Прогностична значущість суми балів за показником "фізичний компонент здоров’я" анкети якості життя SF-36 у хворих із хронічною серцевою недостатністю ІІІ функціонального класу за NYHA.

Оцінка якості життя (ЯЖ) хворих із серцево-судинними захворюваннями набуває дедалі ширшого застосування у країнах з добре розвиненою медициною з метою оцінки ефективності лікувально-реабілітаційних заходів [9, 18]. З огляду на незадовільний, у цілому, прогноз довготермінового виживання пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю (ХСН), підтримання на прийнятному рівні їх ЯЖ є важливим клінічним завданням [8]. З іншого боку, стратифікація клінічного ризику цієї категорії пацієнтів є актуальною у зв’язку з необхідністю визначення стратегії та лікувальних заходів при їх диспансеризації [1, 5]. Останніми роками з’явилися перші спроби використання результатів оцінки ЯЖ пацієнтів із ХСН шляхом анкетування задля прогнозування подальшого клінічного перебігу цього синдрому [13, 15, 17].

Мета дослідження - визначити прогностичну здатність показника "фізичний компонент здоров’я" анкети Medical Qutcomes Study 36 - Item Short Form heart survey (SF-36) щодо прогнозу виживання пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю упродовж різних термінів спостереження (1, 2, 3, 5 років).

Зазначений опитувальник встиг набути у країнах Західної Європи достатнього поширення при оцінці ЯЖ у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями [2, 10]. Для нівелювання впливу класу за NYHA, як домінуючого чинника і виживаності, і ЯЖ у пацієнтів із симптомною ХСН [1, 11] обстежено функціонально однорідну когорту хворих, що належали до ІІІ функціонального класу (ФК) за NYHA.

Матеріал і методи

У дослідження включено 554 пацієнтів з ХСН ІІІ ФК за NYHA, верифікованого тестом з 6-хвилинною ходьбою [4], віком від 18 до 75 (медіана - 62 (53-67) років). Серед досліджених переважали чоловіки (395, або 71,3 %); хворих з ішемічною хворобою серця було 467 (84,5 %), з дилатаційною кардіоміопатією - 87 (15,5 %). Медіанне значення фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) у обстежених пацієнтів становило 35 % (28-43 %).

У дослідження не включали пацієнтів з гострими формами ішемічної хвороби серця віком понад 75 років, клапанними та запальними ураженнями серця, гіпертрофічною кардіоміопатією, рестриктивними захворюваннями міокарда, хронічною хворобою нирок, онкологічними, гематологічними та інфекційними захворюваннями, дисфункцією щитоподібної залози, інсулінозалежним цукровим діабетом.

Суму балів за показником "фізичний компонент здоров’я" (ФКЗ) обчислювали на підставі заповнюваної пацієнтом загальної стандартизованої анкети SF-36 за стандартною методикою [19, 20]. Адаптацію SF-36 українською мовою за процедурою міжнародного центру з вивчення ЯЖ IQOLA (The International Quality of life Assessment, Бостон, США) було здійснено в 1998-2001 рр. [6]. Статистичну обробку даних опитувальника SF-36 здійснено відповідно до інструкцій компанії Евіденс - Клініко-фармакологічні дослідження (м. Санкт-Петербург).

Інформацію про подальшу долю кожного пацієнта впродовж наступних 1-5 років після заповнення опитувальника SF-36 отримували за допомогою листування і в телефонному режимі. Кумулятивне виживання пацієнтів оцінювали за допомогою побудови кривих Каплана - Мейєра [12].

Методика дослідження передбачала два етапи. На першому з них за допомогою кластерного аналізу (метод k-середніх) здійснювали пошук підгруп (кластерів) пацієнтів, які б не перетиналися за значеннями показника ФКЗ і водночас вірогідно відрізнялися б за показниками кумулятивного виживання. Істотність відмінностей виживання упродовж 1, 2, 3 та 5 років між пацієнтами зазначених кластерів оцінювали за трьома критеріями - логранговим, Бреслоу (узагальненого Уїлкоксона) та Тарона - Варе [3, 7]. На другому етапі за допомогою регресії Кокса обчислювали відносний ризик летального кінця для кластера пацієнтів із значеннями суми балів за показником ФКЗ, асоційованими з гіршим виживанням протягом кожного із зазначених термінів спостереження. Для здійснення описаного вище статистичного аналізу застосовували пакет статистичних програм SPSS 13.0.

