Эндокринная офталъмопатия (офтальмопатия Грейвса, аутоим­мунная офтальмопатия)

Эндокринная офталъмопатия (офтальмопатия Грейвса, аутоиммунная офтальмопатия) - аутоиммунное заболевание, патогенетически связанное с диффузным токсическим зобом, характеризующееся отеком и лимфоцитарной инфильтрацией, а в дальнейшем фиброзными изменениями ретробульбарной клетчатки и глазодвигательных мышц. В 95 % случаев эндокринная офтальмопатия очетается с диффузным токсическим зобом и является неотъемлемым компонентом этого системного аутоиммунного заболевания (его «визитной карточкой»), при этом эндокринная офталъмопатия может манифестировать раньше тиреотоксикоза. Примерно в 5 % случаев эндокринная офталъмопатия сочетается с аутоиммунным тиреоидитом, а в оставшихся 5 % - является изолированным заболеванием, т.е. единственным компонентом аутоиммунного процесса, развивающегося при диффузном токсическом зобе. В 5-10 % случаев эндокринная офталъмопатия носит односторонний характер.

Этиология

Согласно одной из достаточно распространенных теорий, вследствие аутоиммунного процесса преадипоциты ретробульбарной клетчатки дифференцируются в адипоциты, экспрессирущие рецептор к ТТГ. Вслед за этим происходит инфильтрация этой клетчатки Т-лифоцитами, инициирующими развитие иммунного воспаления. В ответ на воздействие провоспалительных цитокинов адипоциты ретробульбарной клетчатки начинают в избытке продуцировать кислые гликозаминогликаны. Последние обладают выраженными гидрофильными свойствами, что способствует развитию отека и увеличению объема ретробульбарной клетчатки. В дальнейшем интенсивность воспалительных изменений спадает, и развиваются фиброзные изменения.

Патогенез

В развитии эндокринной офталъмопатии выделяют две основные фазы. Впервой фазе активного воспаления происходят воспалительные изменения в ретробульбарной клетчатке. Эти изменения сопровождаются увеличением ее объема, что приводит к развитию экзофтальма, а в тяжелых случаях - к сдавлению зрительного нерва (нейропатия зрительного нерва).

Воспалительные изменения в глазодвигательных мышцах развиваются неравномерно, что приводит к тому, что при определенном угле зрения (при взгляде вверх или в сторону) у пациента появляется диплопия. При тяжелых изменениях со стороны глазодвигательных мышц может развиться стойкое косоглазие с постоянной диплопией. Опасным осложнением тяжелой эндокринной офталъмопатии является выраженный экзофтальм, приводящий к невозможности полного закрывания глаз, с последующими изменениями роговицы, вплоть до ее изъязвления.

Во второй неактивной фазе эндокринной офталъмопатии происходит постепенное стихание воспалительного процесса в структурах глазницы. В случае легкой эндокринной офталъмопатии процесс заканчивается полной ремиссией, при тяжелой эндокринной офталъмопатии развиваются фиброзные изменения, приводящие к стойкому экзофтальму, стойкой ретракции верхнего века, косоглазию с диплопией, а также вторичным изменениям со стороны глазного яблока, таким как катаракта. Использование противовоспалительных средств, таких как глюкокортикоиды, в неактивной фазе эндокринной офталъмопатии неэффективно. Факторами риска развития и прогрессирования эндокринной офталъмопатии являются курение и нарушение функции щитовидной железы (как гипотиреоз, так и тиреотоксикоз).

Эпидемиология

Эндокринная офталъмопатия развивается у 50-75 % пациентов с диффузным токсическим зобом. Эндокринная офталъмопатия той или иной выраженности, включая минимальные изменения в ретробульбарных тканях, которые можно выявить только при помощи специальных методов (МРТ), развивается у всех пациентов с диффузным токсическим зобом.

Клинические проявления

При эндокринной офталъмопатии может развиваться несколько групп симптомов. Сразу следует оговориться, что глазные симптомы тиреотоксикоза, в полной мере не являются проявлениями эндокринной офталъмопатии, а могут развиваться при тиреотоксикозе любого генеза. Их патогенез связывают с нарушением вегетативной иннервации глазного яблока. Этим симптомам придавали большое значение в прошлом, когда прямая оценка функции щитовидной железы при помоши гормонального исследования представляла существенные сложности. В дальнейшем стало очевидно, что многие глазные симптомы, например, мелкий тремор век закрытых глаз, могут встречаться и при отсутствии тиреотоксикоза у здоровых людей.

Для эндокринной офталъмопатии характерны две группы симптомов: первые связанны с изменением мягких тканей орбиты, а вторые - с изменением глазодвигательных мышц. В результате изменения ретробульбарных и частично периорбитальных тканей развивается экзофтальм с сопутствующей ему ретракцией верхнего века.

Первыми симптомами эндокринной офталъмопатии очень часто оказываются ощущение «песка» в глазах, слезотечение и светобоязнь. Основными мышечными симптомами являются двоение при взгляде в какую-то сторону или вверх, невозможность отведения глаз в одну из сторон, а в тяжелых случаях - косоглазие. Чаще всего эндокринная офталъмопатия имеет достаточно легкое течение, не требующее активных лечебных мероприятий.

Диагностика

Основное, но не абсолютное значение имеет сопутствующий диффузный токсический зоб, значительно реже аутоиммунный тиреоидит. В этом случае наличие у пациента характерного двустороннего процесса практически верифицирует диагноз. Реже приходится проводить УЗИ орбит, которое позволяет выявить характерное утолщение глазодвигательных мышц.

В ряде случаев это исследование проводится с целью активной диагностики клинически невыраженной эндокринной офталъмопатии, выявление которой позволяет установить диагноз диффузного токсического зоба, в тех случаях, когда последнюю сложно дифференцировать от других заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом. С этой целью может быть предпринята МРТ, которая является более дорогим, но более информативным исследованием. Важным показанием для нее является выявление у пациента одностороннего экзофтальма (особенно при отсутствии воспалительных изменений и других глазных симптомов) с целью исключения ретробульбарной опухоли.

Важным вопросом диагностики эндокринной офталъмопатии, ответ на который необходим для решения вопроса о назначении лечения, является установление активности эндокринной офтальмопатии. Для этого, как правило, используются данные клинической картины и анамнеза (наблюдения в динамике).

Шкала клинической активности эндокринной офтальмопатии

1. Спонтанная ретробульбарная болезненность (болезненное чувство давления за глазами в течение последних 4 недель)
2. Боль при движениях глаз (при попытках посмотреть вверх, в стороны или вниз в течение последних 4 недель)
3. Покраснение (эритема) век
4. Отек век
5. Инъекция конъюнктивы (диффузное покраснение конъюнктивы, покрывающее, по меньшей мере, один квадрант)
6. Хемоз
7. Отек карункулы

• 1 балл соответствует 1 признаку
• общий счет варьирует от 0 (нет активности) до 7 (выраженная)
• эндокринная офталъмопатия считается активной при более чем 4 баллах

Дифференциальная диагностика

Эндокринную офталъмопатию необходимо дифференцировать от ретробульбарных опухолей (особенно при одностороннем экзофтальме), инфильтративных заболеваний глазницы, миастении, нейропатии зрительного нерва другого генеза.

Лечение

При выборе тактики лечения следует исходить из того, что воспалительный процесс при эндокринной офталъмопатии склонен к самопроизвольной ремиссии. Подходы к лечению эндокринной офталъмопатии определяются тяжестью заболевания и его активностью.

Лечение эндокринной офтальмопатии