Частота сокращений сердца - модифицируемый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Жизнь начинается с первым ударом сердца и заканчивается с последним.

Аристотель

Еще в античные времена врачи среди различных параметров, определявшихся по пульсу, считали наиболее важным частоту сокращений сердца (ЧСС). С тех пор ЧСС рассматривается как один из "жизненно важных параметров" деятельности организма. Среди представителей животного мира прослеживается связь между величиной ЧСС и продолжительностью жизни [20].

У здорового взрослого человека величина ЧСС в покое колеблется в широких пределах. Индивидуальные колебания обусловлены различными факторами, включая возраст, пол, образ жизни. Величина ЧСС определяется активностью сердечных клеток-пейсмейкеров, находящихся в синусовом узле, расположенном в правом предсердии, который иннервируется парасимпатической нервной системой (блуждающий нерв) и торакальными эфферентными отростками симпатической нервной системы. Клетки-пейсмейкеры синоатриального узла спонтанно активируются и вызывают сокращение миокарда путем распространения деполяризации посредством специализированной проводящей системы сердца. Величина ЧСС отражает равновесие между парасимпатической и симпатической компонентами автономной нервной системы [13].

В эпидемиологических исследованиях последних лет выявлена связь увеличенной ЧСС как с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью, так и с общей смертностью и продолжительностью жизни больных. Впервые эпидемиологические данные о влиянии уровня ЧСС на продолжительность жизни были получены еще в 1945 г (табл. 1). Тогда пороговой ЧСС, выше которой возникал риск сердечно сосудистых осложнений, считалось 99 сокращений в 1 мин, тогда как на сегодняшний день - это 65 в 1 мин. В многочисленных эпидемиологических исследованиях выявлена связь увеличенной ЧСС как с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью, так и с общей смертностью и продолжительностью жизни в популяции больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также здоровых людей.

Одним из наиболее крупных исследований было Chicago People Gas Company Study, в котором была продемонстрирована связь между величиной ЧСС и смертностью от ишемической болезни сердца (ИБС), а также сердечно-сосудистой смертностью [9]. Затем в одном из первых Фремингемских исследований по ЧСС как у мужчин, так и у женщин была установлена связь между ЧСС и внезапной смертью, хотя у женщин эта ассоциация была менее значимой [17]. Более поздние исследования показали, что у пациентов с артериальной гипертензией уровень ЧСС независимо от других факторов риска был ассоциирован со смертностью от всех причин, от ИБС и сердечно-сосудистой смертностью [11].

Связь между величиной ЧСС в покое и сердечно-сосудистой смертностью была подтверждена в исследовании CASTEL [22]. В Парижском проспективном исследовании (Paris Prospective Study), в которое за период 1967-1972 гг. были включены 4783 этнических француза, наблюдавшихся в течение более

20 лет, было показано, что повышенная исходная ЧСС в покое и большая вариантность ЧСС за исследуемый период были независимыми факторами, связанными с повышенным риском смерти. Лиц с исходным уровнем 66-75 в 1 мин и низкой вариабельностью после 5 лет использовали в качестве референтной группы [16]. В исследовании CORDIS риск сердечно-сосудистой смерти был более чем в два раза выше у лиц с ЧСС более 90 в мин по сравнению с обследо-ванными с ЧСС менее 90 в мин [19]. Оказалось, что после учета возраста, сердечно-сосудистых факторов риска и физической активности повышение риска для каждого увеличения ЧСС на 20 в 1 мин составляло 40 %, что приблизительно совпадает с риском, связанным с повышением систолического артериального давления на 15-20 мм рт. ст. [5].

При домашнем измерении артериального давления увеличение ЧСС на 5 в 1 мин было связано с увеличением риска возникновения сердечно-сосудистой смерти на 17 % за 10 лет наблюдения [14]. Величина ЧСС имела значение для сердечно-сосудистой смертности даже после исключения смертей в течение первых 2 лет наблюдения, таким образом подтверждая гипотезу, что она является индикатором тяжести сердечно-сосудистого заболевания [5, 17].

