Гіпертрофія міокарда лівого шлуночка у хворих з артеріальною гіпертензією на тлі метаболічного синдрому, зв’язок з факторами серцево-судинного ризику.

Пріоритетним напрямком сучасної медицини є профілактика розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ) та їх ускладнень, яка, за приблизними оцінками, може запобігти виникненню 80 % фатальних подій. У 2007 р. видані рекомендації ЕSC щодо профілактики серцево-судинної захворюваності з метою поліпшення оцінки та зниження кардіоваскулярного ризику, що базуються на даних доказової медицини, за допомогою яких можна знизити частоту розвитку основних ССЗ. У цих рекомендаціях поряд із необхідністю медикаментозного лікування артеріальної гіпертензії (АГ), дисліпідемій, контролю глікемії, важливе місце посідають немедикаментозні заходи, а саме: дотримання здорового харчування, відмова від паління, підвищення фізичної активності та зниження маси тіла [17]. У 2010 р. опубліковані результати дослідження більше ніж 18 тис. пацієнтів, висновком якого є той факт, що дотримання здорового способу життя також знижує ризик повторних подій при вторинній профілактиці (повторного інфаркту міокарда, інсульту та смерті внаслідок серцево-судинних подій) [10].

Відомо, що фактори ризику ССЗ, як правило, присутні у поєднанні, і, навіть при незначних своїх проявах, у комбінації вони збільшують ймовірність розвитку та прогресування серцево-судинних ускладнень. При дослідженні пограничної гіпертензії було виявлено, що надмірна маса тіла виявляється у більшості хворих. Неодноразово підтверджено, що пацієнти із АГ мають підвищений рівень інсуліну, дисліпідемію, абдомінальне ожиріння. Для ідентифікації такого стану взаємозалежної та взаємопосилюючої сукупності факторів серцево-судинного ризику була запропонована концепція метаболічного синдрому (МС) [1].

Гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ) може виникати як наслідок подальшого прогресування компенсаторних механізмів, виявляючись вже на доклінічній стадії, та є незалежним фактором ризику виникнення серцевої недостатності (СН), ішемічної хвороби серця (ІХС), аритмії, раптової смерті, інсульту [6].

Доведено, що не тільки підвищення рівнів артеріального тиску (АТ), а й інші фактори, такі як збільшення маси тіла, вік, чоловіча стать, раса, нейрогуморальні та ростові фактори сприяють виникненню та прогресуванню ГЛШ. Одним із провідних чинників ризику розвитку ГЛШ є наявність коморбідних захворювань: ожиріння, при якому зростає післянавантаження, та цукровий діабет 2-го типу (ЦД). Зниження рівнів АТ, маси тіла приводить до зменшення маси міокарда, а при відсутності ГЛШ – запобігає її виникненню [15].

Ожиріння як фактор ремоделювання серця у поєднанні із серцево-судинною патологією є предметом активного дослідження. Механізми виникнення ГЛШ при наявності ожиріння детально описані R. Vasan, серед них: наявність факторів ризику, порушення ендокринного гомеостазу та гемоднамічні порушення, що виникають як наслідок зростання перед- та післянавантаження [11].

У більшості епідеміологічних досліджень вивчення зв’язку між ожирінням і серцево-судинним ризиком обмежувалося такими параметрами, як маса тіла чи індекс маси тіла (ІМТ). Але ступінь ризику більшою мірою залежить від розподілу жиру в організмі і є набагато вищим при центральному типі ожиріння. У дослідженні, що провели шведські вчені, виявилося, що розподіл жирової тканини тісніше корелював з ризиком інсульту, ІХС, загальної смертності, ніж ІМТ чи товщина шкірної складки [9].

L. Morricone та співавторами доведено наявність зв’язку ехокардіографічних характеристик лівого шлуночка (ЛШ) із об’ємом вісцерального жиру в нормотензивних пацієнтів із ожирінням. У хворих навіть за наявності ЦД виявилися достовірні зв’язки між розміром ЛШ, товщиною його стінок, масою міокарда ЛШ та кількістю внутрішньоабдомінального жиру, що вимірювався за допомогою комп’ютерної томографії [7].

Наявність ожиріння незалежно підвищує ризик виникнення ССЗ у хворих з пошкодженнями органів-мішеней при АГ. Так, у дослідженні LIFE виявлена активація локальної (РААС) ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та порушення системи ендотеліну при ожирінні, а також вплив ожиріння на прогноз у пацієнтів із встановленою ГЛШ при АГ [3].

