Алгоритм ведення стомованих хворих у хірургічному стаціонарі

Актуальність  Незважаючи на значний прогрес у медицині, нові технології, що використовуються в хірургії, залишається велика кількість хворих із cформованими кишковими стомами.    Частота виведення кишкових стом залежить від рівня розвитку медицини та доступності її для населення. На початку XX ст. більшість випадків виведення стом були пов’язані з несвоєчасним оперативним втручанням у хворих із защемленими грижами, запущеними формами гострого апендициту, апендикулярними інфільтратами, абсцесами черевної порожнини, непрохідністю кишечника пухлинного генезу тощо.  

Відносне й абсолютне збільшення числа пацієнтів із cформованими кишковими стомами в наш час пов’язане з ростом кількості об’ємних процесів черевної порожнини та травматичними пошкодженнями кишечника. Поряд із цим зберігається велика кількість запущених форм захворювання з ускладненнями, що вимагає від хірургів виведення постійних або тимчасових стом. До цієї категорії відносяться пацієнти, яким неможливо виконати одномоментну відновлювальну операцію.  

Хірургічне лікування ряду захворювань товстої кишки супроводжується необхідністю видалення або виключення з пасажу ураженого відділу. Нерідко доводиться виводити той чи інший відділ кишечника на передню черевну стінку у вигляді стоми.  

Враховуючи необхідність збереження високої якості життя для стомованого пацієнта актуальним є правильно сформувати стому з подальшим повноцінним доглядом за нею як на рівні хірургічних стаціонарів, так і амбулаторно - на рівні стомасестер.  

Метою дослідження є вивчення впливу імплементації стандартів підготовки та догляду за стомою на перебіг післяопераційного періоду та профілактику парастомальних ускладнень залежно від морфологічних та анатомічних особливостей виведених стом.  

Матеріали та методи  

У дослідження були включені 115 пацієнтів із зовнішніми кишковими стомами, які в період із 2007 по 2009 рр. перебували на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні Київської обласної клінічної лікарні. Із них у 88 хворих (76,5 %) мали місце кінцеві зовнішні товстокишкові стоми, у 27 пацієнтів (23,5 %) були сформовані ілеостоми (декомпресійні та для ентерального харчування).  

Хворі були поділені на 2 групи - основну та конт­рольну. До основної групи включені 67 пацієнтів, у лікуванні яких ми використовували розроблений нами алгоритм ведення хворих:  

1. Перед кожною операцією, що прогнозовано може закінчитися формуванням стоми, за загальноприйнятою у світі практикою ми виконуємо попередню розмітку, маркування місця виведення стоми. Локалізація стоми повинна бути максимально зручною для пацієнта з урахуванням технічних можливостей для хірурга. Вибирають ділянку шкіри без рубців, шкірних складок, із рівною поверхнею, можливістю візуального контролю пацієнтом, місце, де калоприймач можна зручно зафіксувати та доглядати за ним.  

2. Інформування пацієнта про можливе виведення стоми та первинна підготовка пацієнта та/або його родичів щодо основних навичок догляду за стомою.  

3. Визначення правильної техніки формування стоми є наступним кроком для профілактики подальших ускладнень.

4. Застосування післяопераційного калоприймача Alterna зі знімним вікном у ранньому післяопераційному періоді до початку функціонування стоми - основний запобіжний метод для профілактики ускладнень у перистомальній ділянці.

5. Супроводження хворого у післяопераційному періоді стомасестрою, підбір калоприймача для подальшого використання, консультації з догляду за стомою.  

До контрольної групи включені 48 хворих, яким не проводили попереднього маркування стоми, техніка виведення стоми не була стандартизованою, у ранньому післяопераційному періоді калоприймачі не використовувалися.  

Середній вік пацієнтів основної групи становив 53,8 ± 1,6 року, контрольної - 51,4 ± 1,8 року. Більшість хворих - люди працездатного віку. За статевим складом обидві групи статистично не відрізнялися.

