

Обследовано 109 пациентов в возрасте в среднем (56,9±0,9) года с восстановленным синусовым ритмом после пароксизма ФП/ТП (52 (48 %) мужчины и 57 (52 %) женщин).

Ишемическую болезнь сердца (ИБС) – верифицированную посредством коронарографии, нагрузочных проб или по наличию инфаркта миокарда в анамнезе – отмечали у 88 (81 %) больных. Симптом стенокардии напряжения присутствовал у 27 (25 %) больных. Гипертоническую болезнь (ГБ), которую после последних проведенных отечественных и зарубежных исследований считают главным фактором риска развития ФП/ТП, наблюдали у 89 (82 %) обследованных. Сочетание ИБС и ГБ отмечали у 72 (66 %) больных. Так называемую "изолированную" ИБС наблюдали у 16 (14 %) пациентов. Миокардит (согласно предоставленной медицинской документации) в анамнезе был у 3 (3 %) пациентов. Таким образом, у 100 (92 %) пациентов из 109 наблюдали сердечно-сосудистую патологию.

Сердечную недостаточность (СН) – основной фактор прогноза у больных с ФП/ТП – выявляли у большинства (96 %) обследованных. Пациенты с тяжелой СН в исследование не включались ввиду существующих ограничений, из-за которых восстановить у них синусовый ритм было невозможно. СН І стадии регистрировали у 80 пациентов (73 % всех больных и 76 % больных с СН), ІІА стадии – у 25 (23 % всех больных и 24 % больных с СН).

Критериями невключения больных в исследование были:

В исследование также не включали больных, которым на момент включения в исследование медикаментозной терапией ритм восстановлен не был.

Аритмологический анамнез пациентов. Из 109 больных, включенных в исследование, ФП была у 73 (67 %) пациентов, так называемое изолированное ТП наблюдали у 6 (5 %) и сочетание ФП/ТП – у 30 (28 %) обследованных. Такая частота различных форм мерцательной аритмии сопоставима с данными клинической практики.

Медикаментозная терапия при восстановлении и поддержании синусового ритма. Необходимо отметить, что у 3 (3 %) пациентов (все без органической патологии сердца) восстановление ритма было спонтанным после начала обследования и приема легких седативних препаратов (1 таблетка гидазепама). В этих случаях длительность анамнеза аритмии составила (64,0±14,0) мес, а длительность возникшего пароксизма была немногим более 2 сут – (49,7±0,5) ч. Еще у 13 (12 %) пациентов восстановление синусового ритма наблюдали на фоне проведения терапии, замедляющей частоту желудочковых сокращений: у 1 (1 %) пациента – дигоксином внутривенно капельно, у 2 (2 %) больных – верапамилом внутривенно струйно, у 10 (9 %) больных – b-адреноблокаторами (у 6 – пропранолол внутривенно и у 4 – метопролол per os).

У 93 (85 %) больных была проведена медикаментозная кардиоверсия различными антиаритмическими препаратами. Наиболее используемыми из всех антиаритмических препаратов были амиодарон (67 % больных) и пропафенон (44 % больных). В том числе у 19 пациентов (20 % или каждого пятого больного, прошедшего медикаментозную кардиоверсию) была применена комбинация амиодарона с пропафеноном. Прокаинамид назначали лишь у 9 % пациентов, что соответствует рекомендациям ACC/AHA/ESC (2006) и Ассоциации кардиологов Украины (2007), согласно которым прокаинамид имеет невысокую эффективность (уровень рекомендаций IIB), поэтому независимо от длительности пароксизма не является препаратом первого выбора.