Исследования на животных и клинические исследования выявили тесную связь между величиной ЧСС и структурными или функциональными изменениями крупных артерий. Некоторые авторы показали, что интенсивность атеросклеротических повреждений ассоциируется с величиной произведения давление-ЧСС [3]. С другой стороны, снижение ЧСС вследствие хирургической деструкции синусового узла или фармакологическими агентами (блокаторами b-адренорецепторов) вызывает регресс каротидного и коронарного атеросклеротических повреждений [4]. Результаты исследований подтверждают концепцию, согласно которой ускоренная ЧСС может быть детерминантой прогрессивного старения артерий и имеет негативное прогностическое значение [13].

Таким образом, в настоящее время определена роль ЧСС как фактора прогноза сердечно-сосудистых событий. В большинстве эпидемиологических исследований установлена положительная связь между ЧСС и общей и/или сердечно-сосудистой смертностью, которая не зависит от других факторов риска атеросклероза или сердечно-сосудистых событий, наблюдается у лиц любого возраста. Повышение ЧСС на 10 в 1 мин связано с увеличением сердечно-сосудистой смертности, сопоставимым с таковым при повышении систолического артериального давления на 10 мм рт. ст. Высокая ЧСС может оказывать прямой эффект на гемостаз, способствовать развитию атеросклеротических повреждений и вызывать разрыв атеросклеротических бляшек [10, 13, 26].

Связь ускоренной ЧСС с неблагоприятными исходами хорошо установлена [23, 24]. Ассоциация между уровнем ЧСС и заболеваниями сердечно-сосудистой системы была выявлена у больных не только с хронической ИБС, но с инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией и сахарным диабетом [5, 8, 15, 21, 24].

Именно поэтому в 2007 г. при Европейском обществе кардиологов создана Рабочая группа по ЧСС. Опубликован Консенсус Рабочей группы "Частота сердечных сокращений в покое при кардиоваскулярных заболеваниях", в котором проанализированы исследования роли ЧСС как фактора риска и подытожено, что "исследования последних лет демонстрируют непрерывное повышение риска при частоте сердечных сокращений, превышающей 60 в 1 мин [10]. Также в 2007 г. опубликовано Руководство Европейского общества кардиологов "Предупреждение кардиоваскулярных заболеваний в клинической практике", где ЧСС покоя впервые признана независимым фактором риска как общей, так и кардиоваскулярной смертности [12].

К настоящему времени накоплен большой фактический материал, свидетельствующий о центральной роли уровня ЧСС в патогенезе стабильной стенокардии. Наряду с напряжением стенки левого желудочка и сократимостью, ЧСС является одной из наиболее важных детерминант потребления кислорода миокардом: увеличение ЧСС неблагоприятно влияет на кислородный баланс миокарда. У больных со стабильной ИБС в большинстве случаев увеличение ЧСС предшествует возникновению ишемии миокарда во время ходьбы или при физической нагрузке [6, 10]. Частота возникновения стенокардии во время ходьбы у больных, получающих лечение по поводу ИБС, зависит от средних значений ЧСС: у больных с ЧСС более 80 в 1 мин приступы стенокардии возникают в два раза чаще, чем у пациентов с ЧСС на уровне 60 в 1 мин [25]. Вероятность развития ишемии пропорциональна исходному уровню, амплитуде и длительности повышения ЧСС [2].

Не вызывает сомнения, что уменьшение ЧСС является основой симптоматического лечения стенокардии вследствие уменьшения потребности в кислороде путем уменьшения длительности сердечной систолы и, соответственно, увеличения потребления кислорода путем пролонгации диастолы сердца. У больных с хронической стабильной ИБС ЧСС, которая повышается вследствие физического или эмоционального стресса, ожидаемо увеличивает потребление кислорода при снижении его доставки, создавая субстрат для ишемии и стенокардии. У значительного числа больных стенокардия - это важный фактор, ограничивающий повседневную активность и снижающий качество жизни, в том числе касающееся не только физической активности и болевых ощущений, но и эмоционального статуса [25].

