Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы - патологическое состояние стопы при сахарном диабете, возникающее на фоне поражения периферических нервов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами.

Патогенез синдрома диабетической стопы многокомпонентен и представлен сочетанием нейропатических и перфузионных нарушений с выраженной склонностью к инфицированию. Исходя из преобладания в патогенезе того или иного из перечисленных факторов, выделяют 3 основные формы синдрома диабетической стопы:

• Нейропатическая форма (60-70 %):
  • без остеоартропатии;
  • с диабетической остеоартропатией.
• Нейроишемическая (смешанная) форма (15-20 %).
• Ишемическая форма (3-7 %).

Нейропатическая форма синдрома диабетической стопы.

При диабетической нейропатии в первую очередь поражаются дистальные отделы наиболее длинных нервов. Длительный дефицит трофической импульсации приводит к гипотрофии кожи, костей, связок, сухожилий и мышц. Результатом гипотрофии соединительных структур является деформация стопы с нефизиологичным перераспределением опорной нагрузки и ее чрезмерным увеличением на отдельные участки. В этих местах, например в области проекции головок плюсневых костей, отмечаются утолщение кожи и формирование гиперкератозов. Постоянное давление на эти участки приводит к воспалительному аутолизу подлежащих мягких тканей, что создает предпосылки для формирования язвенного дефекта. В результате атрофии и нарушения потоотделения кожа становится сухой, легко трескается. Из-за снижения болевой чувствительности пациент часто не обращает внимания на происходящие изменения. Он не может своевременно обнаружить неудобство обуви, что приводит к образованию потертостей и мозолей, не замечает внедрения инородных тел, мелких ранок в местах растрескивания. Ситуацию усугубляет нарушение глубокой чувствительности, проявляющееся в нарушении походки, неправильной установке ноги. Наиболее часто язвенный дефект инфицируется стафилококками, стрептококками, бактериями кишечной группы; нередко присоединяется анаэробная флора. Нейропатическая остеоартропатия является результатом выраженных дистрофических изменений в костно-суставном аппарате стопы (остеопороз, остеолиз, гиперостоз).

Ишемическая форма синдрома диабетической стопы является следствием атеросклероза артерий нижних конечностей, приводящего к нарушению магистрального кровотока, т.е. является одним из вариантов диабетической макроангиопатии.

Синдром диабетической стопы наблюдается у 10-25 %, а по некоторым данным, в той или иной форме у 30-80 % больных сахарным диабетом.

Клинические проявления

При нейропатической форме синдрома диабетической стопы выделяют два наиболее частых вида поражения: нейропатическая язва и остеоартропатия (с развитием сустава Шарко).

Нейропатические язвы, как правило, локализуются в области подошвы и межпальцевых промежутков, т.е. на участках стопы, испытывающих наибольшее давление.

Деструктивные изменения костно-связочного аппарата стопы могут прогрессировать на протяжении многих месяцев и привести к выраженной костной деформации - диабетической остео-артропатии и формированию сустава Шарко, при этом стопу образно сравнивают с «мешком с костями».

При ишемической форме синдрома диабетической стопы кожа на стопах холодная, бледная или цианотичная; реже имеет розовато-красный оттенок из-за расширения поверхностных капилляров в ответ на ишемию. Язвенные дефекты возникают по типу акральных некрозов - на кончиках пальцев, краевой поверхности пяток.

Пульс на артериях стопы, подколенных и бедренных артериях ослаблен или не пальпируется. В типичных случаях пациенты предъявляют жалобы на «перемежающуюся хромоту». Тяжесть ишемического поражения конечности определяется тремя основными факторами: тяжестью стеноза, развитием коллатерального кровотока, состоянием свертывающей системы крови.

Диагностика

Осмотр ног больного сахарным диабетом должен производиться каждый раз во время визита к врачу, не реже раза в полгода. Диагностика синдрома диабетической стопы включает:

• осмотр ног;
• оценку неврологического статуса - различных видов чувствительности, сухожильных рефлексов, электромиографию;
• оценку состояния артериального кровотока - ангиографию, доплерометрию, доплерографию;
• рентгенографию стоп и голеностопных суставов;
• бактериологическое исследование раневого отделяемого.

