Оптимізація етичної експертизи матеріалів клінічних досліджень лікарських засобів в Україні.

З початку 90-х років минулого століття в Україні спостерігається чітка тенденція до зростання кількості клінічних досліджень лікарських засобів, участь в яких може супроводжуватися ризиком для здоров'я та благополуччя суб'єктів досліджень [7, 8]. Тому в сучасних умовах забезпечення етичних принципів проведення клінічних досліджень лікарських засобів є однією з найактуальніших проблем, яка потребує вирішення.

Головна мета клінічних випробувань – вивчення та дослідження лікарських препаратів з метою наступного впровадження доказово високоефективних та безпечних засобів, які забезпечують високі результати лікування і позитивно впливають на якість життя при незначних фінансових затратах та доступності для всіх верств населення. Оскільки сьогодні основним завданням охорони здоров'я є стрімке підвищення якості лікування, зупинка росту захворюваності населення, збільшення тривалості життя, необхідність проведення клінічних випробувань не викликає сумніву. Перевірка розробленого нового засобу на людині необхідна для попередження ще більшого ризику при його широкому використанні [8].

Відповідно до міжнародних стандартів обов'язковою частиною системи проведення клінічних випробувань фармакологічних препаратів є здійснення контролю за дотриманням прав людини, умов безпеки, етичних та моральних норм, конфіденційності учасників випробування в ході медико-біологічного дослідження. Вирішення кола питань, пов'язаних із забезпеченням цих вимог, і є основною задачею Етичної комісії [1, 2, 4, 5, 10, 12], без попереднього розгляду матеріалів якою і їх погодження згідно з правилами Належної клінічної практики жодне дослідження не може бути розпочате.

Для участі в багатоцентрових клінічних дослідженнях необхідна гармонізація регуляторних, у тому числі етичних, вимог з міжнародними стандартами, Директивою 2001/20/ЄС Європейського парламенту та його Ради від 4 квітня 2001 р., Гельсінкською декларацією. Проте, в Україні на тлі зростання кількості клінічних випробувань до 2006 р. не було створено високоефективної системи проведення етичної експертизи клінічних випробувань.

На нашу думку, створення чіткої системи етичного регулювання клінічних досліджень лікарських засобів забезпечить при цьому дотримання прав людини, умов її безпеки, етичних та моральних норм.

Матеріал і методи

У 2006 р. на забезпечення міжнародних вимог, а зокрема пункту 8 Директиви 2001/20/ЄС Європейського парламенту та його Ради від 4 квітня 2001 р. [9]: "Єдина думка кожної з зацікавлених держав-учасниць ЄС зменшує затримки в ініціюванні досліджень, не створюючи ризику для благополуччя людей, що беруть у них участь...", відбулася реорганізація комісії з питань етики Державного фармакологічного центру МОЗ України (створена в 1994 р.) у Центральну комісію з питань етики МОЗ України. До складу увійшли 11 фахівців-науковців і практиків медичної і немедичної сфери, що займаються системною роботою, пов'язаною з багатьма аспектами проведення клінічних досліджень лікарських засобів. Комісія виступила як незалежний науково-експертний орган, який забезпечує дотримання прав, безпеки та благополуччя досліджуваних (пацієнтів та добровольців) всіма учасниками правовідносин у галузі клінічних досліджень (спонсорами, замовниками, дослідниками, адміністрацією лікувально-профілактичних закладів тощо) шляхом їх схвалення, що ґрунтується на експертній оцінці їх морально-етичних та правових аспектів, і який у процесі дослідження має право проводити моніторинг та періодично розглядати документацію з частотою, що залежить від ступеня ризику, якому піддаються суб'єкти випробування, але не рідше 1 разу на рік.