Формування ілеостоми за Торнболом починають із вибору петлі, найближчої до сліпої кишки. Найменша відстань від ілеостоми до сліпої кишки 15–20 см. Необхідною умовою вибору петлі є можливість підтягнути її вище за рівень шкіри на 3–4 см. Після вибору петлі через її брижу проводять ПХВ-трубку. У правій здухвинній ділянці в точці Мак-Бурнея формують отвір. Шкіру беруть затискачем і разом із підшкірною клітковиною висікають до апоневрозу круговим розрізом діаметром близько 3 см. Хрестоподібно розсікають апоневроз зовнішнього косого м’яза живота, м’язи тупо розводять і розкривають очеревину. Сформований отвір повинен вільно пропускати три пальці - ІІ, ІІІ, IV. Через отвір за ПХВ-трубку виводять петлю тонкої кишки завдовжки 5–6 см так, щоб проксимальне її коліно було знизу, а дистальне - зверху. Трубка повинна знаходитися на рівні шкіри. Кишка фіксується на рівні апоневрозу окремими швами. Виконуємо провізорні шви через апоневроз та шкіру. При наступній фіксації кишки після розкриття її просвіту виконується прошивання стінки кишки на рівні апоневрозу та за край у місці розкритого просвіту. ПХВ-трубку змінюємо на паличку під стому з фіксаторами на кінцях. Відразу після закінчення операції хворому приєднується післяопераційний калоприймач Alterna зі знімним вікном. Завдяки тому що ПХВ-трубка під стомою не фіксується до шкіри, калоприймач можна приєднати, максимально закривши шкіру.

Заочеревинна кінцева одноствольна колостома починає формуватися з утворення заочеревинного каналу. Поздовжнім розрізом завдовжки 3–4 см розтинають очеревину лівого латерального каналу біля місця переходу на брижу сигмоподібної кишки. Тупо, двома пальцями відшаровують очеревину в напрямку до місця проекції звичайного виведення кінцевої колостоми в лівій здухвинній ділянці. Отвір у передній черевній стінці формується відразу після утворення заочеревинного каналу. Із цією метою під контролем пальців лівої руки асистента, заведених у заочеревинний тунель, у лівій здухвинній ділянці висікається кругла ділянка шкіри та підшкірна жирова клітковина діаметром 1,5–2 см. Апоневроз розтинається хрестоподібно так, щоб діаметр отвору не перевищував 3–4 см. Волокна внутрішнього косого м’яза живота розведені тупим шляхом до зустрічі з заочеревинним каналом. Кукса привідного відділу товстої кишки обережно проводиться через сформований канал і отвір у черевній стінці й виводиться назовні. Із боку черевної порожнини очеревина фіксується окремими швами до виведеної кишки. В отворі передньої черевної стінки кишка фіксується на рівні апоневрозу окремими швами. Виконуємо провізорні шви через апоневроз та шкіру. При наступній фіксації кишки після розкриття її просвіту виконується прошивання стінки кишки на рівні апоневрозу та за край у місці розкритого просвіту. При цьому формується колостома «стовпчиком». Відразу після закінчення операції хворому приєднується післяопераційний калоприймач Alterna зі знімним вікном.

Для формування двоствольної сигмостоми найбільш оптимальною є середина лінії між пупком і передньою верхньою остю гребня здухвинної кістки.  

При формуванні двоствольної трансверзостоми використовують ліве або праве підребер’я поза зоною лапаротомного розрізу, відступивши понад 5 см від краю реберної дуги.

Формування стоми починають із пошуку ділянки кишки, що підлягає виведенню. При звичайній або короткій сигмоподібній кишці виводять середину кишки, при довгій виводять проксимальнішу ділянку. У брижі вибраної ділянки проводять ПХВ-трубку. Після цього починають формувати отвір у передній черевній стінці. Виконують круговий розріз шкіри діаметром 3–4 см. Разом із шкірою висікають підшкірну жирову клітковину до апоневрозу. Апоневроз розсікають хрестоподібним розрізом. Через отвір за ПХВ-трубку виводять петлю товстої кишки завдовжки 5–6 см. Трубка повинна знаходитися на рівні шкіри. Кишка фіксується на рівні апоневрозу окремими швами. Виконуємо провізорні шви через апоневроз та шкіру. При наступній фіксації кишки після розкриття її просвіту виконується прошивання стінки кишки на рівні апоневрозу та за край у місці розкритого просвіту. ПХВ-трубку змінюємо на паличку під стому з фіксаторами на кінцях. Відразу після закінчення операції хворому приєднується післяопераційний калоприймач Alterna зі знімним вікном. Техніка формування одноствольної колостоми «стовпчиком». У лівій здухвинній ділянці на сере­дині відстані між пупком і передньою верхньою остю клубової кістки круговим розрізом висічена шкіра з клітковиною діаметром 1,5–2 см до апоневрозу зовнішнього косого м’яза. Апоневроз розтинається хрестоподібним розрізом. М’язи тупо розводять за ходом волокон. Парієтальна очеревина розкривається й підшивається до апоневрозу. Через сформований отвір проксимальна кукса виводиться з черевної порожнини так, щоб над рівнем шкіри залишався надлишок у 5–6 см. Брижу виведеної кишки ретельно підшивають до очеревини лівого бокового каналу окремими швами. Кишка фіксується на рівні апоневрозу окремими швами. Виконуємо провізорні шви через апоневроз та шкіру. При наступній фіксації кишки після розкриття її просвіту виконується прошивання стінки кишки на рівні апоневрозу та за край у місці розкритого просвіту. Останні шви зав’язують, вивертаючи слизову назовні Після формування повних кишкових стом слід відразу після закінчення операції хворому приєднати післяопераційний калоприймач Alterna зі знімним вікном.

