Клиническая диагностика наследственных болезней

Большинство наследственных болезней имеет хроническое течение, вследствие чего повторная обращаемость при таких болезнях высокая. Особенно много больных с наследственными формами заболеваний поступает в специализированные клинические и диагностические отделения. В то же время, как показывает анализ контингента больных, наследственные формы диагностируются не всегда, даже в клинических условиях. В определённой степени это понятно, поскольку диагностика наследственной патологии - сложный и трудоёмкий процесс.

Трудности диагностики обусловлены прежде всего тем, что нозологический спектр наследственных болезней, каждая из которых характеризуется большим разнообразием клинической картины, очень широк (более 3500 форм). Так, в группе нервных болезней известно свыше 300 наследственных форм, в дерматологии - свыше 250, в офтальмологии - свыше 250. Некоторые формы встречаются крайне редко, и врач в своей практике может не встретиться с ними. В связи с таким разнообразием и сходством некоторых наследственных форм с ненаследственными болезнями (фенокопии), а также в связи с наличием редко встречающихся наследственных болезней (1:200 000) врач не может активно владеть всем запасом знаний, необходимых для диагностики не только всех наследственных болезней, но даже и редких форм по его специальности. Поэтому знание основных принципов клинической генетики поможет заподозрить нечасто встречающиеся наследственные болезни, а после дополнительных консультаций с врачом-генетиком, проведения параклинических и лабораторно-генетических обследований поставить точный диагноз.

Клиническая диагностика наследственных болезней основывается на данных клинического, генеалогического и параклинического обследования.

Чтобы не «пропустить» наследственную болезнь, врач должен помнить о том, что наследственные болезни могут протекать под «маской» ненаследственных. В ряде случаев наследственная патология может сопутствовать основному, ненаследственному заболеванию, по поводу которого больной обратился к врачу.

Поэтому ход постановки диагноза должен быть двухэтапным:

1. общее клиническое обследование больного в соответствии с современными требованиями, описанными в соответствующих руководствах;
2. при подозрении на конкретную наследственную болезнь необходимо проведение специализированного дифференциально-диагностического обследования.

При общем клиническом обследовании любого больного постановка диагноза должна завершиться одним из трёх заключений:

1. чётко поставлен диагноз ненаследственного заболевания;
2. чётко поставлен диагноз наследственной болезни;
3. имеется подозрение, что основная или сопутствующая болезнь наследственная.

Первые две группы заключений составляют подавляющую часть при обследовании больных. Третья группа, как правило, требует применения специальных, дополнительных методов обследования (параклинических, лабораторно-генетических).

Для получения первого ответа (диагноз ненаследственного заболевания) достаточно общего клинического и лабораторного обследования больного. Установление таких диагнозов, как конъюнктивит, острая пневмония, дизентерия, не требует какого-либо генетического обследования.

Общие клинические методы также часто являются основными в диагностике наиболее известных и распространённых наследственных болезней. Клиническая картина последних была хорошо известна ещё до установления наследственной природы. Например, синдром Дауна (трисомия 21) с большой вероятностью может быть диагностирован только на основании данных клинического обследования больного. В то же время известны случаи ошибочной диагностики синдрома Дауна, особенно на 1-м году жизни. Такой диагноз (без анализа кариотипа) только на основании «особенностей» черт лица без учёта других признаков, характерных для синдрома Дауна, иногда ставят больным с врождённым гипотиреозом.

Полного клинического обследования, включая параклиническое, обычно достаточно для диагностики таких наследственных заболеваний, как ахондроплазия, нейрофиброматоз, хорея Гентингтона, ретинобластома, буллёзный эпидермолиз и т.д. Диагностика таких «классических» случаев, как правило, затруднений у врача не вызывает. Однако не следует забывать, что при этом возможны диагностические ошибки, особенно часто встречающиеся при неполном проявлении того или иного синдрома или в случаях, когда имеются другие, сходные по клиническим признакам наследственные болезни.

Казалось бы, исходя из логики вышеизложенного, вычленение наследственных форм заболевания - не такое уж трудное дело, но на самом деле это не так. Кажущиеся на первый взгляд ненаследственными заболевания могут быть осложнением или проявлением скрытого наследственного патологического процесса. Вот несколько примеров этому.

Острая пневмония часто возникает у больных с хромосомными заболеваниями, с генерализованной патологией соединительной ткани, с наследственными болезнями обмена веществ, и она чаще, чем у здоровых лиц, принимает затяжное или хроническое течение. Пиелонефрит чаще возникает, а потом уже рецидивирует у больных с врождёнными аномалиями мочевой системы. Нарушение ритма сердца может быть проявлением синдрома Элерса-Данло, наследственного удлиненного интервала Q-Т.

Если не обращать внимания на «фон», на котором возникает и развивается заболевание, включая как самого больного, так и его кровных родственников, будет пропущено очень много наследственных болезней. А это означает, что не будет проводиться патогенетическая терапия, будет неправильно оценён прогноз заболевания, не будут даны определённые рекомендации по профилактике осложнений, трудоустройству и т.д.