Результати та їх обговорення

За даними кластерного аналізу було сформовано два кластери, або підгрупи пацієнтів, що характеризувалися такими діапазонами чисельних значень суми балів за показником ФКЗ, які не перетиналися між собою і були водночас достовірно відмінними одна від одної за показниками кумулятивного виживання упродовж 1, 2, 3 та 5 років

Згідно з критерієм Манна - Уїтні, підгрупи були однорідними за такими ключовими потенційними чинниками впливу на виживання, як ФВ ЛШ, відсоток пацієнтів, що приймали інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) та b-адреноблокатори.

При оцінці відносного ризику невиживання обстежених упродовж різних термінів спостереження хворих за допомогою моделі пропорційних ризиків Кокса як предиктор (коваріата) була використана змінна підгрупи за сумою балів показника ФКЗ.

Виживаність упродовж 1, 2, 3 та 5 років є статистично істотно вищою у підгрупі пацієнтів із значеннями суми балів за показником ФКЗ 37,5 бала. При цьому інформативність критерію суми балів за показником ФКЗ < 37,5 бала "як предиктора невиживання" виявилася найвищою щодо терміну спостереження 1 рік, дещо нижчою - щодо терміну 2 років і найнижчою - для термінів 3 і 5 років.

До певного часу для оцінки ЯЖ у хворих із ХСН застосовували спеціально складені для цього клінічного контингенту так звані синдром-специфічні анкети - Міннесотська (МНFLQ), Канзаська (КССQ), анкета ЯЖ хворих при тяжкій серцевій недостатності тощо. У подальшому було продемонстровано достатньо високий ступінь збігу результатів оцінки ЯЖ хворих із ХСН за допомогою анкет МНFLQ та SF-36 [16].

Спроби деяких дослідників прогнозувати за результатами заповнення анкет ЯЖ вірогідність виникнення клінічних подій (смерть, госпіталізації із серцево-судинних причин або з приводу декомпенсації кровообігу) продемонстрували обнадійливі результати [13, 15, 17]. Нещодавно були отримані дані щодо стратифікації ризику летального кінця у пацієнтів із ХСН на підставі результатів заповнення анкети KCCQ, які також корелювали (особливо її функціонального - KCCQf - компонента) із рівнями циркулюючих натрійуретичного пептиду та маркерів системної імунозапальної активації [14].

Отримані нами дані свідчать, що суб’єктивна оцінка пацієнтом стану свого фізичного здоров’я за стандартизованою методикою може надавати цінну прогностичну інформацію щодо вірогідності їх довготермінового виживання, особливо впродовж наступних 1-2 років. На практиці це може виявитися корисним, насамперед, з позиції стратифікації ризику пацієнтів, близьких за своїми функціональними можливостями (приналежність до одного і того ж клінічно визначеного класу за NYHA).

Висновки

Довготермінове виживання функціонально однорідної (ІІІ функціональний клас за NYHA) когорти пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю залежить від суми балів за показником "фізичний компонент здоров’я" анкети SF-36.

Значущим предиктором виживання пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю ІІІ функціонального класу за NYHA протягом 1-5 років, який не залежить від величини фракції викиду лівого шлуночка, а також прийому інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту, b-адреноблокатора, є сума балів 37,5 за показником "фізичний компонент здоров’я" анкети SF-36.

Найвищу інформативність щодо ризику летального кінця (відносний ризик - відповідно 1,78 та 1,97) сума балів < 37,5 за показником "фізичний компонент здоров’я" анкети SF-36 має щодо перших двох років спостереження.

Література

1.Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 432 с.

2.Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Бенделиани Н.Г. и др. Изучение качества жизни больных с сердечной недостаточностью: современное состояние проблемы // Рос. кардиол. журн. - 2001. - № 3. - C. 58-71.

3.Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистика в науке и бизнесе. - К.: Морион, 2002. - 640 с.

