Нейрофиброматоз 1-го типа

Течение заболевания прогрессирующее, с очень большим спектром клинической картины. Наряду с описанными ниже симптомами (они либо врождённые, либо зависят от возраста) у 20-30% детей наблюдаются когнитивные нарушения (трудности в обучении). Наиболее опасными проявлениями являются опухоли, иногда из-за их злокачественности, иногда из-за места расположения (черепные нервы, малый таз, ЖКХ). Неблагоприятное течение нейрофиброматоза 1-го типа отмечается у 30% больных.

Патогенез заболевания неясен, поскольку в одно звено трудно объединить разнообразнейшие проявления: пигментные пятна, костные изменения, когнитивные нарушения и т.д. Осложнения могут возникать в любой системе организма, в состав которой входят ткани, происходящие из эктодермы, мезодермы и нервной трубки. Фенотипические проявления нейрофиброматоза 1-го типа значительно варьируют даже у членов одной семьи.

Больные с нейрофиброматозом 1-го типа встречаются в практике врачей многих специальностей. В первую очередь пациенты обращаются к дерматологам по косметическим соображениям по поводу пигментных пятен и нейрофибром. Наиболее часто больные с нейрофиброматозом 1-го типа являются пациентами невропатологов и нейрохирургов. Вместе с тем определённая часть таких больных лечится у хирургов и ортопедов.

Частота нейрофиброматоза 1-го типа равна примерно 1 на 3500-4000 новорождённых. Она одинакова у лиц обоего пола, всех рас и этнических групп. Аутосомно-доминантный тип наследования не нарушается ни в одной популяции. Доля спорадических случаев составляет 50-70%. Частота мутаций по этому гену высокая: 1 мутация на 10 000 гамет на поколение.

Симптоматика нейрофиброматоза 1-го типа разнообразна, в патологический процесс вовлекаются несколько систем. Приняты следующие диагностические критерии. Диагноз нейрофиброматоза 1-го типа можно поставить у пациента при наличии у него не менее двух из перечисленных ниже признаков, но при условии, что они не являются симптомами какой-либо другой болезни.

• Светло-коричневые пигментные пятна. У детей число их должно быть не менее 5, а диаметр пятен не менее 5 мм. У взрослых число пятен должно быть не менее 6, а диаметр пятен не менее 15 мм. Для выявления пятен необходимо иметь хорошее освещение. Пигментные пятна появляются в детстве, и число их увеличивается с возрастом.
• Решающий признак - наличие (по данным анамнеза или клинического обследования) двух нейрофибром любого типа и более или одной плексиформной нейрофибромы. Нейрофибромы могут возникать в любом участке тела, захватывая кожные нервы. Часто они располагаются по ходу нервных стволов и иногда захватывают крупные нервы и нервные сплетения (плексиформные нейрофибромы). Иногда у одного больного могут быть тысячи нейрофибром, а масса их может достигать 15 кг и более, если своевременно не сделано их иссечение. У детей таких нейрофибром мало. Их число увеличивается с возрастом, особенно при беременности.
• Множественные, похожие на веснушки пигментные пятна в подмышечной ямке, паховой области, на других участках тела со складками. Они обычно возникают в детстве. Количественно их оценить трудно.
• Костные изменения (дисплазия крыла клиновидной кости, врождённое искривление или утончение длинных трубчатых костей, ложный сустав). Дисплазия глазницы сочетается с плексиформной нейрофибромой глазницы.
• Глиома зрительного нерва. Эта опухоль характерна для нейрофиброматоза 1-го типа. С помощью компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) обнаруживается утолщение зрительного нерва.
• Узелки Лиша (два и более) на радужной оболочке. Узелки представляют собой гамартомные новообразования и не влияют на зрение. После наступления полового созревания узелки Лиша наблюдаются практически у всех больных. Для проверки глаза на наличие узелков необходимо пользоваться щелевой лампой.

Наличие нейрофиброматоза 1-го типа по приведённым выше критериям у родственника I степени родства (родитель, сибс, потомок). Нейрофиброматоз 1-го типа относится к полностью пенетрантным аутосомно-доминантным болезням, поэтому наличие его у родственника позволяет использовать этот факт как диагностический критерий.

Генетика нейрофиброматоза 1-го типа на генеалогическом уровне была ясна уже в начале XX столетия. В последние годы она выяснена до уровня гена. Локус нейрофиброматоза 1-го типа расположен в коротком плече хромосомы 17qll.2. Величина гена - 350 000 пар нуклеотидов. В нём 59 экзонов. Ген полностью секвенирован. Обнаружено более 100 типов мутаций (транслокации, делении, вставки, точковые замены), однако корреляция клинической картины с типом мутаций ещё не установлена.