Сохранение синусового ритма достигалось с помощью той же терапии, что и купирование пароксизма ФП/ТП: 44 (40 %) пациента принимали амиодарон, 23 (21 %) – пропафенон, 18 (17 %) – комбинацию амиодарона и b-адреноблокаторов. Таким образом, 85 (80 %) больных принимали антиаритмические препараты. Еще 2 (2 %) пациентам из тех, у кого произошло самостоятельное восстановление ритма или восстановление ритма при его замедлении, был назначен этацизин и 2 (2 %) больным – соталол. Бета-адреноблокаторы использовали у 56 (51 %) пациентов, в том числе на фоне вышеперечисленных антиаритмических препаратов – у 29 (27 %) пациентов и как монотерапию – у 27 (25 %) больных. Верапамил принимали 2 (2 %) пациента.

Всем пациентам осуществлялось:

ТМ ЭКГ проводили с помощью:

ТМ ЭКГ выполняли четыре раза в день (фиксировано):

а также при появлении симптомов:

Предметом данного исследования были:

Длительность наблюдения – от момента включения пациента в исследование в первые сутки после восстановления синусового ритма и до 10 суток мониторирования способом ТМ ЭКГ. Досрочное прекращение исследования – в случае возникновения пароксизма ФП/ТП, требующего вмешательства для его купирования.

Диагностическая ценность любого метода определяется его чувствительностью, специфичностью и предсказательной ценностью при положительном и отрицательном результатах. Мы определяли эти показатели и выражали в процентах, используя следующие формулы (по Д.М. Аронову и соавт., 1976):

Полученные результаты обрабатывали после создания компьютерных баз данных с помощью программ "FoxPro", "Paradox" и "Excel" на персональном компьютере "Pentium". Статистическую обработку данных производили с помощью программы "Statistica for Windows" Release 5.1. США.

Исследование проведено в 2004–2007 гг. в отделении аритмий сердца Национального научного центра "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины.

Результаты и их обсуждение

Различные нарушения ЭКГ у больных с ФП/ТП на фоне восстановленного синусового ритма были выявлены у большинства (85 %) обследованных (93 из 109 больных), в том числе у 55 (50 %) пациентов были зарегистрированы новые пароксизмы ФП/ТП.

При сравнении выявления новых пароксизмов ФП/ТП у всех больных в целом (n=109) были установлены следующие факты, свидетельствующие о преимуществе ТМ над ХМ. Так, все эпизоды данной аритмии выявлялись при ТМ достоверно чаще (в 1,6 раза) чем при ХМ (Р<0,02).

Если сравнивать количество случаев регистрации ФП/ТП только при ТМ (при ХМ не выявлялись) с количеством случаев регистрации ФП/ТП только при ХМ (при ТМ не выявлялись), можно сделать вывод, что преимущество ТМ по сравнению с ХМ было более значительным (в 4,6 раза) с высоким уровнем достоверности (Р<0,001).

ТМ оказался достоверно более эффективным, чем ХМ, при сравнении частоты выявления атриовентрикулярных блокад. Данный факт важен при выявлении случаев побочного действия антиаритмических препаратов, вызывающих замедление проведения по атриовентрикулярному соединению.

Статистически значимое же преимущество ХМ наблюдали при выявлении пауз между интервалами R-R более 2,5 с на фоне синусового ритма и при анализе частоты регистрации депрессии сегмента ST, что вполне объяснимо, так как при ТМ осуществлялась запись одноканальной ЭКГ, а при ХМ используются три канала записи, что позволяет выявить ишемию в большем количестве участков миокарда.

Одной из задач нашего исследования было исследование категории больных с так называемыми симптомными пароксизмами ФП/ТП, то есть срывы ритма, которые сопровождались ощутимыми для больного симптомами. Из 109 обследованных пароксизмы, сопровождающиеся симптоматикой, были у 70 (64 %) пациентов, то есть фактически у 2/3 больных. Результаты анализа этой группы пациентов приведены в табл.