Жирова тканина не є простим накопиченням жирової маси, а є складним ендокринним органом, що може продукувати білкові та небілкові молекули, впливаючи на серцево-судинний гомеостаз. До агентів, що продукуються жировою тканиною, особливо вісцеральною, відносять фактор некрозу пухлини a, інтерлейкін-6, інгібітор активатора плазміногену-1, резистин, ліпопротеїнліпазу, естрогени, лептин, ангіотензиноген, адипонектин, інсуліноподібний фактор росту-1 (ІПФР-1), протеїн, що зв’язує інсулін, та інші. Відомий зв’язок індексу маси міокарда (ІММ) ЛШ з рівнями циркулюючих інгібітора активатора плазміногену-1, ангіотензину ІІ, С-реактивного протеїну, фібриногену, фактора некрозу пухлини a [14].

При ожирінні пошкоджується енергетичний метаболізм у серцевому м’язі, що виявляється збільшеним використанням жирних кислот, а також зменшенням регулюючої ролі адипокінів: лептину та адипонектину. Дослідження, проведені на тваринних моделях та пацієнтах із ожирінням, показали, що підвищений рівень процесу окиснення жирних кислот у м’язових клітинах призводить до зменшення окиснення глюкози, тобто, інсулінорезистентності та виникнення ЦД. Маса вісцерального жиру також прямо корелює із індексом атерогенності, вмістом глюкози натще і постпрандіальної глікемії, рівнями глікозильованого гемоглобіну, загального холестерину та холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) і обернено – із рівнем холестерину високої щільності (ХС ЛПВЩ) [4]. Відомо, що жирова тканина має потужну капілярну сітку, в той час як адипоцити розташовані безпосередньо біля капілярів, в яких низький гідростатичний тиск, а тому – найсприятливіші умови для швидкого транспорту речовин. Крім того, близько 10 % жирової тканини становить інтерстиціальна рідина. Таким чином, зростання метаболічних потреб організму призводить до збільшення об’єму циркулюючої крові та серцевого викиду [5].

У подальшому збільшенні ударний об’єм та серцевий викид викликають дилатацію порожнини ЛШ через компенсаторне зменшення скорочення міокардіальних волокон в умовах гіпоксії та міокардіального стресу. Згідно із законом Франка – Старлінга при збільшенні тиску та об’єму з часом виникає розширення камери ЛШ, що своєю чергою збільшує міокардіальний стрес і призводить до компенсаторного потовщення стінок [2]. У результаті виникає ГЛШ, яка зростає у міру прогресування ожиріння, а також викликана наявністю супутньої АГ. У результаті обстеження більше як 5 тис. пацієнтів у дослідженні Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) виявлено тісний зв’язок ожиріння із наявністю концентричного ремоделювання ЛШ, яке, як правило, передує виникненню концентричної ГЛШ [10]. В доповнення до більшого переднавантаження, післянавантаження ЛШ теж збільшене у осіб з ожирінням через більший периферичний опір та жорсткість артерій. F. Saссo та автори висловили думку, що при ожирінні підвищується периферійний судинний опір як результат ендотеліальної дисфункції та зменшення синтезу NО, що призводить до вазоконстрикції, збільшення судинного опору, АГ і виникнення ГЛШ [8]. Як результат – порушення релаксації міокарда у хворих із МС та ГЛШ, особливо концентричною, також виявляються ознаки діастолічної дисфункції, навіть при відсутності цукрового діабету [12]. У дослідженні, проведеному в Греції у 2010 р., встановлено зв’язок наявності МС із доклінічними проявами серцевої недостатності та, як висновок, рекомендовано шлях уникнення її розвитку: профілактика патологій, що об’єднуються поняттям МС [13].

Нами було проведено дослідження зв’язку ГЛШ із факторами серцево-судинного ризику в пацієнтів із АГ на тлі МС. Метою нашого дослідження був аналіз впливу вищевказаних факторів при врахуванні статі, віку, тривалості захворювання на АГ та наявності ЦД на величину маси міокарда лівого шлуночка (ММЛШ). З метою визначення незалежних факторів кореляції проводили мультиваріантний регресійний аналіз впливу різноманітних чинників на ММЛШ з визначенням стандартизованого коефіцієнта кореляції b. Кореляцію вважали достовірною при P<0,05.