Згідно з наказом МОЗ України від 22 липня 2005 р. № 373 "Про затвердження документів з питань стандартизації, реєстрації та проведення клінічних випробувань лікарських засобів" експертна рада/незалежний етичний комітет має здійснювати свої функції відповідно до письмових робочих методик (пункт 5.3.2.2), а також експертна рада/незалежний етичний комітет має розробити, документально оформити і дотримуватися методик (пункт 5.3.3). Відповідно до пункту 6 Директиви комісії 2005/28/ЕС від 8 квітня 2005 р., що встановлює принципи та детальні правила якісної клінічної практики при проведенні клінічних досліджень лікарських засобів для людини, а також вимог до процедури видачі дозволу на виробництво та імпорт таких засобів: "Умови роботи етичних комітетів повинні бути сформульовані в кожній державі-члені на базі загальних детальних правил, з метою гарантування захисту суб'єкту клінічних досліджень, а також забезпечення гармонізованого використання в різних державах-членах процедур, якими повинні користуватися етичні комітети".

Враховуючи міжнародні вимоги та модельні стандартні операційні процедури (СОП) форуму держав СНД "Рекомендації комітетам з питань етики, які проводять експертизу біомедичних досліджень", 2004 р. [9] були розроблені СОП Центральної комісії з питань етики МОЗ України. При цьому нововведенням була розробка СОП-20 "Підвищення кваліфікації членів етичних комісій", спрямованих на регулювання навчання членів етичних комісій, підвищення їх кваліфікації та перевірку діяльності етичних комісій. У майбутньому СОП-20 буде початковою ланкою створення системи навчання членів етичних комісій та акредитації етичних комісій в Україні.

Для забезпечення налагодження роботи було впроваджено Положення про Центральну комісію з питань етики, яке передбачало нові напрямки роботи Центральної комісії: схвалення проведення багатоцентрових клінічних випробувань, які повинні визнаватися локальними етичними комісіями; створення реєстру локальних етичних комісій та забезпечення організаційно-методичного керівництва і взаємодії з ними; здійснення моніторингу діяльності локальних етичних комісій; розгляд можливих конфліктних та непередбачених ситуацій, які виникають у процесі клінічних досліджень та випадків, що пов'язані із загрозою здоров'ю і життю людини чи з порушенням прав людини; підготовка інформаційних листів, методичних рекомендацій та посібників; вивчення досвіду різних країн у галузі створення та впровадження лікарських засобів; перевірка всіх аспектів організації та проведення клінічних досліджень із залученням людини як cуб'єкту дослідження; участь у нарадах, засіданнях, наукових конференціях тощо; залучення Центральною комісією з питань етики МОЗ України відповідних фахівців інших установ, організацій та закладів (за їх згодою) для вирішення окремих питань.

Зміни та нововведення було впроваджено наказом МОЗ України від 22.03.07 р. № 142 "Про оптимізацію роботи Центральної комісії з питань етики МОЗ України", яким затверджені Положення про Центральну комісію з питань етики МОЗ України та Стандартні операційні процедури [6].

Етична та морально-правова оцінка матеріалів клінічних випробувань лікарських засобів проводиться Центральною комісією з питань етики відповідно до Гельсінкської декларації, принципів Належної клінічної практики, наказу МОЗ України від 13.02.2006 р. № 66 [6], наказу МОЗ України від 17.05.2007 р. № 245.

Базуючись на вимогах цих документів до проведення клінічних досліджень, а також набутому досвіді етичної експертизи, аналізі літератури та міжнародних документів, які регулюють проведення клінічних випробувань за участю людини, опрацюванні чинних українських нормативно-правових документів, розроблено критерії етичної та морально-правової оцінки матеріалів клінічного випробування лікарського засобу, що включають протокол дослідження, інформацію для пацієнта та форму згоди, затвердження клінічної бази та відповідального дослідника (дослідницької групи), документ, що забезпечує страхування пацієнтів (добровольців), яких планується залучити в клінічне дослідження лікарського засобу. Застосування цих критеріїв експертами Центральної комісії з питань етики МОЗ України забезпечує їх прицільну увагу до всіх аспектів клінічних досліджень, оскільки лише за таких умов можна забезпечити всебічну оцінку всіх матеріалів, не втрачаючи з поля зору ключових моментів, що забезпечують дотримання етичних та морально-правових принципів проведення клінічних досліджень. При цьому протокол та всі матеріали клінічних досліджень з урахуванням зауважень Центральної комісії з питань етики МОЗ України доопрацьовуються і удосконалюються для забезпечення захисту здоров'я та безпеки пацієнтів і добровольців, залучених у клінічні дослідження.