Лечение нейропатически-инфицированной формы синдрома диабетической стопы включает комплекс следующих мероприятий:

• оптимизацию компенсации сахарного диабета, как правило, увеличение дозы инсулина, а при сахарном диабете 2 типа перевод на него;
• системную антибиотикотерапию;
• полную разгрузку стопы (это может в течение нескольких недель привести к заживлению язв, существующих годами);
• местную обработку раны с удалением участков гиперкератоза;
• уход за ногами, правильный подбор и ношение специальной обуви.

Однако, синдром диабетической стопы – не приговор!

При своевременном выявлении проблемы и соблюдении всех рекомендаций по уходу за стопой пациент может вести привычную для него жизнь без серьезных ограничений в движениях.

Особое внимание следует уделить разгрузке стопы. Для лечения синдрома диабетической стопы широко применяются специальные иммобилизирующие разгрузочные повязки, которые равномерно распределяют давление по стопе.

В настоящее время применяются повязки, сделанные из обычного гипса, либо из полимерных материалов, при этом, полимерные повязки более предпочтительны, так как полимерные материалы, по сравнению с гипсом, отличаются гораздо большей прочностью и эластичностью. Пациенты весом до 70 кг могут ходить в них без дополнительной опоры. Гипсовые разгрузочные повязки создают сложности при обработке и хирургических манипуляциях на язве, в то время как полимерные повязки являются съемными, что позволяет без проблем проводить соответствующие процедуры. Полимерная повязка является более гигиеничной, поскольку ее можно мыть, чего не сделаешь с гипсовой повязкой. Кроме того, полимерные разгрузочные повязки намного легче гипсовых (в 3-4 раза!), что немаловажно для больного.

Иммобилизирующие разгрузочные повязки от компании «ЗМ» изготавливаются из комбинации современных полимерных материалов высокого качества: ЗМ™Scotchcast™ – жесткого полимерного бинта и ЗМ™SoftCast – полужесткого полимерного бинта. Ношение полимерных разгрузочных повязок от «ЗМ» заметно ускоряют процесс выздоровления и позволяют избежать серьезных осложнений и ампутации конечности. Такая разгрузочная повязка позволяет больному самостоятельно передвигаться (с дополнительной опорой или без).

До недавнего времени обязательным условием при лечении трофических язв являлось полное освобождение стопы от физической нагрузки. Больному назначался постельный режим, а для перемещения использовались кресло-коляска, костыли, а также специальная обувь, которая выводит участок язвенного поражения из зоны повышенной нагрузки.

Иммобилизирующая разгрузочная повязка от компании «ЗМ» является альтернативой вышеупомянутому способу лечения. Полимерная повязка позволяет пациенту оставаться в рабочем режиме и проходить лечение амбулаторно, что, несомненно, улучшает качество жизни больного. Возможность самостоятельно передвигаться и не зависеть от помощи медперсонала или близких людей придают больному уверенности и сил, что крайне важно для скорейшего выздоровления.

После окончания лечения больному следует приобрести ортопедическую обувь, ношение которой менее травматично для стопы и позволяет избежать повторного развития синдрома диабетической стопы.

Чтобы узнать больше об иммобилизирующей разгрузочной повязке от компании «ЗМ» и получить информацию о том, где ее можно наложить, обратитесь в офис компании «3М Украина» по тел. +38 044 490 57 77 или пишите на электронный адрес ksamoilenko@mmm.com.

Своевременно проводенная консервативная терапия позволяет избежать оперативного вмешательства в 95 % случаев.

Лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы включает оптимизацию компенсации сахарного диабета, как правило, увеличение дозы инсулина, а при сахарном диабете 2 типа - перевод на него;

При развитии обширного гнойно-некротического поражения при всех вариантах синдрома диабетической стопы ставится вопрос об ампутации.

Прогноз

От 50 до 70 % от общего количества выполненных ампутаций ног приходится на долю больных сахарным диабетом. Ампутация ног у пациентов с сахарным диабетом производятся в 20-40 раз чаще, чем у лиц без диабета.