Трансплантація серця як метод лікування термінальної стадії хронічної серцевої недостатності.

Серцева недостатність (СН) – це складний клінічний синдром, який виникає внаслідок будь-якої серцевої патології, яка погіршує скоротливу здатність шлуночків, що призводить до порушення адекватного кровопостачання органів і тканин (Робоча група з серцевої недостатності Українського наукового товариства кардіологів, 2001 р., із доповненнями). За даними багатьох авторів, прогноз при тяжких стадіях СН часто гірший, ніж при онкологічних захворюваннях. До 70 % чоловіків та 63 % жінок помирають протягом 6 років після виявлення перших ознак СН, при тяжкій СН виживаність протягом трьох років не перевищує 30 %. Смертність протягом року при помірній та середній тяжкості СН становить 20 % [6]; при тяжкій СН – 50 % [16], а в термінальній стадії СН – 100 % [16]. Основними причинами, що призводять до розвитку синдрому хронічної серцевої недостатності, є: ішемічна хвороба серця і артеріальна гіпертензія, а також ідіопатична дилатаційна та гіпертрофічна кардіоміопатії [3]. СН є також однією з головних причин смерті в розвинених країнах. Незважаючи на значний прогрес у медикаментозному і хірургічному лікуванні, прогноз у пацієнтів з термальною стадією СН залишається несприятливим [1].

Ортотопічна трансплантація серця є золотим стандартом хірургічного лікування термінальної стадії СН із виживаністю протягом одного року близько 80 %, а протягом 10 років – близько 50 % [17]. Попри пожиттєвий прийом імуносупресорів – препаратів для лікування реакції відторгнення та їх побічних ефектів, суб’єктивна оцінка фізичної працездатності хворих після проведення трансплантації серця перевищує всі інші методи лікування. Причиною цього є те, що завдяки цьому методу досягається лікувальний ефект шляхом імплантації здорового донорського органа.

На теперішній час у світі щороку виконують 2,7–4,5 тис. трансплантацій серця та комплексу "серце–легені" [17]. Довготривала виживаність пацієнтів (10 років) з доброю якістю життя становить близько 50 % [10]. За даними реєстру Міжнародного товариства трансплантації серця та легенів, виживаність протягом року після трансплантації становить 85 %, тоді як у 1980–1986 рр. вона становила 74 % [8]. Крім того, у 22 % пацієнтів після трансплантації серця виживаність становить 17 років [2].

Трансплантація серця показана в термінальній стадії СН (III–IV функціональний клас (ФК) за NYHA) за умови, що будь-які інші методи медикаментозного або хірургічного лікування не ефективні та не перспективні.

Ідеальним для трансплантації серця є донор, молодший 40 років, що не мав захворювань серця в минулому та не перебував під впливом факторів ризику, з центральним венозним тиском < 12 мм рт. ст., серцевим індексом > 2,5 л/(хв·м2), тиском у легеневій артерії – 25–30/10–15 мм рт. ст., без патології клапанів та стінок серця, а також треба виключити наявність пристінкових тромбів (за даними ехокардіографії). Остаточне рішення про видалення серця приймається після стернотомії та розкриття перикарда – серце повинно симетрично скорочуватися та не мати ознак травми або захворювання вінцевих артерій.

Найбільш частими післяопераційними ускладненнями є відторгнення, порушення ритму та провідності, інфекції, побічні ефекти імуносупресії.

Клінічно в ранні строки після операції відторгнення супроводжується брадикардією, аритміями. Можлива серцева декомпенсація. Електро- та ехокардіографію, а також імунологічні дослідження використовують як допоміжні методи.

Серед порушень ритму та провідності після трансплантації найбільше значення мають брадіаритмії. В основі порушення ритму лежить дисфункція синусового вузла та порушення провідності. Така дисфункція зумовлена травмою синоатріальної зони при обробці донорського серця, ішемією, відторгненням. У 7–15 % випадків вказані порушення вимагають імплантації електрокардіостимуляторів.

У цей час також не припинялися пошуки досконаліших та ефективніших імуносупресорів. З’явилися препарати такролімус, муромонаб СD3 (блокатор антигенрозпізнаючих рецепторів Т-лімфоцитів), поліклональні антитіла до лімфоцитів (антилімфоцитарний імуноглобулін і антитимоцитарний глобулін).

