Випадок гострого гангренозно-перфоративного апендициту в пацієнтки на фоні проведення поліхіміотерапевтичного лікування гострого лімфобластного лейкозу

Гострий лімфобластний лейкоз (ГЛЛ) є найбільш поширеною пухлиною дитячого віку, що реєструється з частотою 3–5/100 000 дітей і становить приблизно 30 % усіх онкологічних захворювань . Найчастіше це захворювання розвивається у дітей віком 3–5 років (захворюваність на гострий лімфобластний лейкоз у цій віковій групі у 10 разів переважає захворюваність в інших вікових групах).

В основі ГЛЛ лежить неконтрольоване розмноження малігнізованих (лейкемічних) клітин попередників лімфоїдного ряду в кістковому мозку з подальшим їх поширенням гематогенним і лімфогенним шляхом. Найхарактернішою ознакою цієї хвороби є недостатність кістковомозкового кровотворення, що проявляється розвитком анемії, тромбоцитопенії та нейтропенії з відповідними клінічними симптомами. Крім того, у більшості дітей відзначається проліферативний синдром у вигляді гепато-, спленомегалії та генералізованого збільшення лімфатичних вузлів (для Т-клітинних форм захворювання характерне збільшення у розмірах вилочкової залози). У багатьох хворих у дебюті захворювання виникає значний остеопороз, що інколи призводить до спонтанних переломів кісток .

Обов’язковими діагностичними заходами є пункція кісткового мозку з подальшим цитологічним, цитохімічним, імуноцитологічним і цитогенетичним/молекулярно-генетичним дослідженням лейкемічних (бластних) клітин (паралельно морфологічні дослідження проводяться на бластних клітинах периферичної крові). На момент встановлення діагнозу абсолютно необхідною є люмбальна пункція для вивчення кількості клітин у лікворі (бажано здійснювати морфологічне дослідження клітин ліквору в цитоцентрифугаті). Достатнім для діагнозу гострого лімфобластного лейкозу є наявність 25 і більше відсотків бластних клітин у пунктаті кісткового мозку.

Крім базисного клінічного обстеження, при якому визначаються ознаки геморагічного синдрому, інфекцій, порушень з боку внутрішніх органів, неврологічний статус і ураження яєчок у хлопчиків (пальпація, сонографія, при підозрі на ураження - секторальна біопсія), проводиться ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, рентгенологічне дослідження органів грудної клітки та можливих (за клінічними симптомами) місць скелетних уражень. Необхідними є електрокардіо­грама, сонокардіографія з визначенням скорочувальної здатності міокарда, електроенцефалограма. У деяких випадках за клінічними показаннями проводять комп’ютерну томографію або магнітно-резонансну томографію голови, грудної клітки та черевної порожнини, сцинтиграфію скелета.

Перед початком лікування обов’язковими є загальноклінічний аналіз крові, визначення показників функції печінки та нирок, коагулологічні тести, дослідження на інфекції (віруси гепатитів В, С та інших, цитомегаловірусну інфекцію, віруси герпесу; бактеріологічні обстеження) .

Лікування гострого лімфобластного лейкозу (не-В-зрілоклітинні варіанти гострого лімфобластного лейкозу - морфологічні варіанти L1 і L2 ) проводиться шляхом здійснення протокольної поліхіміотерапії, обсяг якої залежить від групи ризику за даним захворюванням, що визначається у хворого відповідно до прогностичних факторів. Важливими для прогнозу факторами є вік хворого, об’єм пухлинної маси (за початковим рівнем лейкоцитів крові), наявність прогностично несприятливих цитогенетичних аномалій t(9;22) і t(4;11) та їх молекулярно-генетичних еквівалентів, а також обов’язково оцінюється характер відповіді на ініціальне лікування (кліренс лейкемічних клітин з периферичної крові та кісткового мозку на перших етапах виконання протокольної хіміотерапії). За комбінацією цих факторів розрізняють три основні прогностичні групи - низького, середнього і високого ризику.

Лікувальний протокол складається з індукції - протоколи І та II, консолідації - протокол М або mМ (останній у 2 варіантах залежно від дози метотрексату 1 або 2 г/м2) та реіндукції - протоколи II і III (за основу лікувального протоколу прийняті оригінальний протокол АLL-ВFМ-2000, АLL ІС-ВFМ-2002 і модифікація оригінального протоколу АLL-ВFМ-95 залежно від досвіду і можливостей кожного зі спеціалізованих гематологічних стаціонарів), при цьому використання протоколу М із дозою метотрексату 5 г/м2 можливе тільки при наявності відповідного лабораторного обладнання для динамічного контролю його рівня у сироватці крові .

Контроль відповіді на лікування здійснюється шляхом регулярних пункцій кісткового мозку, вивчення картини ліквору в динаміці, оцінки клінічних проявів. При ліквідації усіх проявів проліферативного синдрому, відсутності лейкемічних клітин у лікворі та при наявності < 5 % бластних клітин у пунктаті кісткового мозку констатується ремісія захворювання. Якість ремісії можна контролювати шляхом вивчення мінімальної резидуальної хвороби молекулярно-генетичним або імуноцитологічним методом.