• Критерії оцінки протоколу клінічного дослідження:
  • наукова обґрунтованість;
  • достатність даних доклінічного та клінічного (для ІІ–ІV фаз) вивчення досліджуваного препарату для обґрунтування проведення клінічного випробування,
  • чіткість та докладність викладення інформації;
  • переважання очікуваної користі дослідження у співвідношенні очікувана користь/ризики;
  • обґрунтування застосування плацебо;
  • передбачення застосування засобів контрацепції та проведення тестів на вагітність у жінок дітородного віку при проведенні досліджень засобів, дія яких на плід невідома або наявні дані щодо тератогенного та ембріотоксичного ефектів досліджуваного препарату,
  • обґрунтованість та необхідність включення уразливих груп пацієнтів;
  • забезпечення безпеки пацієнтів у клінічному дослідженні.
• Критерії оцінки даних, які обов'язково повинні бути зазначені в інформації для пацієнта та формі інформованої згоди:
  • дослідницький характер випробування та його завдання;
  • інформація щодо досліджуваного лікарського засобу та вірогідність залучення до однієї з груп випробування;
  • інформація щодо плацебо та вірогідность залучення в групу, що буде отримувати плацебо;
  • процедури випробування, включаючи інвазивні методи;
  • обов'язки досліджуваного;
  • незручності для досліджуваного, а також очікуваний ризик впливу на стан його здоров'я;
  • очікувані ризики, пов'язані з можливим прийомом плацебо та монотерапії досліджуваним засобом;
  • очікувана користь.
  • інші види медикаментозного або немедикаментозного лікування, що можуть бути призначені досліджуваному;
  • існуючі види лікування патології, які в дослідженні не будуть застосовані;
  • компенсація та/або лікування, на які досліджуваний може розраховувати у разі завдання шкоди його здоров'ю під час випробування;
  • шляхи усунення ускладнень, пов'язаних з участю в плацебо-контрольованому дослідженні;
  • розмір виплат досліджуваному, якщо такі передбачені, включаючи методи, суми й порядок виплат;
  • витрати досліджуваного, якщо такі очікуються, пов'язані з його участю у випробуванні;
  • добровільність участі у випробуванні і можливість відмовитися від неї в будь-який момент без пояснень, без будь-яких санкцій або обмежень прав;
  • дані, що представники регулятивних органів, Етичної комісії та спонсора одержують безпосередній доступ до записів у первинній медичній документації досліджуваного;
  • відомості про досліджуваного, які зберігатимуться в таємниці, гарантії дотримання конфіденційності;
  • своєчасність ознайомлення досліджуваного або його законного представника з новими відомостями, що можуть вплинути на бажання досліджуваного продовжити участь у випробуванні;
  • список осіб, до яких можна звернутися для одержання додаткової інформації про випробування і права пацієнта (здорового добровольця), а також фахівців, з якими досліджуваний може зв'язатися у разі завдання шкоди його здоров'ю під час випробування;
  • обов'язкові контактні дані Центральної комісії з питань етики МОЗ України в інформованій згоді для пацієнтів (добровольців) у разі порушення їх прав під час участі у дослідженні;
  • можливі обставини та/або причини, через які участь досліджуваного у випробуванні може бути припинена;
  • передбачувана тривалість участі у випробуванні;
  • приблизна кількість досліджуваних та країн, що братимуть участь у випробуванні;
  • текст інформованої згоди структурований, його легко читати, важливу інформацію виділено;
  • наявність в інформованій згоді підпису обох батьків досліджуваних, які не досягли повноліття;
  • надання особам, які не досягли повноліття, доступної їх розумінню письмової інформації про дослідження та його можливі наслідки;
  • передбачення в інформованій згоді можливості досліджуваному в разі спроможності особисто підписати та датувати форму інформованої згоди;
  • обов'язкове передбачення в інформованій згоді підпису неповнолітньої особи (14–18 років);
  • відсутність в інформованій згоді формулювань, що прямо змушують суб'єкта (законного представника суб'єкта) відмовитися від своїх законних прав, або таких, що допускають подібне тлумачення, які звільняють дослідника, медичний заклад, спонсора чи його представників від відповідальності за допущену халатність, або формулювань, що допускають подібну інтерпретацію;
  • викладення інформації мовою, зрозумілою потенційному суб'єкту дослідження (в разі необхідності – його законному представнику) і відсутність спеціальних термінів (якщо можливо);
  • чіткість інформування суб'єктів дослідження (жінок дітородного віку та чоловіків (з метою попередження вагітності їх статевих партнерок)) щодо обов'язкового застосування засобів контрацепції при проведенні досліджень лікарських засобів, дія яких на плід невідома або наявні дані щодо тератогенного та ембріотоксичного ефектів досліджуваного лікарського препарату;
  • обов'язкове зазначення інформації, що випробування проводиться вперше у дорослих (дітей);
  • інформація щодо лікарського засобу, який буде призначений у контрольній групі, з обов'язковим підписанням цими пацієнтами інформованої згоди;
  • обов'язкове внесення змін до інформованої згоди в разі внесення поправок до протоколу дослідження або отримання інформації, яка стосується безпечності препарату.
• Критерії оцінки можливості залучення клінічної бази та відповідального дослідника (дослідницької групи) до участі в клінічному дослідженні:
  • клінічна база акредитована та ліцензована Міністерством охорони здоров'я;
  • наявність діючої локальної етичної комісії при лікувально-профілактичному закладі;
  • наявність на клінічній базі необхідного для проведення клінічного дослідження інструментально-діагностичного та лабораторного обладнання пацієнтів (здорових добровольців), або можливості залучати інші установи для проведення необхідного обстеження за наявності договору про співпрацю;
  • наявність блоку інтенсивної терапії або реанімаційного відділення для забезпечення надання невідкладної медичної допомоги для досліджень І фази;
  • можливість спостереження за пацієнтами (добровольцями) в стаціонарних та/або амбулаторних умовах, гарантії його забезпечення;
  • відповідність спеціалізації дослідника та профілю відділення профілю клінічного випробування;
  • необхідна кваліфікація та досвід роботи лікаря за спеціальністю не менше 3 (5) років;
  • підтвердження проходження тренінгу з принципів належної клінічної практики.