Матеріал і методи

У період з 2000 до 2005 р. виконано 4 трансплантації серця. При визначенні показань до такої операції до уваги бралися ефективність медикаментозного лікування, прогноз щодо життя пацієнтів та ризик розвитку раптової смерті.

Усі четверо пацієнтів – чоловіки віком 18–42 роки (в середньому 32,7 року). У трьох з них причиною СН була ідіопатична дилатаційна кардіоміопатія, у одного – ішемічна кардіоміопатія. Тривалість захворювання становила 16–24 міс (в середньому 17,2 міс), ФК за NYHA – III. Консервативна терапія була неефективною, і у міру прогресування захворювання пацієнти переходили в IV ФК. Всім пацієнтам була виконана ортотопічна трансплантація серця. У післяопераційний період пацієнти отримували трьохкомпонентну імуносупресію. З метою контролю стану пацієнтів проводили електрокардіографічне та ехокардіографічне дослідження, вираховували серцевий індекс, проводили коронаровентрикулографію, біопсію міокарда, рентгенологічне дослідження легень, контролювали біохімічні показники, бактеріальні посіви зі слизових, показники периферичної крові, рівень циклоспорину в сироватці крові. За необхідності застосовували додаткові методи обстеження.

Результати та їх обговорення

Показаннями для постановки на лист очікування трансплантації серця були і залишаються виражена СН (III–IV ФК за NYHA), резистентна до медикаментозної терапії; фракція викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) < 25 %; кінцеводіастолічний тиск у ЛШ > 20 мм рт. ст., серцевий індекс < 2,5 л/(хв·м2).

Чотирьом пацієнтам виконано ортотопічну трансплантацію серця.

Пацієнт І., 33 роки. Причина постановки на лист очікування – дилатаційна кардіоміопатія. Тривалість захворювання – 2 роки від моменту появи клінічних симптомів. Тривалість перебування на листку очікування – 6,5 міс. Дані ехокардіографії: зворотний потік на тристулковому клапані (++), на мітральному клапані (++). Гіпертензія в системі легеневої артерії. Кінцеводіастолічний об’єм (КДО) – 234 мл, ФВ ЛШ – 22 %. Ортотопічну трансплантацію серця виконано 02.03.2001 р. Час ішемії серця – 3 год 10 хв. Перші дві доби після операції проходили без особливостей, на 3-тю добу на тлі прийому циклоспорину, за умови скомпрометованих нирок та печінки в анамнезі, виникла гостра печінково-ниркова недостатність, що призвела до мозкової коми. Пацієнт помер на 11-ту добу.

Пацієнт С., 38 років. Причина постановки на лист очікування – ішемічна кардіоміопатія. Тривалість захворювання – більше року. В анамнезі помірна артеріальна гіпертензія, інфаркт міокарда в 2000 р., цього ж року – стентування вінцевої артерії. Тривалість перебування на листку очікування – 9 міс. Дані ехокардіографії: зворотний потік на тристулковому клапані (++), на мітральному клапані (++). Гіпертензія в системі легеневої артерії. КДО – 272 мл, ФВ ЛШ – 36–24 %. Ортотопічну трансплантацію серця виконано 29.10.2003 р. Час ішемії серця – 2 год 45 хв. Ранній післяопераційний період – без особливостей. На 21-шу добу на тлі антибактеріальної та імуносупресивної терапії виявлено грибкову пневмонію з абсцедуванням, з приводу якої виконано резекцію VI сегмента правої легені, проведено тривалу протирецидивну терапію амфотерицином Б. На теперішній час пацієнт має II ФК (у зв’язку з помірною артеріальною гіпертензією). Час спостереження після операції – 7 років.