Хвора Л., 11 р., уперше надійшла до гематологічного відділення Хмельницької обласної дитячої лікарні 24 липня 2009 р. При надходженні скаржилася на підвищення температури тіла до 38–39 °С, загальну слабкість, болі у животі, втрату маси тіла. При огляді відзначалася лімфаденопатія всіх периферичних груп, збільшення печінки +4 см та селезінки +1,5 см нижче краю реберної дуги.

Захворіла за місяць до надходження до лікарні, коли почала періодично з’являтися субфебрильна температура, зросла загальна слабкість, з’явилися болі в животі, втратила масу тіла. Протягом усього життя пред’являла скарги з боку шлунково-кишкового тракту, спостерігалася гастроентерологом з приводу хронічного гастриту. Гострими респіраторними вірусними інфекціями хворіла нечасто. Із дитячих інфекційних захворювань нічим не хворіла.

При надходженні стан пацієнтки розцінено як тяжкий за рахунок основного захворювання. Правильної тілобудови, зниженого харчування (ріст - 150 см, маса тіла - 35 кг, площа поверхні тіла - 1,22 м2), температура тіла - 38 °С, артеріальний тиск - 100/60 мм рт.ст., пульс - 78 уд/хв, частота дихань - 18 за 1 хв. Шкірні покриви та видимі слизові оболонки бліді, чисті, незначна геморагічна висипка на тулубі та нижніх кінцівках. Щитоподібна залоза не збільшена. Периферичні лімфатичні вузли пальпуються: шийні 0,5 × 1,0 см, пахвові 1,0 × 1,0 см, пахові 0,5 × 0,5 см. Межі серцевої тупості: права - по правому краю грудини, верхня - третє міжребер’я, ліва - на 0,5 см уліво від лівої середньоключичної лінії. Серцева діяльність ритмічна, вислуховується короткий систолічний шум. Перкуторно над легенями визначається ясний легеневий звук, при аускультації - везикулярне дихання, патологічні шуми не прослуховуються. Язик обкладений білим нашаруванням. Живіт при пальпації м’який, неболючий. Нижній край печінки пальпується +4 см нижче краю правої реберної дуги по правій середньоключичній лінії. Селезінка пальпується +1,5 см у краю лівої реберної дуги. Відділи товстого кишечника без патологічних особливостей. Вільна рідина в черевній порожнині не виявлена. Периферичних набряків не відзначалося.

У загальному аналізі крові: еритроцити - 2,5 × 1012/л, гемоглобін - 83 г/л, лейкоцити - 2,3 × 109/л, тромбоцити - 67 × 109/л, к.п. - 0,9, п/я - 1 %, с/я - 12 %, л - 47 %, м - 4 %, бластні клітини - 36 %, ШОЕ - 46 мм/год. У біохімічному аналізі крові: білірубін загальний - 6,6 ммоль/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л, аланінамінотрансфераза - 39,3 ОД/л, загальний білок - 63,9 г/л, креатинін - 0,074 ммоль/л. У загальному аналізі сечі: питома вага - 1019, білок відсутній, лейкоцити 1–2 у полі зору, еритроцити - 0–1 у полі зору.

У мієлограмі (при надходженні на 1-й день): тотальна бластна трансформація кісткового мозку.

За результатами референц-лабораторії лікарні ОХМАТДИТ м. Києва у дитини мала місце гостра лімфо­бластна лейкемія, common-варіант, L1, з коекспресією CD33.

На електрокардіограмі: ритм синусовий, правильний, частота серцевих скорочень - 78/1 хв, нормальне положення електричної осі серця, процеси реополяризації дещо знижені. При рентгенологічному обстеженні органів грудної клітки - серце та легені в нормі. При ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини: печінка - ехогенність підвищена, у воротах печінки візуалізується лімфовузол 1,37 см. Жовчний міхур - візуалізується осад із включеннями. Підшлункова залоза не збільшена, в проекції головки візуалізуються дрібні лімфатичні вузли та візуалізуються парааортальні лімфатичні вузли 1,2 см. Селезінка збільшена 12,3 × 5,6 см. Нирки: зліва помірний птоз.

У результаті обстеження хворої був установлений діагноз: гостра лімфобластна лейкемія, L1, common-варіант, з коекспресією CD33, група середнього ризику.

Відповідно до наказу МОЗ України № 364 від 20.07.2005 р. «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «дитяча гематологія» був призначений протокол BFM ALL IC 2002-1.

Хвора отримувала лікування з 22.06.09 по 16.07.09: преднізолон 72,5 мг/добу, внутрішньовенне введення вінкристину 1,8 мг № 2, доксорубіцину 36,6 мг № 2, L-аспарагінази 6100 ОД № 4 та інтратекальне введення метотрексату 12 мг № 2.