Общепризнанной стратегией профилактики стенокардии является снижение ЧСС, которое лежит в основе антиишемического и антиаритмического механизма действия b-адреноблокаторов и некоторых блокаторов кальциевых каналов, а также нового класса препаратов - ингибиторов If-тока, которые представлены пока единственным препаратом ивабрадин.

Во многих исследованиях было показано, что вызванное блокаторами b-адренорецепторов уменьшение ЧСС ассоциировано с улучшением выживаемости и смертности у больных с сердечно-сосудистой патологией. Эти исследования в основном посвящены влиянию снижения ЧСС у больных с ИБС.

Результаты недавно проведенного системного метаанализа по вопросу долговременных эффектов лечения блокаторами b-адренорецепторов показали, что снижение ЧСС на 10,7 в 1 мин ассоциировано со снижением сердечно-сосудистой смертности у больных, перенесших инфаркт миокарда, на 17,4 % [7], а также уменьшением частоты развития нефатального инфаркта миокарда на 18 % [18].

В настоящее время данных об уровне ЧСС у амбулаторных больных со стенокардией не достаточно. Несмотря на имеющиеся обоснования, уровень ЧСС в состоянии покоя все еще не используется в качестве показателя для оценки степени риска состояния здоровья обследуемого или для принятия решения о необходимости его лечения. Между тем, информация о ЧСС имеет значительный потенциал для совершенствования ведения больных с ИБС, в частности, получающих амбулаторное лечение.

По примеру Европейского общества кардиологов при Ассоциации кардиологов Украины создана исследовательская группа по изучению клинической патофизиологии ЧСС, которая имеет целью привлечь внимание практических врачей к ЧСС как важному параметру при лечении и предупреждении сердечно-сосудистых заболеваний и разрабатывает свои рекомендации по улучшению контроля ЧСС в указанных пациентов.

Отсутствие информации об уровне ЧСС в состоянии покоя в популяции пациентов со стенокардией в реальной клинической практике, эффективности достижения целевой ЧСС у больных при различных видах лечения, ориентиро-ванности практических врачей на возможность достижения целевой ЧСС для повышения эффективности лечения пациентов с ИБС стало обоснованием проведения в Украине эпидемиологического исследования REALITY (The cuRrent statE of Angina treatment in outpatient popuLation and heart rate monIToring surveY) - "Текущее состояние лечения стенокардии у амбулаторных больных и мониторинг частоты сокращений сердца", которое проводилось под руководством исследовательской группы по ЧСС.

Целью исследования REALITY было изучить наиболее распространенные в Украине подходы к лечению пациентов со стабильной стенокардией, наблюдающихся в поликлиниках (симптомы стенокардии, сопутствующие заболевания, лечение); исследовать клинические потребности врачей и возможные ограничения современной антиангинальной терапии; определить уровень ЧСС в покое у категории больных со стабильной стенокардией; способствовать внедрению в широкую клиническую практику стратегии, направленной на достижение целевой ЧСС для повышения эффективности лечения пациентов с ИБС.

В исследование включено 1494 больных, обратившихся на прием к кардиологу в течение 3 последовательных рабочих дней в декабре 2006 г. с заполнением стандартизированного международного опросника. Независимый статистический анализ полученных результатов был проведен в 2007 г. Институтом медицины труда АМН Украины (Киев). В исследовании приняли участие 105 кардиологов поликлиник различных регионов страны. Среди участников было 72 % мужчин и 28 % женщин со стабильной стенокардией напряжения II-IV функциональных классов, у 44 % обследованных возраст составил 60 лет и более (табл. 3). Отмечены следующие сопутствующие заболевания и факторы риска: курение - у 20 % (бросили курить 19 %), артериальная гипертензия - у 74 %, перенесенный инфаркт миокарда - у 53 %, сахарный диабет - у 17 %, заболевания периферических сосудов - у 14 %, сосудистые заболевания головного мозга - у 18 %, сердечная недостаточность - у 38 %. Из медикаментозной терапии b-адреноблокаторы получали 84 % больных, антагонисты кальция - 16 %. По результатам анкетирования, полностью удовлетворены эффективностью лечения 10 % пациентов, в значительной мере удовлетворены - 34 %, отчасти удовлетворены - 40 %, в значительной мере не удовлетворены - 11 %, совершенно не удовлетворены - 3 %.