Пацієнт Б., 18 років. Причина постановки на лист очікування – дилатаційна кардіоміопатія, спадкова форма (за 5 років до появи симптомів захворювання помер його старший брат, причина смерті – дилатаційна кардіоміопатія). Тривалість захворювання – 2 роки від моменту появи клінічних симптомів. Тривалість перебування на листку очікування – 18 міс. За даними ехокардіографії: зворотний потік на тристулковому клапані (++), на мітральному клапані (++). Гіпертензія в системі легеневої артерії. КДО – 450 мл, ФВ ЛШ – 17–19 %. Ортотопічну трансплантацію серця проведено 19.12.2004 р. Час ішемії серця – 2 год 55 хв. У післяопераційний період на 13-ту добу виникли ознаки відторгнення, що було виявлено при лабораторному та ультразвуковому дослідженнях. Було проведено пульс-терапію внутрішньовенним введенням 1000 мг солюмедролу. На 23-тю добу виник ексудативний перикардит, резистентний до медикаментозної терапії, що вимагало постановки перикардіального дренажу. Був виписаний додому в задовільному стані. Дома пацієнт почувався задовільно, влаштувався на роботу. Через певну соціальну неадекватність хворий відмовився від прийому імуносупресорів. Як результат – повторно госпіталізований через 9 міс після операції у зв’язку з гострим кризом відторгнення. Інтенсивна пульс-терапія кризу гострого відторгнення виявилася неефективною, пацієнт помер.

Пацієнт М., 42 роки. Причина постановки на листок очікування – дилатаційна кардіоміопатія. Тривалість захворювання – 1,5 року. Тривалість перебування на листку очікування – 2 міс. За даними ехокардіографії: виражена мітральна недостатність зворотний потік на мітральному клапані (+++), виражена трикуспідальна недостатність, зворотний потік на тристулковому клапані (+++). Гіпертензія в системі легеневої артерії. КДО – 353 мл, ФВ ЛШ – 16 %. Ортотопічну трансплантацію серця виконано 04.02.2006 р. Час ішемії серця – 2 год 50 хв. Післяопераційний період ускладнився загостренням виразкової хвороби дванадцятипалої кишки із шлунково-кишковою кровотечею, помірною артеріальною гіпертензією та помірно вираженим ексудативним перикардитом, що піддався медикаментозному лікуванню. Підвищення глюкози крові було розцінено як стероїдний діабет, що виник на тлі прийому метилпреднізолону. Час спостереження після операції – 4,5 року. Стан пацієнта задовільний.

Всім пацієнтам після трансплантації серця проводили трикомпонентну імуносупресивну терапію: метилпреднізолон (початкова доза – 1 мг/кг зі зниженням її до 0,1–0,2 мг/кг), сандимун (дозу підбирали, для підтримки рівня циклоспорину в сироватці крові 150–250 нг/мл), селлсепт (500–1500 мг двічі на добу, залежно від рівня лейкоцитів у периферійній крові). Для профілактики інфекційних ускладнень застосовували зовіракс, бісептол, короткий курс антибіотика після операції, а потім – за необхідності та залежно від результатів посівів (посіви крові та зі слизових проводили щотижня).

Обов’язковими параметрами, що контролювали у пацієнтів після операції при клінічному та біохімічному дослідженні крові, були:

У післяопераційний період функцію трансплантата контролювали за допомогою ехо- та електрокардіографії щоденно протягом одного місяця, потім – двічі на тиждень. При електрокардіографії увагу звертали на ритм, частоту скорочень серця, відсутність фібриляцій або тріпотіння передсердь. При ехокардіографії вимірювали товщину стінок ЛШ, ФВ ЛШ, швидкість трансмітрального потоку та індекс Е/А, КДО, розміри лівого передсердя, наявність рідини в перикарді.

Особливо ретельно необхідно контролювати відторгнення. Ехокардіографічні критерії відторгнення трансплантата: значне збільшення сумарної товщини стінки ЛШ та міжшлуночкової перегородки (> 30 мм), порушення діастолічної функції серця – зменшення часу ізоволюмічного розслаблення (> 90 мс) та зміни співвідношення Е/А, поява сухого перикардиту, зниження ФВ, зменшення КДО ЛШ. Паралельно з цим проводили лабораторний контроль крові.

Обидва пацієнта, що вижили, почуваються задовільно, перебувають на постійному моніторингу в Київському міському центрі серця.

Пацієнт С. не працює, проте вільно виконує звичну домашню роботу. Соціально активний. Ортотопічна трансплантація серця 29.10.2003 р.

Висновки

У лікуванні термінальної стадії серцевої недостатності, незважаючи на широкий вибір методів консервативної, еферентної терапії, а також електрофізіологічних методів та хірургічних технік, кожна з них є лише своєрідним "мостом" до трансплантації серця.

