Виявлення та лікування артеріальної гіпертензії в Україні: реальність та перспективи

Програма профілактики та лікування артеріальної гіпертензії (АГ) – одна з перших державних програм, прийнятих в Україні в галузі охорони здоров’я. Підписана Президентом України в лютому 1999 р. вона спрямувала зусилля лікарів на здійснення діагностичної, лікувальної та освітньої роботи, мета якої – зниження середнього рівня артеріального тиску (АТ) в українській популяції, і, як результат – зменшення ризику розвитку серцево-судинних захворювань, у першу чергу ішемічної хвороби серця (ІХС) та інсульту. За 10 років виконання Програми ситуація з виявленням і лікуванням АГ суттєво поліпшилася. Якщо в 1999 р. показник поширеності АГ в Україні становив 9,7 %, то через 9 років, у 2008 р., він збільшився до 30,8 %. Підвищений артеріальний тиск, за даними статистичного відділу МОЗ країни за 2008 р., відзначено у 11,7 млн осіб в Україні. Таке зростання поширеності свідчить про суттєве поліпшення її виявлення за роки виконання Програми. Покращилася також обізнаність хворих про наявність у них підвищеного АТ і якість лікування. Про це свідчить збільшення кількості хворих, які знають про своє захворювання (42,8 % у 2000 р. і 63,4 % у 2010 р.) і які отримують лікування (відповідно 28,9 і 37,5 %). Ефективність лікування (досягнення нормалізації АТ) також збільшилася (9,7 і 14,3 %). Ці дані отримані при проведенні епідеміологічних досліджень, які здійснювалися ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» (проф. І.М. Горбась, проф. І.П. Смирнова).

На жаль, ці показники справедливі тільки для Києва (де вони отримані) і, можливо, для інших великих міст. У сільській місцевості ситуація значно гірша – там і зараз, за даними відділу епідеміології ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска», лікування є ефективним тільки у 8,1 % осіб з підвищеним АТ.

АГ – основний фактор ризику розвитку інсульту – як геморагічного, так і ішемічного. Поліпшення її виявлення і лікування в першу чергу відображається на захворюваності інсультами. Починаючи з 1999 р., коли було почато виконання Програми, цей показник серед осіб працездатного віку зменшився з 117,1 до 97,8 на 100 000 населення.

Наведені дані свідчать про той факт, що в ході виконання Програми покращилося виявлення та лікування АГ, але показники охоплення хворих лікуванням, його ефективності, а також рівня поширеності серцевих захворювань і смертності від них залишаються ще далекими від бажаних. Очевидно, 10 років виконання подібної Програми – дуже короткий термін для того, щоб радикально змінити ситуацію з серцево-судинними захворюваннями. Приклади інших країн показують, що тривала і цілеспрямована боротьба з АГ та іншими факторами ризику позитивно впливає на показники здоров’я населення. У США виконання Національної освітньої програми з високого артеріального тиску, що розпочалося ще у 1972 р., дозволило, разом з іншими заходами, спрямованими на зниження ризику серцево-судинних захворювань (боротьба з дисліпідемією, курінням, малорухомим способом життя), зменшити через два десятиріччя захворюваність інсультом більш ніж у 2 рази і так само зменшити смертність від ІХС. Слід підкреслити, що у США, поряд з виконанням вказаної Програми, вживалися заходи, спрямовані на удосконалення статистичної звітності, що зіграло не останню роль у суттєвому зменшенні показників смертності від серцево-судинних захворювань, раніше невиправдано завищених.

Подібну ситуацію спостерігають сьогодні в Україні: високий рівень факторів ризику, у тому числі висока поширеність АГ (30,8 %), дисліпідемії, ожиріння (56,8 %), куріння (44 %), сприяють розвитку і прогресуванню захворювань серцево-судинної системи, а похибки в статистичній звітності ще збільшують показники захворюваності і смертності, в результаті чого ми маємо найбільш високу в Європі смертність від цих захворювань, поділяючи сумну пальму першості з нашими найближчими сусідами – Росією та Білоруссю.