Чітких критеріїв щодо страхування пацієнтів (добровольців), які беруть участь у клінічних дослідженнях, в українському законодавстві не визначено, однак етичні та загальнолюдські принципи вимагають їх розроблення, оскільки законодавче регулювання цього процесу потребує тривалого часу, а суб'єкти повинні мати захист на випадок розвитку ускладнень під час досліджень вже сьогодні. Тому розроблені критерії щодо забезпечення страхування пацієнтів є обов'язковими до виконання, і лише в разі їх дотримання дослідження може бути розпочате.

• Критерії щодо забезпечення страхування пацієнтів (добровольців), які плануються до залучення в клінічне дослідження лікарського засобу:
  • страхування недоліків лікарського засобу, що призвели до заподіяння шкоди здоров'ю й життю пацієнта, про які він не був проінформований заздалегідь;
  • страхування недоліків методу дослідження лікарського засобу, що мали місце в результаті помилок, недогляду при виборі методу дослідження;
  • страхування нанесеної шкоди внаслідок недостатнього рівня кваліфікації й/або досвіду фахівців (медичних працівників), що беруть участь у дослідженні;
  • страхування нанесеної шкоди внаслідок недостатності інформації про досліджуваний препарат та метод дослідження лікарського засобу;
  • страхування нанесеної шкоди внаслідок недостатності інформації про протипоказання в особи, що бере участь у клінічному дослідженні;
  • страхування нанесеної шкоди через помилки та недогляд при відборі осіб, що беруть участь у дослідженні;
  • страхування нанесеної шкоди через помилки та недогляд при відборі клінічних баз;
  • страхування інших помилок та недогляду фахівців і персоналу;
  • страхування всіх суб'єктів дослідження (дослідної і контрольної групи);
  • відсутність франшизи в договорі страхування;
  • наявність інформації в страховому договорі відносно страхової суми та страхових випадків;
  • строк дії страхового договору не менше тривалості дослідження;
  • обов'язкове страхування пацієнтів (добровольців) при збільшенні кількості суб'єктів дослідження в Україні.