Використання післяопераційних калоприймачів Alterna зі знімним вікном дозволяє контролювати процес загоєння рани навколо стоми, а також попереджує виникнення ранніх післяопераційних пара­стомічних ускладнень. Структура адгезиву післяопераційного калоприймача, що містить гідроколоїдний компонент, також сприяє максимально дбайливому догляду за шкірою навколо стоми.  

Стома, що виведена «стовпчиком», є найбільш прийнятною з точки зору стомованих пацієнтів, оскільки саме така стома захищена від протікань кишкових виділень під пластину калоприймача.  

Результати та обговорення  

Отримані результати лікування оцінювали за кількістю парастомальних ускладнень та рівнем якості життя.  

Стомовані пацієнти потребують підвищеної уваги, починаючи від психологічної підготовки пацієнта, маркування стоми, визначення типу формування стоми, запровадження стандартів у післяопераційному періоді та подальшому догляді за стомою. Використовуючи наведений алгоритм ведення стомованих хворих, нам вдалось уникнути ряду ранніх післяопераційних ускладнень, таких як параколостомічна флегмона, параколостомічні абсцеси, некроз виведеної кишки тощо. Кількість дерматитів значно зменшилась. У 5 пацієнтів (7,5 %) з ілеостомою виявлені явища парастомального виразкового дерматиту, що обумовлено неналежним доглядом за стомою. У контрольній групі кількість запальних ускладнень навколо стоми становить 89 %.Дотримання правил формування стоми дозволило уникнути некрозу виведеної кишки в основній групі порівняно з контрольною, де був 1 випадок цього ускладнення (2 %). Згідно з результатами європейських досліджень, насамперед «Дослідження перистомальних ускладнень у пацієнтів із постійною стомою», що включало 202 пацієнти, частота виникнення парастомальних ускладнень за умови належного догляду за стомою та безумовного використання сучасних калоприймачів у достатній кількості знаходилась у межах 40–45 %, частіше за все ускладненнями вважались ерозія (33 %) та мацерація (20 %) перистомальної шкіри. Порівнюючи результати наших досліджень, можна впевнено стверджувати, що раннє використання калоприймачів, маркування локалізації стоми та правильно обраний тип стоми здатні попередити грізні ускладнення.  

Використання розробленого алгоритму ведення стомованих хворих дозволяє зменшувати термін перебування пацієнтів у стаціонарі, мінімізувати парастомальні ускладнення, уникнути розвитку психологічного шоку від виведення протиприродного заднього проходу в пацієнта. Стандартизований підхід до ведення стомованих хворих також впливає на їх подальшу долю, адже сформовані на госпітальному етапі навички догляду за стомою покращують надалі якість життя стомованих пацієнтів. Підібраний тип калоприймача для подальшого використання та первинно сформовані навички догляду за стомою у стомованих пацієнтів, виписаних зі стаціонару, є показниками високопрофесійного медичного підходу до ведення хворих у післяопераційному періоді.  

Висновки  

Хворі із зовнішніми кишковими стомами потребують підвищеної уваги. Ведення таких хворих має здійснюватися за стандартизованими програмами, що повинні включати доопераційний, ранній післяопераційний та післягоспітальний етапи реабілітації, передбачати програми соціальної реабілітації пацієнтів та забезпечення їх достатньою кількістю засобів догляду за стомою.  

Запровадження розробленого нами алгоритму на госпітальному етапі є суттєвим внеском у розвиток  програми реабілітації стомованих пацієнтів та основою забезпечення високого рівня якості їх життя за рахунок зменшення кількості ускладнень із боку шкірних покривів навколо зовнішнього отвору стоми в 11,9 раза та початкової підготовки стомованих пацієнтів до життя в новій якості.