Приклади успішної боротьби з цією проблемою демонструють не тільки держави, далекі від нас за рівнем життя і географічно – такі як США і Японія, – але і більш близькі нам країни Східної Європи. Виступаючи в 2009 р. на ХІХ Конгресі Європейського товариства з гіпертензії, проф. Рената Чифкова із Праги навела дані про драматичне – на 40 % – зниження смертності від серцево-судинних захворювань у Чехії за останні 14 років (з 1995 р.) і про зменшення смертності від інсульту в цій державі на 60 %. Основні складові цього успіху, на думку автора, – це зниження рівня АТ у популяції, зменшення дисліпідемії (середній рівень холестерину в чеській популяції став за ці роки нижчим на 1 ммоль/л), зменшення кількості чоловіків, які курять, – з 50 до 32 %. Це – ті показники, до яких повинні прагнути і ми в Україні, і продовження роботи в рамках Програми дозволить сподіватися на подібний успіх.

Одним з основних напрямків боротьби з АГ є удосконалення підходів до лікування. Епідеміологічні дослідження показують, що лікарі в Україні за останні 10 років значно поліпшили тактику лікування. Загальноприйнятим стало використання антигіпертензивних препаратів 1-го ряду і комбінованої терапії, значно рідше застосовуються препарати нетривалої дії (ніфедипін короткої дії, клофелін). Велику роль у зміні лікарського мислення відіграли багаточисельні конференції, що були проведені у рамках виконання Програми, а також рекомендації Української Асоціації кардіологів з профілактики та лікування АГ, що були видані як посібник до Програми і оновлюються кожні 4 роки. Питання розробки нових стратегій лікування АГ і втілення їх у практику охорони здоров’я перебувають у центрі уваги міжнародного співтовариства, оскільки АГ була і залишається найбільш поширеним неінфекційним захворюванням у більшості країн світу. Міжнародні дослідження дають нові дані, що стосуються не тільки ефективності антигіпертензивних засобів, а й загальних підходів до лікування, спрямованих на поліпшення прогнозу захворювання за рахунок правильного вирішення питань про те, коли починати лікування, до якого рівня знижувати АТ і якими засобами цього досягати. Останні декілька років принесли і успіхи, і розчарування на цьому шляху, а результати деяких досліджень стали справжнім сюрпризом. Успішно закінчилися дослідження щодо оцінювання нових комбінацій антигіпертензивних засобів, що були більш ефективними, ніж ті, що застосовувалися раніше. У дослідженнях ASCOT та ACCОMPLISH переконливо доведено перевагу призначення комбінації інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) і амлодипіну перед комбінацією b-адреноблокатора і тіазидного діуретика та навіть перед такою ефективною комбінацією, як ІАПФ і тіазидного діуретика. Комбінація блокатора рецепторів ангіотензину ІІ і ІАПФ, навпаки, не дає переваги перед монотерапією кожним з цих препаратів, незважаючи на виражений антигіпертензивний ефект (дослідження ONTARGET). Встановлено високу ефективність лікування АГ у хворих віком понад 80 років (дослідження HYVET). У дослідженнях I–PESERVE і ACTIVE було доведено ефективність ірбесартану щодо підвищення виживаності хворих з серцевою недостатністю і збереженою систолічною функцією лівого шлуночка або зменшення кількості серцево-судинних подій у хворих з фібриляцією передсердь. Дослідження PROFESS показало, що наші резерви у прагненні зменшити ризик повторного інсульту не безкінечні: додавання ще одного антигіпертензивного препарату (телмісартану) до добре підібраної, адекватної терапії антитромбоцитарними антигіпертензивними, ліпідознижувальними засобами не дає бажаного ефекту щодо зменшення кількості інсультів.