При этом установлено, что у пациентов, которые ощущали пароксизмы ФП/ТП в ходе данного исследования, не выявлено преимуществ ни одной из методик для верификации как новых пароксизмов ФП/ТП, так и других аритмий в период между приступами. Однако у данной категории больных ТМ оказался более информативным (и статистически достоверным) относительно возникновения атриовентрикулярных блокад и нарушений проводимости импульса по ножкам пучка Гиса (Р<0,05). Это же касается и случаев, когда данные виды блокад выявлялись только с помощью одной из методик. Депрессию сегмента ST, косвенно свидетельствующую о наличии в данный момент времени ишемии, выявляли значительно (в 2,13 раза) чаще при использовании 24-часового ХМ ЭКГ и в 4 раза чаще, когда случаи депрессии сегмента ST наблюдали только при ХМ и не регистрировались при ТМ.

Наиболее интересной, на наш взгляд, была проблема оценки эффективности удержания синусового ритма у больных, прошедших лечение по поводу персистирующей формы ФП/ТП и имеющих бессимптомные или малосимптомные пароксизмы, – 39 (36 %) обследованных. У больных, не имеющих клинически выраженных симптомов срывов ритма, на фоне малосимптомных или бессимптомных пароксизмов при ТМ ЭКГ в 1,7 раза чаще выявляли СВЭ и спонтанные пароксизмы ФП/ТП (RR=3,25). Кроме того, у данной категории пациентов методика ТМ позволила значительно чаще (в 2,1 раза) регистрировать проявления такого "сложного аритмологического субстрата", как желудочковая экстрасистолия. При применении методики ТМ частота выявления всех ЖЭ и всех ЖА достоверно возросла (в 2,13 раза, Р<0,05).

Если же сравнивать частоту выявления данных аритмий только с помощью одной из двух используемых методик, то ТМ у так называемых бессимптомных пациентов оказался значительно эффективнее, чем ХМ.

Следующим этапом данного исследования было определение информативности ХМ и ТМ для всех обследованных больных. ТМ при одинаковой специфичности и ОПЦ имеет более высокую чувствительность и ППЦ для обнаружения эпизодов ФП/ТП (выше в 1,6 раза), ЖТ (выше в 2 раза), БНПГ (выше в 2,5 раза) и всех нарушений проводимости (выше в 1,9 раза). ХМ обладало большей чувствительностью для обнаружения пауз между сокращениями сердца более 2,5 с и депрессий сегмента ST ЭКГ (выше в 1,9 раза).

Чувствительность и ППЦ у ТМ была выше для обнаружения синоатриальных блокад, БНПГ (в 3 раза), атриовентрикулярных блокад (в 7 раз) и, как следствие, всех нарушений проводимости (в 2,2 раза) и всех нарушений реполяризации и деполяризации (в 1,5 раза). ХМ имело преимущества в чувствительности и ППЦ над ТМ в диагностике пауз между сокращениями желудочков более 2,5 с и в фиксировании эпизодов депрессии сегмента ST на ЭКГ (в 2,1 раза). Специфичность методов, как и их ОПЦ, были сопоставимыми (см. табл. 5).

У тех пациентов, у кого симптомы во время пароксизма были выражены незначительно или вообще не отмечались, чувствительность методики ТМ была выше относительно обнаружения СВЭ и всех суправентрикулярных аритмий (СВА) (в 1,2 раза), желудочковых нарушений ритма – единичных ЖЭ (в 2,1 раза), пробежек ЖТ (в 2 раза) и всех ЖА (в 2,1 раза). Чувствительность методики ТМ также значительно превосходила таковую метода 24-часового ХМ при обнаружении атриовентрикулярных блокад и БНПГ (в 2 раза). Однако метод ХМ оказался более информативным в диагностике пауз между сокращениями желудочков более 2,5 с и в фиксировании эпизодов депрессии сегмента ST ЭКГ (в 1,4 раза). Специфичность методик существенно не различалась.

Значительные различия обнаружены при подсчете ППЦ и ОПЦ двух исследуемых методов. ППЦ ТМ по сравнению с ППЦ ХМ была выше, прежде всего, в выявлении новых рецидивов ФП/ТП – в 3,2 раза, а также относительно обнаружения ЖЭ – в 2,1 раза, ЖТ – в 2 раза, всех ЖА – в 2,1 раза, атриовентрикулярных блокад и БНПГ – в 2 раза. ППЦ методики ХМ была выше для диагностики пауз между сокращениями желудочков более 2,5 с и в фиксировании эпизодов депрессии сегмента ST ЭКГ (в 1,4 раза).