Матеріал і методи

Дослідження проведено за участі 190 хворих віком від 30 до 68 років (середній вік – (54,0±0,7) року) із гіпертонічною хворобою (ГХ) II стадії, 1-го та 2-го ступеня (м’яка та помірна АГ), помірного та високого ризику, що перебували на лікуванні у відділенні дисліпідемій Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМН України. Із них 114 жінок віком у середньому (55,1±0,9) року та 76 чоловіків віком у середньому (52,5±1,3) року. У 135 (70 %) пацієнтів було діагностовано ожиріння та у 27 (14 %) пацієнтів – цукровий діабет (ЦД) 2-го типу в стадії компенсації. Аналіз даних проводили з урахуванням нормативних величин окружності талії (ОТ), рівня глюкози натще, рівня тригліцеридів (ТГ) та ХС ЛПВЩ за рекомендаціями IDF 2005 р.

Результати та їх обговорення

Усі пацієнти були розділені на групи залежно від ІМТ: у 1-шу групу увійшли хворі з нормальною масою тіла (ІМТ < 25 кг/м2), у 2-гу – з надмірною масою тіла (НМТ) (ІМТ 25–29,9 кг/м2), у 3-тю – з ожирінням І ступеня (ІМТ 30–34,9 кг/м2), у 4-ту – з ожирінням ІІ ступеня (ІМТ 35–39,9 кг/м2), у 5-ту – з ожирінням ІІІ ступеня (ІМТ 40 кг/м2). У групах пацієнтів рівні САТ та ДАТ та тривалість захворювання (ТЗ) на АГ достовірно не відрізнялися, окрім хворих 5-ї групи з морбідним ожирінням, показники САТ та ДАТ у яких були достовірно більшими, ніж у пацієнтів 1-ї групи.

При проведенні кореляційного аналізу за Спірменом виявлено достовірну кореляцію ММЛШ із ІМТ, чоловічою статтю, середньодобовими рівнями САТ, ДАТ, концентраціями глюкози натще, ХС ЛПВЩ, наявністю ЦД, тривалістю захворювання на АГ (усі Р<0,001) та віком пацієнтів (Р=0,034).

Показники, з якими при моноваріантному аналізі виявлено достовірну кореляцію, були відібрані для проведення множинного регресійного аналізу з покроковим включенням змінних, щоб встановити, які саме з вищевказаних чинників можуть незалежно впливати на збільшення ММЛШ у обстежених пацієнтів. При проведенні множинного регресійного аналізу з покроковим включенням вищевказаних компонентів отримані результати, які свідчать, що при врахуванні статі, віку, тривалості захворювання на АГ та наявності ЦД із ММЛШ найбільш достовірний незалежний зв’язок має ІМТ (b=0,32). Для інших факторів серцево-судинного ризику (САТ, рівні глюкози та ХС ЛПВЩ) також продемонстровано незалежний зв’язок із ММЛШ.

Отже, дані, отримані при проведенні мультифакторного регресійного аналізу, підтвердили наявність залежності ММЛШ від гемодинамічних і негемодинамічних факторів, які є факторами серцево-судинного ризику. Найбільш високу достовірність незалежного зв’язку демонструє ІМТ (b=0,32; Р<0,001). Незалежними факторами, що корелювали із ММЛШ, були також чоловіча стать (b=0,22; Р=0,007), рівні САТ (b=0,19; Р=0,004), глюкози натще (b=0,14; Р=0,026) та ЛПВЩ (b=-0,13; Р=0,029).

Отже, у пацієнтів з АГ переважно 1-го (25 %) та 2-го (75 %) ступеня із зіставними рівнями АТ та тривалістю захворювання на АГ величина ММЛШ, у першу чергу, залежала від ІМТ, збільшення якого призводить до зростання перед- та післянавантаження ЛШ.

Таким чином, у результаті проведеного множинного регресійного аналізу із покроковим включенням компонентів при врахуванні статі, віку та наявності ЦД у пацієнтів із ГХ на тлі МС встановлено найбільш сильний зв’язок та найвищу достовірність кореляції між масою лівого шлуночка та ІМТ (b=0,32; Р<0,001), що обумовлено сумарним патологічним впливом гемодинамічних та негемодинамічних факторів у пацієнтів з надлишковою масою тіла, які призводять до підвищення перед- та післянавантаження лівого шлуночка, а також можливим трофічним впливом гуморальних факторів.

