Диабетическая макроангиопатия

Диабетическая макроангиопатия - собирательное понятие, объединяющее атеросклеротическое поражение крупных артерий при сахарном диабете, клинически проявляющееся ишемической болезнью сердца (ИБС), облитерирующим атеросклерозом сосудов головного мозга, нижних конечностей, внутренних органов и артериальной гипертензией.

При сахарном диабете на первый план могут выступать дополнительные факторы риска:

1. Гипергликемия. Является фактором риска развития атеросклероза. Увеличение уровня HbAlc на 1 % у пациентов с сахарным диабетом 2 типа увеличивает риск развития инфаркта миокарда на 15 %.
2. Артериальная гипертензия. В патогенезе большое значение придается почечному компоненту (диабетическая нефропатия). Артериальная гипертензия при сахарным диабетом 2 типа - не менее значимый фактор риска инфаркта и инсульта, чем гипергликемия.
3. Дислипидемия. Гиперинсулинемия, являющаяся неотъемлемым компонентом инсулинорезистентности при сахарном диабете 2 типа, обусловливает снижение уровня ЛПВП, повышение уровня триглицеридов и снижение плотности, т.е. усиление атерогенности ЛПНП.
4. Ожирение, которым страдает большинство пациентов с сахарным диабетом 2 типа, является независимым фактором риска атеросклероза, инфаркта миокарда и инсульта.
5. Инсулинорезистентность. Гиперинсулинемия и высокий уровень инсулин-проинсулин-подобных молекул повышает риск развития атеросклероза, что, возможно, связано с эндотелиальной дисфункцией.
6. Нарушение коагуляции крови. При сахарнос диабете определяется повышение уровня фибриногена, активатора ингибитора тромбоцитов и фактора Виллебранда, в результате чего формируется протромботическое состояние свертывающейся системы крови.
7. Эндотелиальная дисфункция, которая характеризуруется повышением экспрессии активатора ингибитора плазминогена и молекул клеточной адгезии.
8. Окислительный стресс, приводящий к повышению концентрации окисленных ЛПНП и F2-изопростанов.
9. Системное воспаление, при котором происходит повышение экспрессии фибриногена и С-реактивного белка.

Наиболее значимыми факторами риска развития ИБС при сахарном диабете 2 типа являются повышенный уровень ЛПНП, пониженный ЛПВП, артериальная гипертензия, гипергликемия и курение. Одним из отличий атеросклеротического процесса при сахарном диабете является более распространенный и дистальный характер окклюзионного поражения, т.е. в процесс чаще вовлекаются относительно более мелкие артерии, что затрудняет хирургическое лечение и ухудшает прогноз.

Риск развития ИБС улиц с сахарным диабетом 2 типа в 6 раз выше, чем улиц без диабета, при этом он одинаков для мужчин и женщин. Артериальная гипертензия выявляется у 20 % пациентов с сахарным диабетом 1 типа и у 75 % с сахарным диабетом 2 типа. В общем, у больных сахарным диабетом она встречается в 2 раза чаще, чем улиц без него. Облитерирующий атеросклероз периферических сосудов развивается у 10 % больных с сахарным диабетом. Тромбоэмболия сосудов головного мозга развивается у 8 % пациентов с сахарным диабетом (в 2-4 раза чаще, чем улиц без сахарного диабета).

Клинические проявления

В клинической картине сахарного диабета 2 типа макрососудистые осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, окклюзионное поражение сосудов ног) зачастую выступают на первый план, и именно при их развитии у пациента нередко впервые обнаруживается гипергликемия. Возможно, вследствие сопутствующей автономной нейропатии до 30 % инфарктов миокарда улиц с сахарным диабетом протекают без типичного ангинозного приступа (безболевой инфаркт).

Диагностика

Принципы диагностики осложнений атеросклероза (ИБС, нарушение мозгового кровообращения, окклюзионное поражение артерий ног) не отличаются от таковых для лиц без сахарного диабета. Измерение артериального давления должно проводиться на каждом визите пациента с сахарным диабетом к врачу, а определение показателей липидного спектра крови (общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП) при сахарном диабете необходимо проводить не реже, чем раз в год.

Лечение

• Контроль артериального давления. Должный уровень систолического артериального давления при сахарном диабете составляет менее 130 mmHg, а диастолического 80 mmHg. Большинству пациентов для достижения этой цели необходимо назначение нескольких гипотензивных препаратов. Препаратами выбора гипотензивной терапии при сахарном диабете являются ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина, которые при необходимости дополняются тиазидными диуретиками. Препаратами выбора для пациентов с сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда, являются бета-адреноблокаторы.
• Коррекция дислипидемии. Препаратами выбора гиполипидемической терапии являются ингибиторы З-гидрокси-3-метилглутарил-КоА-редуктазы (статины).
• Антиагрегантная терапия. Терапия аспирином (75-100 мг/сут) показана пациентам с сахарным диабетом старше 40 лет при повышенном риске развития сердечно-сосудистой патологии (отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия, курение, дислипидемия, микроальбуминурия), а также всем пациентам с клиническими проявлениями атеросклероза в качестве вторичной профилактики.
• Скрининг и лечение ИБС. Нагрузочные тесты для исключения ИБС показаны пациентам с симптомами сердечно-сосудистых заболеваний, а также при выявлении патологии при ЭКГ.

Прогноз

От сердечно-сосудистых заболеваний умирает 75 % пациентов с сахарным диабетом 2 типа и 35 % пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Примерно 50 % больных сахарным диабетом 2 типа умирают от осложнений ИБС, 15 % от тромбоэмболии сосудов головного мозга. Смертность от инфаркта миокарда у лиц с сахарным диабетом превышает 50 %.