Результати та їх обговорення

Проведення етичної та морально-правової оцінки матеріалів клінічних випробувань відповідно до цих критеріїв підвищило її ефективність, що підтверджено аналізом зауважень Центральної комісії з питань етики МОЗ України (табл. 1), який показав зростання зауважень до матеріалів клінічних досліджень та негативних висновків з 6 в 2006 р. до 88 в 2007 та до 153 в 2008 р. (у 25 разів).

Після проведення аналізу всі зауваження Центральної комісії з питань етики до матеріалів клінічних досліджень можна розділити на такі групи:

• зауваження безпосередньо до протоколу, дизайну дослідження;
• зауваження до інформації для пацієнтів (добровольців) та форми інформованої згоди;
• зауваження до відповідальних дослідників, дослідницької групи та клінічних баз, де планується проведення клінічного дослідження;
• зауваження, які стосуються укладених страхових договорів.

Серед зауважень до протоколів переважають ті, які вимагають корекції протоколу, після якої дослідження може бути схвалено до проведення.

Насамперед, ці зауваження стосуються:

• відсутності проведення лабораторного чи інструментального дослідження для встановлення критерію невключення пацієнта:
  • відсутності проведення тесту на вагітність жінкам дітородного віку в дослідженнях, в яких вагітність є критерієм невключення, оскільки наявні дані попередніх доклінічних та клінічних досліджень щодо ембріотоксичної та тератогенної дії досліджуваного препарату або цей вплив на даному етапі не є вивченим. В цих випадках обов'язковим є передбачення протоколом використання ефективних засобів контрацепції для попередження настання вагітності як жінками дітородного віку, які беруть участь у дослідженні, так і статевими партнерками дітородного віку чоловіків, що залучені в ці дослідження;
  • відсутності проведення огляду спеціаліста (наприклад, окуліста при наявності критерію виключення з дослідження – ураження сітківки);
  • відсутності проведення лабораторних досліджень показників, які можуть змінюватися при прийомі досліджуваного препарату;
• відсутності письмової згоди батьків на можливість застосування контрацептивних засобів у підлітків до 16 років (відповідно до наказу МОЗ України "Про удосконалення служби дитячої та підліткової гінекології" від 27.12.1996 р. № 391);
• планування проведення дослідження в амбулаторних умовах за участю хворих, захворювання яких потребує госпіталізації;
• проведення дослідження за умови усної згоди пацієнта, яка передбачається протоколом, в тому числі і на процедури, що планувалися в дослідженні. Це положення суперечить статті 8 "Захист прав пацієнта (добровольця)" Закону України "Про лікарські засоби" від 30.06.99 р. № 783-XIV (783-14), в якій зазначено, що "клінічні випробування лікарських засобів проводяться за наявності письмової згоди пацієнта (добровольця) на участь у проведенні клінічних випробувань або письмової згоди його законного представника на проведення клінічних випробувань за участю неповнолітнього чи недієздатного пацієнта". В разі порушення цього принципу вступає в дію стаття 141 Кримінального кодексу України: "Проведення клінічних випробувань лікарських засобів без письмової згоди пацієнта або його законного представника, або стосовно неповнолітнього чи недієздатного, якщо ці дії спричинили смерть або інші тяжкі наслідки, – карається обмеженням волі на строк від 3 до 5 років або позбавленням волі на той самий строк";
• відсутності підписання інформованої згоди пацієнтами контрольної групи, що приймають стандартну терапію.

Зауваження до протоколів, які вимагають повної чи значної зміни організації дослідження або загалом не можуть бути погоджені до проведення:

• Планування клінічного дослідження, яке має лише науково-дослідний характер, а механізм дії досліджуваного препарату та показання не пов'язані з лікуванням захворювання досліджуваного, що відображено в статті 45 "Медико-біологічні експерименти на людях" Закону України "Основи законодавства України про охорону здоров'я", 1992 року N 2801-XII (Відомості Верховної Ради (ВВР), 1993, N 4, ст.19 ): "...Забороняється проведення науково-дослідного експерименту на хворих, ув'язнених або військовополонених, а також терапевтичного експерименту на людях, захворювання яких не має безпосереднього зв'язку з метою досліду".
• Планування проведення плацебо-контрольованих досліджень при наявності доведеного ефективного патогенетичного лікування цього захворювання, що суперечить Гельсінкській декларації, в якій зазначено, що: "Потенційна ефективність, користь, а також можливий ризик та незручності нового методу, що вивчається, повинні бути оцінені по відношенню до кращих з існуючих профілактичних, діагностичних або терапевтичних методів. Це не виключає можливості використання плацебо або безмедикаментозного спостереження у тих випадках, коли перевіреного профілактичного, діагностичного або лікувального методу не існує".