Особливу важливість після трансплантації серця має ранній післяопераційний період, в якому пацієнти отримують імуносупресори у великих дозах, що збільшує ризик виникнення інфекційних ускладнень та вимагає профілактичної антибактеріальної та противірусної терапії.

Враховуючи можливість розвитку поліорганної недостатності у хворих в термінальній стадії серцевої недостатності та можливість потенціювання її на тлі прийому циклоспорину, необхідним залишається ретельний відбір реципієнтів.

З огляду на значні медико-соціальні та правові перепони трансплантації серця в Україні, єдиним порятунком для пацієнтів, що помирають від серцевої недостатності, залишається медикаментозний або хірургічний "міст" до трансплантації, в надії на зміну ставлення до української трансплантології у найближчий час.

Крім збереження та продовження життя, трансплантація серця несе в собі для пацієнтів покращання якості життя, соціальну адаптацію та повернення до прийнятного способу життя, але лише за умови повного та сумлінного дотримання рекомендацій.

Література

1.Сумароков А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиология: Руководство для врачей. – М.: Универсум Паблишинг, 1996. – C. 222-223.

2.Bennett L.E., Keck B.M., Daily O.P. et al. Worldwide thoracic organ transplantation: a report from the UNOS/ISHLT International registry for thoracic organ transplantation // Clin. Transplant. – 2003. – P. 31-44.

3.Braunwald E. Heart failure. – N.Y., London, 1998. – P. 164-170, 297-315.

4.Chin M.H., Goldman L. Correlates of early hospital readmission or death in patients with congestive heart failure // Amer. J. Cardiology. – 1997. – Vol. 79. – P. 1640-1644.

5.Chin M.H., Goldman L. Factors contributing to the hospitalization of patient with congestive heart failure // Amer. J. Publ. Health. – 1997. – Vol. 87. – P. 1640-1648.

6.Cohn J.N. et al. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Results of a Veterans Administration Cooperative Study // New Engl. J. Med. – 1986. – Vol. 314. – P. 1547-1552.

7.Cowie M.R., Mosterd A., Wood D.A. et al. The epidemiology of heart failure // Eur. Heart J. – 1997. – Vol. 18. – P. 208-225.

8.Deng M.C. Cardiac transplantation // Heart. – 2002. – Vol. 87. – P. 177-184.

9.Epidemiology of heart failure // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2000. – Vol. 36. – P. 1112-1114.

10.Fraund S., Pethig K., Franke U. et. al. Ten year survival after heart transplantation: palliative procedure or successful long term treatment? // Heart. – 1999. – Vol. 82. – P. 1061-1079.

11.Ho K.K., Anderson K.M., Kannel W.B. et al. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects.

12.Hunt S.A. Heart failure overview // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2004. – Vol. 127. – P. 1245-1246.

13.Ghali J.K., Cooper R., Ford E. Trends in hospitalization rates for heart failure in the United States, 1973-1986, evidence for increasing population prevalence // Arch. Intern. Med. – 1990. – Vol. 150. – P. 769-773.

14.Krumholz H.M., Parent E.M., Tu N. et al. Readmission after hospitalization for congestive heart failure among Medicare beneficiaries // Arch. Intern. Med. – 1997. – Vol. 157. – P. 99-104.

15.Marshall I.H. et al. Scientific Registry of the Internationals Society for Heart and Lang Transplantation: Introduction to the 2005 Annual Reports // J. Heart Lang. Transplantation. – 2005. – Vol. 24. – P. 939-944.

16.The CONSENSUS Trial Study Group: Effects on enalapril on mortality in sever congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) // New Engl. J. Med. – 1987. – Vol. 316. – P. 1429-1435.

17.The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: 17-th Official Report – 2000 // J. Heart and Lung Transpl. – 2001. – P. 2.

Б.М. Тодуров, Г.І. Ковтун, А.О. Шмідт, В.О. Шевченко, М.В. Гончаренко, С.І. Машковська, І.М. Кузьміч, О.І. Мараренко, С.О. Шелудько, Т.В. Кропивко, О.В. Шниркова

Київська міська клінічна лікарня "Київський міський центр серця"

Украинский кардиологический журнал