Нервная анорексия

Нервная анорексия (an - отрицание, orexis - стремление, позыв к еде) - патологическое пищевое поведение, проявляющееся либо сознательным отказом от еды, либо использованием различных методов (искусственное вызывание рвоты, прием слабительных, мочегонных средств) для уменьшения поступления пищевых веществ в организм с целью коррекции внешности, приводящее к выраженным эндокринным и соматическим нарушениям.

Доказано наличие генетической предрасположенности к развитию нервной анорексии. Возникновение нервной анорексии с позиций фрейдизма трактуют как «бессознательное бегство от половой жизни», «стремление вернуться в детство», «отказ от беременности», «фрустрация оральной фазы» и т.д. Большое значение придается преморбидным особенностям личности, физическому и психическому развитию, воспитанию в семье, социальным факторам. Заболеванию особенно подвержены девочки с достаточно высоким интеллектом и эмоциональной лабильностью, склонностью к депрессиям, клептомании, фобиям, лица с истероидными, шизоидными, параноидальными типами личности. Нервная анорексия крайне редко развивается у лиц мужского пола, у которых она встречается в основном при психических заболеваниях. Как правило, нервная анорексия возникает в перипубертатном периоде, т.е. на фоне физиологических изменений в эндокринной системе. Формирование булимической формы нервной анорексии также связывают с преморбидными особенностями функции гипоталамо-гипофизарной системы.

Одним из подвариантов нервной анорексии является нервная булимия, при которой эпизоды длительного голодания чередуются с неконтролируемым приемом очень большого количества пищи, вслед за которым пациенты искусственно вызывают рвоту и делают промывание желудка. Голодание, приводящее к истощению, вызывает вторичные нейроэндокринные и метаболические изменения. Нарушения менструального цикла вплоть до аменореи обусловлено снижением уровня гонадотропинов, их секреция при нервной анорексии аналогична таковой у девочек в допубертатном периоде. Типичными для тяжелой нервной анорексии являются гипокалиемия, абсолютный дефицит калия, обезвоживание, внутриклеточный ацидоз. Внезапная смерть больных с нервной анорексией, как правило, связана именно с электролитными изменениями.

Нервная анорексия наиболее распространена в северных европейских странах, где частота ее новых случаев составляет 4 на 100 тыс. населения. Распространенность нервной анорексии значительно выше среди молодых девушек и составляет до 1% в возрасте 16-18 лет. Начиная с 60-х годов XX века отмечается значительный рост заболеваемости нервной анорексией, что объясняют изменением критериев красоты с идеализацией хрупкого телосложения. По данным опросов среди старшеклассниц, 40 % девочек считают, что они имеют избыточную массу тела, в то время как реально этот избыток выявляется у 4 % опрошенных. В странах Запада 11 % 15-летних девочек используют искусственно вызываемую рвоту как метод коррекции массы тела, 8 % - анорексигенные препараты, 7 % - слабительные средства. Нервная анорексия является основной причиной потери массы тела у девочек-подростков и юных девушек.

Клинические проявления

Заболевание встречается главным образом у лиц женского пола, учащихся балетных школ, спортсменов, а также среди студентов высших учебных заведений. В группу риска формирования нервной анорексии входят девочки с небольшим избытком массы тела. Диагноз нервной анорексии чаще всего ставится уже при выраженном дефиците массы тела. Это объясняется тщательной диссимуляцией отказа от приема пищи, вызыванием рвоты приемом слабительных и мочегонных средств.

Начальный период. Происходит формирование дисморфомании (недовольство внешностью, стремление к коррекции недостатка).

Аноректический период заканчивается похудением на 25-50 % от исходной массы тела и представлен широко варьирующей клинической симптоматикой и вторичными соматическими нарушениями. Пациентки, как правило, утверждают, что у них нет аппетита, тем не менее, они много и охотно говорят о пище, любят готовить, активно угощают гостей. В то же время, они делят пищу на «хорошую», к которой относят овощи и фрукты, и «плохую», т.е. содержащую жиры и углеводы. Более половины пациенток не выдерживают чувства голода и вызывают рвоту после приема пищи, у части больных рвота связана с возникающими приступами булимии. Постепенно рвота становится привычной: после нее и промывания желудка у больных возникает чувство легкости, удовольствия от «очищенности». У больных, вызывающих рвоту, часто выявляются участки омозолелостеи на коже пальцев (обычно указательных и средних). Под влиянием кислого содержимого желудка в условиях привычной рвоты уже на ранних этапах нервной анорексии происходит разрушение зубной эмали. Многие применяют мочегонные и слабительные средства. Практически у всех на этом этапе наступает аменорея. Уменьшение объема циркулирующей жидкости и электролитные нарушения ведут к появлению брадикардии и артериальной гипотензии.

У больных с отказом от приема пищи отмечается хроническая гипогликемия. Несмотря на развивающееся похудение и очевидные признаки трофических расстройств, больные сохраняют двигательную и интеллектуальную активность, что является важным отличительным признаком нервной анорексии от сходных с ней заболеваний, сопровождающихся потерей массы тела.

Кахексический период развивается при похудении более чем на 50 % от исходной массы тела. Больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию, подкожная жировая клетчатка отсутствует, отмечается появление безбелковых отеков, формируются выраженные нарушения электролитного баланса. Это состояние без терапевтического вмешательства приводит к смерти.

Появление у больной с нервной анорексией слабости и прекращение ею привычной деятельности - признак тяжелых и опасных для жизни электролитных расстройств, что является показанием для немедленной госпитализации.

Диагностика

Критериями диагноза нервной анорексии являются:

1. Панический ужас перед возможностью прибавки массы тела, который не уменьшается, несмотря на похудание.
2. Серьезное беспокойство о своей внешности, при этом впечатление от внешности является основой самочувствия, несмотря на возможные серьезные отклонения от нормы в показателях здоровья.
3. Отказ сохранить массу тела выше минимально нормальной для своего возраста и роста.
4. Аменорея.

Диагностическими критериями нервной булимии являются:

• Повторяющиеся эпизоды переедания (частое употребление большого количества пищи в ограниченные промежутки времени, по крайней мере, 2 раза в неделю на протяжении 3 месяцев).
• Потребление высококалорийной, легкоусваиваемой пищи во время приступов «обжорства» (иногда энергетическая ценность съеденной пищи превышает 5000 ккал).
• Незаметный прием большого количества пищи во время приступа (потеря контроля за приемом пищи).

Типичными для нервной анорексии гормональными сдвигами, которые обусловлены изменением метаболизма гормонов и их белков-переносчиков, являются:

• увеличение уровня тестостерона и кортизола;
• снижение уровня эстрадиола;
• снижение уровня ТЗ («синдром низкого ТЗ») и АКТГ.

Лечение

• Основное лечение пациентки должны получать у психиатра.
• Выведение пациентки из состояния кахексии проводится в психиатрическом стационаре в условиях изоляции от семьи, при наблюдениим за адекватным питанием; наилучший эффект наблюдается при проведении энтерального питания.

Прогноз

Летальность составляет около 5-10 %. Причинами смерти могут быть инфекции, сепсис, некроз кишечника, осложнения терапии, суицидальные попытки на фоне депрессии. На протяжении 5-6 лет заболевание сохраняется у 40-60 % больных. Выздоровление происходит главным образом между 6-м и 12-м годами после начала заболевания. Только 65 % больных в итоге можно считать полностью излеченными.