Центральною комісією з питань етики не був погоджений протокол плацебо-контрольованого клінічного дослідження лікарського засобу, що використовується в лікуванні муковісцидозу, оскільки згідно з протоколом дослідження планувалося проведення білкових та вуглеводних навантажувальних проб у контрольній групі дітей, які не мали отримувати лікування протягом місяця. Також були відмови у схваленні протоколів плацебо-контрольованих досліджень лікарських засобів у пацієнтів з артеріальною гіпертензією.

• Неетичними та такими, що не були погоджені Центральною комісією з питань етики до проведення, вважалися протоколи клінічних випробувань, при плануванні яких не були враховані дані доклінічних випробувань. Показовим прикладом було дослідження, що пропонувало у дітей (2–16 років) досліджувати препарат, при доклінічних дослідженнях якого виявлено серйозну побічну дію – виникнення пухлин молочних залоз із супутніми змінами гіпофізу та матки, що мають пролактиновий генез. Ця серйозна побічна реакція не вказувалася і не була врахована в протоколі, але була виявлена при ретельному вивченні Центральною комісією з питань етики брошури дослідника.
• Одним із клінічних досліджень, початок якого в Україні був не погоджений Центральною комісією з питань етики, було випробування агоніста опіоїдних рецепторів у хворих з остеоартрозом колінного суглоба, при цьому ризик виникнення залежності до цього препарату та синдрому відміни набагато перевищував можливу отриману користь для хворого під час прийому цього засобу.

Щодо останнього випадку, опираючись на зміщення співвідношення користь/ризик у бік ризику, було прийняте відповідне ґрунтовне, колегіальне рішення, яке базувалося на положеннях Гельсінкської декларації, статті 7 "Клінічні випробування лікарських засобів" Закону України "Про лікарські засоби" № 783-XIV (783-14) від 30.06.1999 р.: "Рішення про клінічні випробування лікарського засобу приймається за наявності: … переконливих даних про те, що ризик побічної дії лікарського засобу буде значно нижчим за очікуваний позитивний ефект"; пункті 3.2 Наказу Міністерства охорони здоров'я України від 13.02.2006 р. № 66: "…Клінічне випробування може проводитися тільки в тому випадку, якщо очікувана користь виправдовує ризик".

• Не погоджено дослідження І фази через планування його проведення на клінічній базі, яка не відповідала вимогам міжнародних рекомендацій та наказу МОЗ України від 17.05.2007 року № 245 "Про затвердження Порядку визначення спеціалізованих лікувально-профілактичних закладів, у яких можуть проводитися клінічні випробування лікарських засобів".

Зауваження до інформації пацієнтів (добровольців) та форм інформованих згод включали такі положення, які потребували корекції:

• Відсутність в інформованій згоді даних щодо неможливості участі в дослідженні вагітних жінок та жінок, що планують завагітніти, а також роз'яснень щодо проведення тестів на вагітність під час дослідження та використання засобів контрацепції жінками, що братимуть участь у дослідженні, та чоловіками – для запобігання вагітності їх партнерки.
• Відсутність надання пацієнтам повної та докладної інформації стосовно дослідження, що планується:
  • в інформованій згоді пацієнтам не надавалася інформація щодо плацебо як неактивного засобу, ймовірності рандомізації пацієнтів у групу, в якій будуть отримувати плацебо, можливих ризиків для пацієнтів, пов'язаних з прийомом плацебо, засобів безпеки, які будуть застосовуватися у разі погіршення їх здоров'я, інформування щодо можливих альтернативних методів лікування захворювання;
  • неповна інформація щодо дослідження, ризиків та всіх побічних реакцій унаслідок застосування досліджуваного препарату, яка представлена в інформованій згоді;
  • відсутність інформування пацієнта щодо загальноприйнятих методів лікування цього захворювання;
  • в інформації для пацієнтів відсутнє інформування пацієнта щодо ризиків, пов'язаних з методом введення препарату або інвазійних процедур, які будуть проводитися у процесі дослідження;
  • в інформації для пацієнта (підлітків та їх батьків) відсутня інформація, що препарат у цьому дослідженні буде вперше досліджуватися і призначатися дітям;
  • не вказана загальна кількість крові, яка буде взята у пацієнтів, та кількість інвазійних процедур (наприклад, стернальної пункції);
  • відсутність інформування пацієнтів при плануванні і проведенні непередбачених раніше лабораторних аналізів матеріалів пацієнта;
  • в інформації для пацієнта відсутня контактна інформація Центральної комісії з питань етики в разі виникнення у пацієнта питань або порушення його прав у процесі дослідження;
  • в інформованій згоді передбачений підпис законного представника за довіреністю, що не відповідає законодавству України.
• Відсутність в інформованій згоді для пацієнтів, які не досягли повноліття, підпису обох батьків, що суперечить статті 141 глави 13 "Особисті немайнові права і обов'язки батьків та дітей" Сімейного кодексу: "Рівність прав та обов'язків батьків щодо дитини".
• Відсутність інформованої згоди для дітей різних вікових груп та надання дитині інформації зрозумілою йому мовою з можливістю підписання їм власноруч згоди.
• Відсутність у формі інформованої згоди для недієздатних пацієнтів підпису їх законного представника.

Зауваження до поправок були такими:

• Внесення суттєвої поправки, що стосується безпеки пацієнтів, без наступного внесення цієї інформації в інформовану згоду.
• Планування додаткових процедур чи лабораторних досліджень з вилученням біозразків без інформування пацієнта.
• Несвоєчасність подачі на затвердження суттєвих поправок до протоколів, що були екстрено внесені в протокол на усунення безпосередньої небезпеки, що загрожує суб'єктам.

Зауваження до клінічних баз та відповідальних дослідників обумовлені невідповідністю їх вимогам Належної клінічної практики, Наказу МОЗ України від 22 липня 2005 р. № 373 "Про затвердження документів з питань стандартизації, реєстрації та проведення клінічних випробувань лікарських засобів" "Настанови з клінічних досліджень. Лікарські засоби. Належна клінічна практика. Настанова 42-7.0:2005", Наказу МОЗ України від 17.05.2007 р. № 245 "Про затвердження Порядку визначення спеціалізованих лікувально-профілактичних закладів, у яких можуть проводитися клінічні випробування лікарських засобів". Серед них були зауваження, які вказували на:

• невідповідність спеціальності відповідального дослідника профілю клінічного дослідження;
• відсутність необхідного устаткування закладу для проведення дослідження;
• відсутність постійно діючого блоку інтенсивної терапії або реанімаційного відділення та гарантування надання кваліфікованої невідкладної медичної допомоги пацієнтам або здоровим добровольцям у разі виникнення ускладнень під час проведення клінічного випробування при плануванні І фази дослідження;
• непрофільні відділення для проведення дослідження;
• відсутність можливості надання відповідної медичної допомоги пацієнтам у разі виникнення ускладнень при наявності у закладі лише амбулаторного прийому та денного стаціонару;
• стаж роботи відповідального дослідника менше 3 років;
• відповідальний дослідник у цьому лікувально-профілактичному закладі працює не за основним місцем роботи;
• відсутність проходження тренінгу з Належної клінічної практики;
• відсутність локальної етичної комісії при лікувально-профілактичному закладі, де проводиться дослідження.

Виявлені такі зауваження до укладання договорів страхування:

• відсутність страхування пацієнтів контрольної групи;
• відсутність страхування всіх пацієнтів, яких планується залучити в дослідження;
• наявність франшизи у договорі страхування;
• нестрахування ризиків, пов'язаних із застосуванням медичних процедур;
• відсутність страхування додаткової кількості пацієнтів, яких планується долучити до клінічного дослідження;
• відсутність інформації в страховому договорі відносно страхової суми та страхових випадків;
• необхідність корекції договору страхування при проведенні досліджень за участю недієздатних пацієнтів та пацієнтів у критичних та невідкладних станах;
• невідповідність строку дії страхового договору тривалості дослідження;
• страховий договір містить положення та страхові випадки, які не стосуються клінічних досліджень лікарських засобів.

