Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия представляет собой сочетание синдромов поражения нервной системы.

Основной причиной диабетической нейропатии является гипергликемия.

Распространенность диабетической нейропатии при обоих типах сахарного диабета составляет около 30 %. При сахарном диабете 1 типа спустя 5 лет от начала заболевания она начинает выявляться у 10 % пациентов. Частота новых случаев диабетической нейропатии при сахарном диабете 2 типа составляет около 6 % пациентов в год. Наиболее частым вариантом является дистальная симметричная сенсомоторная диабетическая нейропатия.

Клинические проявления

Сенсомоторная диабетическая нейропатия проявляется комплексом двигательных и чувствительных нарушений. Частым симптомом дистальной формы диабетической нейропатии являются парестезии, которые проявляются ощущением «ползания мурашек», онемением. Пациенты часто жалуются на зябкость ног, хотя они остаются теплыми на ощупь, что является признаком, позволяющим отличить полинейропатию от ишемических изменений, когда ноги на ощупь холодные. Ранним проявлением сенсорной нейропатии является нарушение вибрационной чувствительности. Характерным является синдром «беспокойных ног», представляющий собой сочетание ночных парестезии и повышенной чувствительности. Боли в ногах чаще беспокоят ночью, при этом иногда пациент не может выносить прикосновения одеяла. В типичном случае боли в противоположность таковым при облитерирующих заболеваниях артерий могут уменьшаться при ходьбе. Спустя годы боль может спонтанно прекратиться вследствие гибели мелких нервных волокон, отвечающих за болевую чувствительность. Гипоэстезия проявляется выпадением чувствительности по типу «чулок» и «перчаток». Нарушение глубокой, проприоцептивной чувствительности приводит к нарушению координации и затруднению передвижений (сенсорная атаксия). Пациент жалуется на «чужие ноги», ощущение «стояния на вате». Нарушение трофической иннервации приводит к дегенеративным изменениям кожи, костей и сухожилий. Нарушение болевой чувствительности приводит к частым, не замечаемым пациентом микротравмам стоп, которые легко инфицируются. Нарушение координации и ходьбы приводит к нефизиологическому перераспределению нагрузки на суставы стопы. В результате нарушаются анатомические взаимоотношения в опорно-двигательном аппарате ноги.

Деформируется свод стопы, развиваются отечность, фрактуры, хронические гнойные процессы.

Выделяют несколько форм автономной диабетической нейропатии.

Причина кардиоваскулярной формы - нарушение иннервации сердечно-легочного комплекса и крупных сосудов. Блуждающий нерв является наиболее длинным нервом, в связи с чем поражается раньше других. В результате преобладания симпатических влияний развивается тахикардия покоя. Неадекватная реакция на ортостаз проявляется ортостатической гипотензией и синкопальными состояниями. Вегетативная денервация легочно-сердечного комплекса приводит к отсутствию вариабельности сердечного ритма. С автономной нейропатией связывают повышенную распространенность среди больных сахарным диабетом безболевых инфарктов миокарда.

Симптомами гастроинтестинальной формы диабетической нейропатии являются гастропарез с замедленным или, наоборот, быстрым опорожнением желудка, что может создать сложности в подборе инсулинотерапии, поскольку время и объем всасывания углеводов неопределенно варьируют; атония пищевода, рефлюкс-эзофагит, дисфагия; водянистая диарея.

Для урогенитальной формы диабетической нейропатии характерны атония мочеточников и мочевого пузыря, приводящая к склонности к мочевым инфекциям; эректильная дисфункция (около 50 % больных сахарным диабетом); ретроградная эякуляция.

Другие возможные проявления вегетативной диабетической нейропатии - нарушение способности распознавать гипогликемию, нарушение функции зрачка, нарушение функции потовых желез (ангидроз), диабетическая амиотрофия.

Диагностика

Неврологическое обследование пациентов с сахарным диабетом необходимо проводить ежегодно. Как минимум оно подразумевает проведение тестов, направленных на выявление дистальной сенсомоторной нейропатии. Для этого используется оценка вибрационной чувствительности при помощи градуированного камертона, тактильной чувствительности при помощи монофиламента, а также температурной и болевой чувствительности.

Лечение

1. Оптимизация сахароснижающей терапии.
2. Уход за ногами.
3. Эффективность нейротропных препаратов (а-липоевая кислота) подтверждается не во всех исследованиях.
4. Симптоматическая терапия (обезболивание, силденафил при эректильной дисфункции, флудрокортизон при ортостатической гипотонии и др.).

Прогноз

На начальных стадиях диабетической нейропатии может быть обратимой на фоне стойкой компенсации сахарного диабета. Диабетическая нейропатия определяется у 80 % пациентов с язвенным поражением и является основным фактором риска ампутации ног при сахарном диабете.