Диабетическая ретинопатия, нефропатия: помощь

Что касается модификации образа жизни, нет исследований, показывающих, что одно только изменение образа жизни оказывает превентивное действие на нефро-, нейро- и ретинопатию как последствия диабета.

• Контроль гликемии
• Ретинопатия
• АД — нефропатия
• АД — ретинопатия
• Липидснижающая и антитромбоцитарная терапия — нефропатия
• Липидснижающая и антитромбоцитарная терапия — ретинопатия
• Угрожающая зрению ретинопатия
• Изменение образа жизни
• Пациент-ориентированная помощь
• Пробелы в знании

Контроль гликемии

Как способ первичной профилактики, прямой контроль гликемии предотвращает как микрососудистые, так и сердечно-сосудистые исходы с долгосрочным положительным эффектом, и у больных СД1Т, и СД2Т. При вторичной профилактике строгий контроль гликемии предотвращает прогрессирование почечной недостаточности в обеих группах.

Ретинопатия

Рекомендуемая цель для HbA1c у больных СД1Т и СД2Т менее семи процентов. После определённого уровня повреждения сетчатки, нормогликемия уже не помогает предотвратить прогрессирование ретинопатии. Для сахарного диабета первого типа у пациента эта степень поражения точно определена (например, средней степени непролиферативная диабетическая ретинопатия), тогда как при СД2Т точка невозврата неизвестна. При СД1Т транзиторное ухудшение ретинопатии ввиду эугликемического re-entry (например, при интенсификации инсулинотерапии после долгого периода недостаточного контроля глюкозы) перевешивается преимуществом длительного контроля гликемии. Напротив, при СД2Т подобное нарушение не является в полной мере результатом улучшения контроля гликемии. Прогрессирование ретинопатии улучшается при многофакторном воздействии.

АД — нефропатия

Как первичное вмешательство, интенсивный контроль артериального давления больного при помощи блокаторов РААС предотвращает развитие микроальбуминурии при СД2Т, но не СД1Т. В качестве вторичного вмешательства, интенсивный контроль АД при помощи иАПФ в целях блокады РААС замедлил прогрессирование болезней почек при СД1Т и отсрочил терминальную стадию ХПН.

Сопутствующее снижение количества сердечно-сосудистых событий не было показано у этих молодых пациентов, хотя этого следует ожидать, с учётом почечных эффектов иАПФ. При СД2Т высокие дозы рамиприла предотвращали и почечные, и сердечно-сосудистые события. АРА замедляли прогрессирование от микроальбуминурии до протеинурии и предотвращали почечные события, но не сердечно-сосудистую смерть. На сегодня цель гипотензивной терапии составляет <140/85 мм рт.ст. у пациентов с гипертензией, нефропатией и выраженной протеинурией, и рекомендуется даже ниже (

АД ретинопатия

Контроль АД имеет положительное влияние на прогрессирование ретинопатии. Рекомендуемый порог <140/85 мм рт.ст. хотя некоторые сопутствующие заболевания (например, нефропатия) могут потребовать более интенсивного контроля АД (

Исследование кандесартана при диабете и ретинопатии (DIRECT) было посвящено эффектам снижения АД при помощи кандесартана на развитие и прогрессирование ретинопатии. Был не значимый статистически тренд в сторону ослабления прогрессирования ретинопатии при сахарном диабете обоих типов.

Липидснижающая и антитромбоцитарная терапия — нефропатия

Воздействия на липиды крови и агрегацию тромбоцитов не были замечены в негативном влиянии на почки при СД. Фибраты и агонисты PPARa могут ухудшать функцию почек.

В исследовании FIELD фенофибрат уменьшал альбуминурию и замедлял падение расчётной СКФ в течение 5 лет, несмотря на изначальное обратимое повышение креатинина плазмы при СД2Т. Недавно терапия статин-плюс-эзетимиб оказалась протективной в отношении сердечно-сосудистых событий у людей со сниженной функцией почек, включая и больных с СД.

Липидснижающая и антитромбоцитарная терапия — ретинопатия

Нет ясных целей по уровню липидов (ХС, ТГ) для предотвращения и замедления развития ретинопатии. При СД2Т в протоколе FIELD показано, что фенофибрат ассоциирован с меньшей необходимостью лазерного лечения, хотя этот эффект мог быть не связан с липидснижающими препаратами. В исследовании ACCORD изучались исходы снижения липидов с использованием комбинаций статинов и фенофибрата, на прогрессирование ретинопатии.

Прогрессирование определялось как трёхступенчатое повышение степени ретинопатии по шкале тяжести ETDR, оцениваемое при помощи фотографирования глазного дна от начала исследования до четырёх лет или конечной точки (фотокоагуляция или витреоэктомия). Отношение рисков в прогрессировании ретинопатии на фоне липидснижающей терапии было 0,60 (95% ДИ 0,42–0,86; р<0,0056).

Через 4 года степень прогресии ретинопатии была 7,3% при интенсивном лечении гликемии против 10,4% при стандартной терапии (корректированное ОР 0,67; 95% ДИ 0,51–0,87; р=0,003). Пациентам с СД2Т требуются антитромбоцитарные средства для вторичной профилактики ССЗ. Нет специальных противопоказаний для аспирина и других препаратов, так как они не повышают встречаемость кровоизлияний в стекловидное тело.

В дозах, применяемых для вторичной профилактики ССЗ, аспирин вряд ли может улучшить исходы ретинопатии. Лечение эритропоэтином у пациентов с диабетической болезнью почек требует тщательного мониторинга в отношении прогрессирования ретинопатии и сердечно-сосудистого риска.