Наприкінці лікування у пацієнтки досягнута клініко-лабораторна ремісія: загальний аналіз крові (8-й день лікування) від 30.06.09: еритроцити - 3,5 × 1012/л, гемоглобін -105 г/л, к.п. - 0,9, лейкоцити - 3,4 × 109/л, тромбоцити - 150 × 109/л, п/я - 5 %, с/я - 20 %, л - 69 %, м - 2 %, бластні клітини - 68/мкл. Імуноцитологічне дослідження виявило популяцію бластів, що становить 0,5 % нуклейованих клітин.

Мієлограма від 07.07.09 (15-й день лікування) - кістковомозкова ремісія. Відзначається гіпоплазія еритроїдного та мегакаріоцитарного паростків.

Загальний стан дівчинки погіршився 14.07.09, коли підвищилася температура тіла до 39 °С, з’явилися болі в животі, явища диспепсії, стан розцінено як цитостатична ентеропатія, дитині додано у лікуванні: інфузійну терапію - 3000 мл/м2, антибактеріальну терапію - фортум 2,0 г 2 р/добу, аміцил 250 мг 2 р/добу, ніфуроксазид 2 табл. 4 р/добу. Стан дитини покращився, явища диспепсії зменшилися, але 16.07.09 з’явився різкий біль у животі. Дитина оглянута дитячим хірургом: температура тіла - 38 °С, артеріальний тиск - 110/60 мм рт.ст., пульс 98 уд/хв, частота дихань - 18 за 1 хв.

Шкірні покриви бліді, геморагічної висипки на тулубі та нижніх кінцівках не відзначається, видимі слизові оболонки - бліді, чисті. Периферичні лімфатичні вузли в усіх периферичних групах не пальпуються. Межі серцевої тупості: права - по правому краю грудини, верхня - третє міжребер’я, ліва - на 0,5 см уліво від лівої середньоключичної лінії. Серцева діяльність ритмічна, незначна тахікардія. Перкуторно над легенями визначається ясний легеневий звук, при аускультації - везикулярне дихання, патологічні шуми не прослуховуються. Язик обкладений білим нашаруванням. При пальпації живота відзначається напруження м’язів передньої черевної стінки та болючість у правій здухвинній та паховій ділянках, позитивний симптом Щоткіна. Нижній край печінки пальпується +1 см нижче краю правої реберної дуги по правій середньоключичній лінії. Селезінка не пальпується.

При ректальному обстеженні: через пряму кишку справа високо в мисці пальпується болючий інфільтрат.

Проведено загальний аналіз крові: еритроцити - 3,8 × 1012/л, гемоглобін - 107 г/л, лейкоцити - 1,4 × 109/л, тромбоцити - 160 × 109/л, к.п. - 0,9, е - 1, п/я - 1 %, с/я - 6 %, л - 91 %, м - 1 %, ШОЕ - 5 мм/год.

УЗД органів черевної порожнини: вільна рідина в черевній порожнині не виявлена. Справа в низу живота візуалізується фрагмент змішаної кишки, окутаний сальником. Петлі товстої кишки розширені до 3,5 см, перистальтика різко знижена. Зміни кишечника за типом парезу. Висновок: підозра на гострий апендицит.

Хвора 16.07.09 переведена в хірургічне відділення, де прооперована з приводу гострого гангренозно-перфоративного апендициту, місцевого гнійного перитоніту. Патоморфологічний діагноз: флегмонозно-гангренозний апендицит з періапендицитом, гнійним мезентеріолітом.

Продовжено курс антибактеріальної терапії: фортум, амікацин, метрогіл, флюконазол, інфузійна дезінтоксикаційна терапія. Рана зажила первинним натяжінням.

У задовільному стані переведена у відділення дитячої гематології. У контрольній мієлограмі від 13.08.09 (33-й день лікування) констатована кістковомозкова ремісія. Відзначалася гіпоплазія еритроїдного та мегакаріоцитарного паростків кровотворення. Пацієнтка закінчила 1-й протокол BFM IC 2002.

З урахуванням тритижневої перерви в хіміотерапевтичному лікуванні пацієнтка продовжила лікування згідно з протоколом АLL ІС-ВFМ-2002. До поліхіміотерапії включено протокол М, проведення трьох третіх протоколів та опромінення головного мозку у дозі 12 Грей.

На сьогодні дівчинка знаходиться у клініко-гематологічній ремісії, отримує підтримуючу терапію двома цитостатичними препаратами (пуринетол та метотрексат).

Висновки

1. Своєчасне хірургічне втручання дало шанс хворій на подальше життя.

2. Перерва у хіміотерапевтичному лікуванні призвела до застосування більш складної лінії протоколу АLL ІС-ВFМ-2002, що, в свою чергу, також вплине на збереження стійкої ремісії у майбутньому.

За матеріалами www.mif-ua.com