ОПЦ всех показателей ТМ ЭКГ была выше, чем показателей 24-часового ХМ: в 1,4 раза – для обнаружения СВЭ, в 1,7 раза – для верификации всех СВА, в 1,4 раза – для диагностики единичных ЖЭ и всех ЖА, в 1,5 раза – для распознавания всех аритмий, и в 1,4 раза – для суммарного выявления различных патологических изменений ЭКГ. Но наибольшими были различия ОПЦ изучаемых методик для обнаружения пароксизмов ФП/ТП.

Таким образом, для выявления новых пароксизмов ФП/ТП после восстановления синусового ритма метод ТМ является более значимым и информативным по сравнению с ХМ ЭГК. Возможно, это обусловлено тем, что ХМ проводили в течение 24 ч, тогда как ТМ – в течение нескольких суток.

Наиболее обоснованным, на наш взгляд, следует считать применение методики ТМ у больных, прошедших лечение для восстановления ритма при персистирующей форме ФП/ТП и имеющих бессимптомные или малосимптомные пароксизмы данной аритмии.

Методика ТМ ЭКГ позволяет значительно улучшить не только эффективность, но и повысить безопасность лечения. Так, ТМ оказался достоверно более эффективным, чем ХМ, при выявлении случаев такого частого осложнения антиаритмической терапии, как развитие атриовентрикулярных блокад и появление БНПГ.

Статистически значимое же преимущество ХМ и его большую информативность наблюдали при выявлении пауз между интервалами R-R более 2,5 с на фоне синусового ритма и при анализе частоты регистрации случаев депрессии ST, что вполне объяснимо, так как при ТМ осуществлялась запись одноканальной ЭКГ, а при ХМ используются три канала записи, что позволяет выявить ишемию в большем количестве участков миокарда.

Литература

1.Бойцов С.А. Мерцательная аритмия. – СПб.: ЭЛБИ, 2001. – 335 с.

2.Бобров В.О., Жарінов О.Й., Куць В.О. та ін. Амбулаторне моніторування ЕКГ: Метод. посібник. – Львів: Медицина світу. – 68 с.

3.Сичов О.С., Лутай М.І., Романова О.М. та ін. Амбулаторне холтерівське моніторування ЕКГ. Рекомендації Асоціації кардіологів України // Укр. кардіол. журн. – 2005. – Додаток № 5. – С. 11-36.

4.ACC/AHA Practice Guidelines. – ACC/AHA Guidelines for Ambulatory Electrocardiography, 1999.

5.Kail E., Khoor S., Fugedi K. et al. Automated wavelet arrhythmia analysis for on-line GPRS mobile telemedicine ECG monitoring // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26 (Suppl.). – P. 20.

6.Piorkowski C., Hindricks G., Taravati V. et al. Comparison of transtelephonic electrocardiogram versus 7-day Holter during follow-up after AF catheter ablation // Eur. Heart J. – 2004. – Vol. 25 (Suppl.). – P. 275.

7.Sims B.A. Pathogenesis of atrial arrythmia // Brit. Heart. J. – 1982. – Vol. 34. – P. 336-338.

8.Zimetbaum P. J., Josephson M.E. The evolving role of ambulatory arrhythmia monitoring in general clinical practice // Ann. Int. Med. – 1999. – Vol. 130, № 10. – P. 848-856.

9.Sims B.A. Pathogenesis of atrial arrythmia // Brit. Heart J. – 1982. – Vol. 34. – P. 336-339.

О.И. Гай, О.С. Сычев, Е.Н. Романова, С.В. Лизогуб, Е.В. Левчук, Н.П. Левчук.

Национальный научный центр "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины, г. Киев.

Украинский кардиологический журнал