Угрожающая зрению ретинопатия

Тяжёлая непролиферативная или пролиферативная ретинопатия, а также связанный с сахарным диабетом отёк макулы любой степени требуют немедленного вмешательства опытного офтальмолога. Угрожающая зрению пролиферативная ретинопатия и отёк макулы лечатся лазерной коагуляцией. В некоторых случаях тяжёлой непролиферативной ретинопатии лазерная коагуляция также показана. Некоторые случаи отёка макулы с субфовеальным отёком и снижением зрения <20/40 могут улучшиться при внутристекловидном введении ранибизумаба, ингибитора сосудистого фактора роста (VEGF). В четырёх РКИ (RESOLVE, RESTORE, RIDE, RISE) ранибизумаб в сравнении с лазерным лечением показал преимущество по коррекции зрения и уменьшению толщины центрального отдела сетчатки у пациентов с нарушением зрения, обусловленным диабетическим отёком макулы.

Изменение образа жизни

Важность многофакторного воздействия на риски и модификация образа жизни, включая диету и упражнения, в профилактике и лечении СД и ССЗ была неоднократно показана в тексте данных Рекомендаций. Однако, поддержка пациентов в достижении и удержании изменений образа жизни на индивидуальной основе, с использованием терапевтических целей и стратегий, продолжает быть большой проблемой.

Интенсивный подход, успешно использованный в клинических исследованиях по предотвращению и лечению СД и ССЗ трудно внедрить в повседневную практику. Как только интенсивное вмешательство заканчивается, положительные изменения в образе жизни и ФР могут прекратиться, хотя периодические беседы и занятия с пациентами позволяют удержать позитивные эффекты.

Пациент-ориентированная помощь

Эффективные стратегии по поддержке пациентов в достижении позитивных изменений образа жизни и усиления самоконтроля могут быть рекомендованы. Пациент-ориентированная помощь — это подход, который включает в себя совместный контроль и принятие решений пациентом и медицинским работником; это усиливает акцент на личности в целом и её опытом заболевания в социальном контексте, в противовес болезни одного органа или системы.

Пациент-ориентированная помощь предполагает многофакторный подход, работу с контекстом целей и устремлений пациента, и позволяет адаптировать изменения в образе жизни и лечении к привычкам и культурным установкам пациента.

Медицинские работники должны брать в расчёт возраст, этнические и половые различия при СД и ССЗ, включая стиль жизни, проявления заболевания, ответ на лечение и исходы. Понимание перспектив и приоритетов пациента позволяет медикам и пациентам совместно разработать реалистичные и приемлемые цели и программы по изменению привычек и контролю над собой.

Обзор Cochrane, включивший 11 РКИ (n=1532), заключил, что групповое (≥6 участников) обучение пациентов приводило к клинически значимому улучшению контроля гликемии, пониманию СД, а также уменьшению концентрации ТГ, снижению АД, количества используемых препаратов и самопомощи в течение 12–14 месяцев. Преимущества в течение 2–4 лет, включая снижение ретинопатии, были получены при ежегодном проведении обучающих занятий.

Когнитивная психотерапия, включая разрешение проблем, постановку целей, самоконтроль, положительный настрой и обратную связь в индивидуальных и групповых сессиях оказались эффективными для изменения образа жизни, особенно, при использовании разнообразных стратегий. Однако, систематический обзор исследований по повышению физической активности нашёл, что положительный эффект этих стратегий носит кратковременный (6 месяцев) характер, что может просто требовать повторять обучение раз в полгода.

Подобные же ориентированные на пациента когнитивные обучающие стратегии, совместно с упрощением режимов дозирования и повышением убеждённости, могут быть эффективны в повышении приверженности пациентов к лечению. Для выбора наиболее эффективных стратегий требуют дополнительные исследования.

Для пациентов с неприятием и сопротивлением к изменению образа жизни возможно проведение мотивационного интервью и консультирования. Мотивационное интервью показало эффективность в помощи пациентам снизить массу тела и систолическое артериальное давление, повысить физическую активность и потребление фруктов и овощей. Техники такого рода бесед внедрены в профилактические программы.

Лучше всего стратегии с разносторонними подходами реализуются в междисцпилинарных командах. Международная федерация диабета, Круглый стол диабета и Глобальная организация по эффективному лечению диабета выражают поддержку мультидисциплинарным командам в ведении больных с сахарным диабетом.

Такие команды — важнейший компонент успешных программ борьбы с ССЗ. Проводимые медсёстрами мультидисциплинарные программы, включая ведение сёстрами конкретных случаев, оказались эффективны в улучшении множественных ФР ССЗ и приверженности пациентов с ССЗ и СД в первичной и вторичной системах помощи.

Ориентированная на пациента помощь подчёркивает личность, её опыт, приоритеты и цели в управлении различными состояниями, усиливает взаимодействие между медиками и пациентами. Если такой подход используется междисциплинарной командой с навыками когнитивных стратегий изменения образа жизни, успех в поддержке пациентов и достижении изменений образа жизни, эффективном улучшении ими своего состояния будет достигнут. Важно понимать, что единичные или ограниченные вмешательства или сессии по улучшению образа жизни недостаточны для поддержания пожизненных изменений и что необходимы поддерживающие повторные мероприятия.

Пробелы в знании

Неизвестны эффекты ориентированных на пациента мер в отношении исходов, включая микро- и макрососудистые осложнения.