4.Перепеч Н.Б., Кутузова А.Э., Недошивин А.О. Применение пробы с 6-минутной ходьбой для оценки состояния больных с хронической сердечной недостаточностью // Клин. медицина. - 2000. - № 12. - С. 31-33.

5.Ткач Н.А. Предиктори та стратифікація вірогідності виживання хворих з хронічною серцевою недостатністю та систолічною дисфункцією лівого шлуночка (за даними трирічного проспективного спостереження): Автореф. дис. … канд. мед. наук. - К., 2009. - 23 с.

6.Фещенко Ю.І., Мостовой Ю.М., Бабійчук Ю.В. Процедура адаптації міжнародного опитувальника якості життя в Україні. Досвід застосування у хворих на бронхіальну астму // Укр. кардіол. журн. - 2002. - № 3. - C. 9-11.

7.Hosmer D.W., Lemeshow S. Applied survival analysis: regression modeling of time to event data. - N.Y.: JOHN WILEY & SONS, INC., 1999. - 408 p.

8.Dunderdale K., Thompson D.R., Miles J. et al. Quality-of-life measurement in chronic heart failure: do we take account of the patient perspective? // Eur. J. Heart Failure. - 2005. - Vol. 7. - P. 572-582.

9.Dunlay S.M., Gheorghiade M., Reid K.J. et al. Critical elements of clinical follow-up after hospital discharge for heart failure: insights from the EVEREST trial // Eur. J. Heart Failure. - 2010. - Vol. 12. - P. 367-374.

10.Ekman I., Fagerberg B., Lundman B. et al. Health-related quality of life and sense of coherence among elderly patients with severe chronic heart failure in comparison with healthy controls // Heart Lung. - 2002. - Vol. 31. - P. 94-101.

11.Hobbs F.D.R., Kenkre J.E., Roalfe A.K. et al. Impact of heart failure and left ventricular systolic dysfunction on quality of life. A cross-sectional study comparing common chronic cardiac and medical disorders and a representative adult population // Eur. Heart J. - 2002. - Vol. 23. - P. 1867-1876.

12.Kleinbaum D.G. Survival Analysis: a self-lerning text. - N.Y.: Springer, 1996. - 336 p.

13.Kosiborod M., Soto G., Jones P. et al. Indentifying heart failure patients at high risk for near-term cardiovascular events with serial health status assessments // Circulation. - 2007. - Vol. 115. - P. 1975-1981.

14.Parissis J., Nikolaou M., Farmakis D. et al. Self-assessment of health status is associated with inflammatory activation and predicts long-term outcomes in chronic heart failure // Eur. J. Heart Failure. - 2009. - Vol. 11. - P. 163-169.

15.Rodriguez-Artalejo F., Guallar-Castilon P., Pascual C. et al. Health-related quality of life as a predictor of hospital readmission and death among patients with heart failure // Arch. Intern. Med. - 2005. - Vol. 165. - P. 1274-1279.

16.Sneed N., Paul S., Michel Y. et al. Evaluation of 3 quality of life measurement tools in patients with chronic heart failure // Heart Lung. - 2002. - Vol. 30. - P. 332-340.

17.Sullivan M.D., Levy W.C., Russo J.E. et al. Summary health status measures in advanced heart vailure: relationship to clinical variables and outcome // J. Card. Fail. - 2007. - Vol. 13. - Р. 560-568.

18.Tate C.W., Robertson A.D., Zolty R. et al. Quality of life and prognosis in heart failure: results of the beta-blocker evaluation of survival trial (BEST) // J. Card. Failure. - 2007. - Vol. 13(9). - P. 732-737.

19.Ware J.E., Kosinsky M., Кeller S.D. SF-36 Physical and Mental Health summary scales. Users Manual // The Health Institute, New England Med. Center. - Boston, Mass. - 1994.

20.Ware J.E., Sherbourne G.D. The MOS 36-item short form health survey (SF-36) // Medical Care. - 1992. - Vol. 30. - P. 473-483.

Л.Г. Воронков, Л.П. Паращенюк, П.М. Бабич.

Національний науковий центр "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України, м. Київ.

Украинский кардиологический журнал