Анализ величины ЧСС в состоянии покоя у 1494 пациентов со стабильной стенокардией - участников исследования REALITY - показал, что у 40 % пациентов уровень ЧСС превышал 80 в 1 мин и только у 5 % пациентов зафиксирована ЧСС в покое на уровне целевых значений - меньше 60 в 1 мин (рис. 1). Несмотря на то, что 84 % пациентов получали лечение различными b-адреноблокаторами, 16 % - антагонистами кальция и некоторые пациенты принимали до 8 наименований препаратов в сутки, у большинства не был достигнут контроль ЧСС, как при приеме блокаторов b-адренорецепторов (рис. 2), так и при терапии антагонистами кальция - верапамилом (рис. 3) и дилтиаземом. Таким образом, проведенные в последние годы многочисленные эпидемиологические исследования показали, что высокий уровень ЧСС в состоянии покоя можно считать независимым прогностическим фактором выживаемости как среди всего населения, так и у больных с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом и больных, перенесших острый инфаркт миокарда [11]. Высокий уровень ЧСС (более 80-85 в 1 мин) был признан независимым фактором риска возникновения смерти, как от всех причин, так и от заболеваний органов кровообращения.

Несмотря на достаточную обоснованность, уровень ЧСС в состоянии покоя все еще не используется в качестве важного показателя при оценке степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Исследование REALITY показало важность снижения ЧСС как самостоятельной задачи лечения стенокардии и предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний в Украине.

У пациентов с ИБС, в том числе со стено-кардией, высокий уровень ЧСС должен учитываться как модифицируемый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений и стать объектом целенаправленного лечения для предупреждения ишемии и развития сердечно-сосудистых осложнений. Рекомендованным уровнем ЧСС является величина 55-60 в 1 мин [1].

Литература

1.Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування кардіологічних хворих / За ред. В.М. Коваленка, М.І. Лутая, Ю.М. Сіренка. – К., 2007. – 121 с.

2.Andrews T.C., Fenton T., Toyosaki N. et al. Subsets of ambulatory myocardial ischemia based on heart rate activity. Circadian distribution and response to antiischemic medication. The Angina and Silent Ischemia Study Group (ASIS) // Circulation. – 1993. – Vol. 88. – P. 92-100.

3.Bassiouny H.S., Zarins C.K., Kadowaki M.H. et al. Hemodynamic stress and experimental aortoilliac aterosclerosis // J. Vasc. Surg. – 1994. – Vol. 19. – P. 426-434.

4.Beere P.A., Glagov S., Zarins C.K. Retarding effect of lowered heart rate on coronary atherosclerosis // Science. – 1984. – Vol. 224. – P. 180-182.

5.Benetos A., Rudnichi A., Thomas F. et al. Influence of heart rate on mortality in French population: role of age, gender and blood pressure // Hypertension. – 1999. – Vol. 33. – P. 44-52.

6.Brorsson B., Bernstein S.J., Brook R.H. et al. Quality of life of patients with chronic stable angina before and four years after coronary revascularisation compared with a normal population // Heart. – 2002. – Vol. 87. – P. 140-145.

7.Cucherat M. Relationship between heart rate lowering and benefits on cardiac and sudden death observed with beta-blockers in post MI patients. A meta-regression of randomized clinical trials // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 27. – P. 590.