Дослідження, що закінчилися протягом останніх років, похитнули деякі ключові положення антигіпертензивної терапії – уявлення про необхідність більш суттєвого зниження АТ (< 130/80 мм рт. ст.) у хворих з високим ризиком порівняно з хворими з помірним і низьким ризиком. У численних популяційних дослідженнях показано прямий лінійний взаємозв’язок між рівнем АТ і ризиком розвитку тяжких серцево-судинних подій – таких як смерть від серцево-судинних захворювань, інфаркт міокарда, інсульт. Зниження АТ зменшує захворюваність і смертність, але рівень, до якого потрібно знижувати АТ, до цього часу залишається предметом дискусії. Рекомендації Європейського товариства гіпертензії/Європейського товариства кардіологів 2007 р. передбачають цільовий рівень АТ < 140/90 мм рт. ст. для всіх хворих і < 130/80 мм рт. ст. для хворих з цукровим діабетом, ураженням нирок та всіх інших хворих з високим ризиком. Нагадаємо, що хворі з високим (і дуже високим) ризиком – це, в першу чергу, пацієнти, які перенесли інсульт або транзиторне порушення мозкового кровообігу (транзиторні ішемічні атаки), або інфаркт міокарда, або мають інші прояви ІХС чи супутній цукровий діабет. Рекомендація знижувати АТ у таких хворих менше 130/80 мм рт. ст. поставлена під сумнів результатами дослідження ONTARGET, які показали, що у хворих з вихідним САТ 130–140 мм рт. ст. подальше зниження АТ не дає превентивного ефекту щодо інфаркту міокарда або смерті від серцево-судинних захворювань, а в осіб з САТ 130 мм рт. ст. і менше це супроводжується достовірним збільшенням серцево-судинної смертності. Однією з можливих причин погіршення прогнозу при зниженні САТ < 130 мм рт. ст. вважають зменшення коронарної та ниркової перфузії при наявності стенозів відповідних артерій. Не виключено, що збільшення смертності, яке спостерігали в цій групі, просто відображає появу серцевої недостатності або набір більш тяжких хворих у групу з найнижчим АТ, а не причинно-наслідковий зв’язок між зниженням АТ і появою ускладнень.

Взаємозв’язок між зниженням АТ і частотою серцево-судинних подій у хворих з високим ризиком має характер J-кривої з найменшим показником серцево-судинної смертності на рівні САТ 130 мм рт. ст. (ONTARGET) або 119 мм рт. ст. (INVEST) і збільшенням кількості серцево-судинних подій при подальшому зниженні САТ. Взаємозв’язок між кількістю ускладнень і рівнем ДАТ характеризується їх невеликою кількістю в групі хворих з найнижчим значеннями ДАТ, що відображає зв’язок між атеросклеротичним ураженням великих судин, які втратили еластичність і неспроможні більш підтримувати оптимальний рівень ДАТ (точніше, виконувати буферну роль при розповсюдженні пульсової хвилі), і серцево-судинними ускладненнями. Висновок, який випливає з цих даних: у хворих з високим ризиком і САТ 130–140 мм рт. ст. подальше зниження АТ, очевидно, є недоцільним.

Результати цих досліджень продемонстрували, що теза «чим нижче, тим краще», яка до останнього часу була загальноприйнятою при вирішенні питання про ступінь зниження АТ, не завжди є актуальною. Для хворих з клінічними проявами атеросклерозу зниження САТ до раніше рекомендованого рівня (< 130 мм рт. ст.) може бути загрозливим. Однак для хворих з менш високим ризиком, у яких немає проявів ІХС або атеросклерозу іншої локалізації, і особливо у хворих з високим АТ ця теза, очевидно, залишається актуальною. У дослідженні ONTARGET також було відзначено, що більш за все вигравали від зниження АТ хворі з його найбільш високими вихідними значеннями.

Лікування АГ і, як результат, зниження середнього рівня АТ в популяції – потужний інструмент у боротьбі з високою серцево-судинною захворюваністю і смертністю. Те що АТ серед населення країни може бути знижений у середньому на 10–20 мм рт. ст., продемонстровано японськими кардіологами і організаторами охорони здоров’я. Зниження АТ в популяції, що почалося в цій країні в 1965 р., привело до зниження кількості інсультів і смертності від них і сприяло збільшенню тривалості життя до показника, найбільш високого у світі.

Завдання боротьби з АГ є посильним для України, незважаючи на економічну кризу і відсутність ефективної системи охорони здоров’я. Діагностика цього захворювання не потребує великих затрат, а лікування, завдяки наявності недорогих вітчизняних антигіпертензивних препаратів, доступне всім прошаркам населення. Необхідна організаційна робота, яка повинна включати вимірювання АТ не тільки в лікарняних установах, а й на робочих місцях, в аптеках, магазинах за допомогою автоматичних приладів самообслуговування. Треба посилити освітню роботу серед населення щодо необхідності лікування. Соціальна реклама і підтримка цієї Програми популярними в Україні людьми можуть зробити більше, ніж всі лекції і гасла медичних працівників. Поліпшення інформованості хворих про наявність у них підвищеного АТ і зростання кількості хворих, які отримують необхідне лікування, – це першочергові завдання у рамках боротьби з АГ і серцево-судинними захворюваннями в цілому, і продовження роботи у напрямку Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні – необхідний інструмент для досягнення цієї мети.

Є.П. Свіщенко

Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ.

Украинский кардиологический журнал