Таким чином, застосування критеріїв проведення експертизи етичних та морально-правових аспектів матеріалів клінічних випробувань на сьогодні забезпечує всебічну оцінку запланованого дослідження і на етапі погодження вирішує важливе питання можливості початку проведення дослідження, яке не буде порушувати етичні принципи, а забезпечить захист та безпеку для всіх суб'єктів дослідження шляхом доведення доцільності та обґрунтованості протоколу дослідження, при повній інформованості суб'єкта про всі аспекти дослідження, за умов його страхування і переконання, що дослідження буде проводитися висококваліфікованими спеціалістами на оснащеній клінічній базі.

З набуттям досвіду при виконанні клінічних досліджень не уникнути розширення цих критеріїв, тому з часом вони повинні вдосконалюватися, а окремі їх складові – розширюватися та доповнюватися.

Література

1.Гармонизированное трехстороннее руководство ICH. Руководство по надлежащей клинической практике. Международная конференция по гармонизации технических требований к регистрации лекарственных препаратов для человека (ІСН) // Укр. мед. часопис. – 2002. – № 1 (27), І/ІІ. – С. 65-96.

2.Етичні комітети. Становлення, структура, функції / Під ред. В.Л. Кулініченка, С.В. Вєковшиніної. – К.: Видавець Карпенко В.М., 2002. – 160 с.

3.Корнацький В.М., Талаєва Т.В., Прокопишин О.І. та ін. Основи діяльності етичних комісій: посібник для організації роботи етичних комісій медичних закладів. – К.: ПП "Лино", 2007. – 92 с.

4.Лопахин В.К., Фисенко В.П., Чельцов В.В., Астахова А.В. Международные стандарты при клинических испытаниях // Рос. мед. журн. – 1998. – № 6. – С. 7-13.

5.Методология проведения клинических исследований // Укр. мед. часопис. – 2001. – № 5(25), ІХ/Х. – С. 49-65.

6.Наказ МОЗ України від 13.02.2006 р. № 66 "Про затвердження порядку проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи матеріалів клінічних випробувань та Типове положення про комісію з питань етики" // Укр. мед. часопис. – 2006. – № 2. – С. 95-126.

7.Руководство по клиническим испытаниям лекарственных средств / Под ред. А.В. Стефанова, В.И. Мальцева, Т.К. Ефимцевой. – К.: Издательский дом "Авиценна", 2001. – 425 с.

8.Сілантьєва О.В. Етична експертиза проведення клінічних досліджень лікарських засобів // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. – К., 2007. – Вип. 16, книга 2. – С. 871-877.

9.Стандартные операционные процедуры деятельности комитетов по этике / Под ред. О.И. Кубарь, А.Г. Асатрян, Н.А. Чащина. – СПб, 2004. – 100 с.

10. Этические принципы проведения клинических исследований // Укр. мед. часопис. – 2001. – № 5 (25), ІХ/Х. – С. 66-80.

11. Directive 2001/20/EC of the European Parliament and of the Council of 4 April 2001 http://www.wctn.org.uk/downloads/ EU_Directive/Directive.pdf.

12. WORLD MEDICAL ASSOCIATION DECLARATION OF HELSINKI. Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. (Adopted by the 18th WMA General Assembly, Helsinki, Finland, June 1964, and amended by the: 29th WMA General Assembly, Tokyo, Japan, October 1975, 35th WMA General Assembly, Venice, Italy, October 1983, 41st WMA General Assembly, Hong Kong, September 1989, 48th WMA General Assembly, Somerset West, Republic of South Africa, October 1996, 52nd WMA General Assembly, Edinburgh, Scotland, October 2000, 53th WMA General Assembly, Washington 2002 (Note of Clarification on paragraph 29 added), 55th WMA General Assembly, Tokyo 2004 (Note of Clarification on Paragraph 30 added), 59th WMA General Assembly, Seoul, October 2008/ published online http://www.wma.net/e/policy/ b3.htm.

О.В. Сілантьєва.

Центральна комісія з питань етики МОЗ України.

Украинский кардиологический журнал