8.Diaz A., Bourassa M.G., Guertin M.C. et al. Long-term prognostic value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26. – P. 967-974.

9.Dyer A., Persky V., Stamler J. et al. Heart rate as a prognostic factor for coronary heart disease and mortality findings in three Chicago epidemiological studies // Amer. J. Epidemiology. – 1980. – Vol. 112. – P. 136-149.

10.Fox K., Borer J.S., Camm J., et al. for the Heart Rate Working Group. Resting heart rate in cardiovascular disease // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2007. – Vol. 50. – P. 823-830.

11.Gillmann M.W., Kannel W.B., Belanger A. et al. Influence of heart rate on mortality among persons with hypertension: the Framingham study // Amer. Heart J. – 1993. – Vol. 125. – P. 1148-1154.

12.Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K. et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28. – P. 2375-2414.

13.Heart rate management / Ed. A. Benetos. – Wolters Kluwer Health, 2007. – 88 p.

14.Hozawa A., Ohkubo T., Kikuya M. et al. Prognostic value of home heart rate for cardiovascular mortality in the general population: the Ohasama study // Amer. J. Hypertension. – 2004. – Vol. 17. – P. 1005-1010.

15.Jouven X., Empana J-P., Schwartz P.J. et al. Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death // New Engl. J. Med. – 2005. – Vol. 352. – P. 1951-1958.

16.Jouven X., Empana J.P., Buyck J.F. et al. Resting heart rate and its changes over years as a risk factor for mortality in the general population: the Paris Prospective Study 1 // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 27. – P. 303.

17.Kannel W.B., Wilson P., Blair S.N. Epidemiological assessment of the role of physical activity and fitness in development of cardiovascular disease // Amer. Heart J. – 1985. – Vol. 109. – P. 876-885.

18.Kjekshus J.K. Importance of heart rate in determining beta-blocker efficacy in acute and long-term acute myocardial infarction interventional trials // Amer. J. Cardiology. – 1986. – Vol. 57. – P. 43-49.

19.Kristal-Boneh E., Silber H., Harari G. et al. The association of resting heart rate with cardiovascular cancer and all-cause mortality. Eight year follow-up of 3527 male Israeli employees (the CORDIS Study) // Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 21. – P. 116-124.

20.Levine H.J. Rest heart rate and life expectancy // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1997. – Vol. 30. – P. 1104-1106.

21.Menotti A., Mulder I., Nissinen A et al. Prevalence of morbidity and multimorbidity in elderly male populations and their impact on 10-year all-cause mortality: the FINE study (Finland, Italy, Netherlands, Elderly) // J. Clin. Epidemiology. – 2001. – Vol. 54. – P. 680-686.

22.Palatini P., Casiglia E., Julius S. et al. High heart rate: a risk factor for cardiovascular death in elderly men // Arch. Intern. Med. – 1999. – Vol. 159. – P. 585-592.

23.Palatini P., Benetos A., Grassi G. et al. Identification and management of the hypertensive patient with elevated heart rate: statement of a European Society of Hypertension Consensus Meeting // J. Hypertension. – 2006. – Vol. 24. – P. 603-610.

24.Palatini P., Benetos A., Julius S. Impact of increased heart rate on clinical outcomes in hypertension: implications for antihypertensive drug therapy // Drugs. – 2006. – Vol. 66. – P. 133-144.

25.Pratt C.M., McMahon R.P., Goldstein S. et al. Comparison of subgroups assigned to medical regimens used to suppress cardiac ischemia (the Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot [ACIP] Study) // Amer. J. Cardiology. – 1996. – Vol. 77. – P. 1302-1309.

26.Thomas F., Guize L., Bean K. et al. Combined effects of pulse pressure and heart rate on cardiovascular mortality // J. Hypertension. – 2001. – Vol. 19. – P. 863-869

В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай от имени Исследовательской группы по изучению клинической патофизиологии частоты сокращений сердца

Национальный научный центр "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины, г. Киев

Украинский кардиологический журнал