Поряд із провокуючим патологічним впливом збільшеної маси тіла виявлено незалежний достовірний зв’язок величини ММЛШ із факторами серцево-судинного ризику, такими як чоловіча стать, рівень систолічного АТ та компонентами метаболічного синдрому: рівнями глюкози натще та холестерину ЛПВЩ.

Отже, надійним методом профілактики формування ГЛШ, окрім контролю рівнів АТ за допомогою медикаментозних впливів, безперечно, повинні бути модифікація способу життя, направлена на нормалізацію маси тіла. Регрес ГЛШ зумовлює зменшення серцево-судинного ризику і є сприятливим прогностичним фактором, що було підтверджено у метааналізax рандомізованих контрольованих досліджень. У хворих з АГ на тлі МС у випадках регресу ГЛШ на фоні лікування до нормальних значень індексів ММЛШ, ризик серцево-судинних ускладнень знижується до величин, які характерні для хворих АГ без ГЛШ.

Література

1.Мітченко О.І. Метаболічний синдром, стан проблеми та лікувальні підходи // Практична ангіологія. – 2005. – № 1. – C. 14-18.

2.Collis T., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Relations of stroke volume and cardiac output to body composition: the strong heart study // Circulation. – 2001. – Vol. 103. – P. 820–825.

3.De Simone G., Wachtell K., Palmieri V. Body build and risk of cardiovascular events in hypertension and left ventricular hypertrophy. The LIFE Study // Circulation. – 2005. – Vol. 111. – P. 1924-1931.

4.Hayashi T., Boyko E.J., Leonetti D.L. Visceral adiposity is an independent predictor of incident hypertension in Japanese Americans // Ann. Intern. Med. – 2004. – Vol. 140. – P. 992–1000.

5.Karpe F., Fielding B.A., Ilic V. Monitoring adipose tissue blood flow in man: a comparison between the (133) xenon washout method and microdialysis // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. – 2002. – Vol. 26. – P. 1–5.

6.Levy D., Garrison R.J., Savage D.D. et al. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study // N. Engl. J. Med. – 1990. – Vol. 322. – P. 1561-1566.

7.Morricone L., Malavazos A.E., Coman C. et al. Echo-cardiographic abnormalities in normotensive obese patients: relationship with visceral fat // Obesity Reseach. – 2002. – Vol. 10. – P. 489-498.

8.Sasso F.C., Carbonara O., Nasti R. et al. Effects of insulin on left ventricular function during dynamic exercise in overweight and obese subjects // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26. – P. 1205–1212.

9.Sjostrom C.D., Lissner L., Sjostrom L. Relationships between changes in body composite on and changes in cardiovascular risk factors: the SOS Intervention Study. Swedish Obese Subjects // Obes. Res. – 1997. – Vol. 5. – P. 519–530.

10.Turkbey E.B., McClelland R.L., Kronmal R.A. et al. The impact of obesity on the left ventricle. Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) // J. Am. Coll. Cardiol. Img. – 2010. – Vol. 3. – P. 266-274.

11.Vasan R. S. Cardiac function and obesity // Heart. – 2003. – Vol. 89. – P. 1127–1129.

12.Von Bibra H. et al. Diastolic dysfunction in diabetes and the metabolic syndrome: promising potential for diagnosis and prognosis // Diabetologia. – 2010. – aop: 10.1007/ s 00125-010-1682-3.

13.Voulgari C. et al. The impact of metabolic syndrome on left ventricular myocardial performance // Diabetes / Metabolism Research and Reviews. – 2010. – Vol. 26 (2). – P. 121–127.

14.Wong C. Y., O’Moore-Sullivan T., Leano R. et al. H. Alterations of left ventricular myocardial characteristics associated with obesity // Circulation. – 2004. – Vol. 110. – P. 3081–3087.

15.Wong C., O’Moore-Sullivan T., Byrne N. et al. Weight reduction improves subclinical myocardial and vascular dysfunction in obese subjects // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26. – P. 340.

16.2007 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2007. – Vol. 25.

О.І. Мітченко, Г.Б. Каспрук, В.Ю. Романов.

Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ.

Украинский кардиологический журнал