Гиперпролактинемический гипогонадизм

Гиперпролактинемический гипогонадизм - клинический синдром, обусловленный избытком пролактина, включающий той или иной степени гипогонадизм и патологическое отделяемое из молочных желез (необязательный признак).

Понятия гиперпролактииемия и гиперпролактинемический гипогонадизм не являются синонимами. Гиперпролактинемия (повышение сывороточного уровня пролактина) подразделяется на физиологическую (при беременности, лактации, у новорожденных), бессимптомную (биохимическую) и патологическую.

Причины гиперпролактинемического гипогонадизма

Он может быть самостоятельным заболеванием, а также результатом другой гипоталамо-гипофизарной патологией или носить симптоматический характер.

В настоящее время доминирует гипотеза первично гипофизарного поражения (аденомы), которая возникает вследствие соматической мутации; конкретная мутация до настоящего времени не идентифицирована. Этиология идиопатического гиперпролактинемического гипогонадизма, при котором отсутствуют аденома гипофиза и другие видимые причины повышения уровня пролактина, неизвестна.

Причиной развития гиперпролактинемии и гиперпролактинемического гипогонадизма, как правило, является нарушение анатомических взаимоотношений гипофиза и гипоталамуса, в результате которого происходит сдавление ножки гипофиза, приводящее к нарушению поступления в него дофамина, ингибирующего продукцию пролактина. Любые факторы, приводящие к снижению продукции дофамина, начиная от приема ряда медикаментов, заканчивая многими соматическими и эндокринными заболеваниями могут обусловить развитие симптоматического гиперпролактинемического гипогонадизма и гиперпролактинемии.

Макропролактинемия не сопровождается явной симптоматикой, не требует лечения и обычно выявляется случайно.

Патогенез

В основе патогенеза гиперпролактинемическог гипогонадизма лежит гиперсекреция пролактина, который блокирует циклическое выделение гонадолиберина, что приводит к снижению цикличности выделения ЛГ, ФСГ, гиполютеиновой дисфункции яичников, ановуляции, гипоэстрогении.

Ряд симптомов обусловлен экстрагенитальным действием пролактина: увеличение конверсии углеводов в жиры способствует ожирению; стимуляция продукции дегидроэпиандростерона надпочечниками ведет к развитию «мягкой» гиперандрогении, и, наконец, гиперпролактинемия способствует формированию синдрома остеопении, влияя на обмен витамина D, что усугубляется дефицитом эстрогенов. Пролактин вызывает лактацию и понижает либидо. Развивающийся на фоне гиперпролактинемии дефицит эстрогенов вызывает диспареунию и способствует ожирению.

Клинические проявления

Клиническая картина значительно варьирует от бессимптомного течения даже в случае значительно повышения уровня пролактина, до развернутой симптоматики (аменорея, галакторея, бесплодие). Наиболее частыми симптомами гиперпролактинемического гипогонадизма являются:

1. Нарушения менструального цикла варьируют от опсоолигоменореи до аменореи.
2. Бесплодие (первичное и вторичное) является одной из основных жалоб при гиперпролактинемическом гипогонадизме, а устранение бесплодия для многих женщин является основной целью лечения. При гинекологическом осмотре могут выявляться гипоплазия матки, отсутствие симптома «зрачка», симптома «натяжения» слизи. У заболевших в допубертатном периоде могут отмечаться гипоплазия клитора, малых половых губ.
3. Патологическая галакторея редко бывает первым симптомом гиперпролактинемического гипогонадизма (не более чем в 20 % случаев). Ее выраженность варьирует от обильной и спонтанной до единичных капель при сильном надавливании. Фиброзно-кистозная мастопатия и рак молочной железы у пациенток с гиперпролактинемическим гипогонадизмом встречаются не чаще, чем в среднем в популяции. Типична жировая инволюция молочной железы, не соответствующая возрасту.
4. Снижение либидо, аноргазмия, фригидность, сухость во влагалище имеют место у большинства пациенток, но эти жалобы редко предъявляются активно.
5. Эректильная дисфункция является основной жалобой у мужчин; может выявляться олигоспермия; гинекомастия и галакторея встречаются крайне редко.
6. Неврологическая симптоматика при макроаденомах (хиазмальный синдром, головные боли, паралич черепно-мозговых нервов).
7. Прочие возможные симптомы: умеренное ожирение (около 80 % пациенток), избыточный рост волос на лице, вокруг сосков и по белой линии живота (25 % пациенток), депрессивные расстройства.

Диагностика

1. Подтверждение наличия гиперпролактинемии при гормональном исследовании у пациента с соответствующей клинической симптоматикой. Однократное обнаружение в крови повышенного уровня пролактина еще не позволяет установить диагноз гиперпролактинемического гипогонадизма. Сам по себе уровень пролактина может косвенно свидетельствовать о генезе гиперпролактинемического гипогонадизма. Так, при уровне пролактина более 3000 мЕд/л, как правило, имеет место аденома гипофиза. При идиопатическом и медикаментозном гиперпролактинемическом гипогонадизме он существенно ниже.
2. Исключение симптоматических форм гиперпролактинемического гипогонадизма (определение функционального состояния щитовидной железы, исключение синдрома поликистозных яичников, печеночной и почечной недостаточности, нервно-рефлекторных и медикаментозных влияний).
3. МРТ головного мозга с целью визуализации аденомы или установления идиопатического характера гиперпролактинемического гипогонадизма.

Дифференциальная диагностика

• Гормонально неактивные аденомы гипофиза и синдром «пустого» турецкого седла. При гормонально неактивних аденомах гипофиза уровень пролактина, как правило, повышен лишь умеренно. Кроме того, такие аденомы не уменьшаются на фоне терапии дофаминомиметиками.
• Гормонально-активные опухоли гипофиза (соматотропинома, пролактосоматотропинома).
• Симптоматическая гиперпролактинемия (первичный гипотиреоз, употребление наркотиков и т.д.).
• Макропролактинемию можно заподозрить по отсутствию специфической клинической картины и подтвердить с помощью определения макропролактина.
• Соматическая патология (почечная недостаточность и др.).
• Физиологическая галакторея (может сохраняться до 2-3 лет после рождения ребенка и окончания грудного вскармливания).
• Нервно-рефлекторная галакторея и гиперпролактинемия (астеноневротическое расстройство с элементами канцерофобии, при котором пациентки постоянно проверяют наличие отделяемого из молочных желез и этой самопальпацией рефлекторно поддерживают галакторею).

Лечение

1. Медикаментозная терапия агонистами дофамина показана при микро- и макропролактиномах, а также при идиопатическом гиперпролактинемическом гипогонадизме. Стимулируя гипофизарные дофаминергические рецепторы, они блокирую синтез и выделение пролактина, уменьшают частоту митозов в пролактотрофах, ингибируют рост пролактинсекретирующих аденом гипофиза. Нормализация секреции пролактина у большинства больных приводит к восстановлению циклической активности гипоталамуса, повышению продукции гонадотропных гормонов, восстановлению двухфазного менструального цикла и фертильности. Кроме того, происходит значительное уменьшение размера истинных пролактином, в связи с этим медикаментозная терапия эффективна и при макропролактиномах даже с хиазмальным синдромом и другой неврологической симптоматикой. При лечении бесплодия дофаминомиметики (бромокриптин или каберголин) отменяют после наступления беременности:
   1. бромокриптин является первым препаратом из этой группы и его отличает неселективность воздействия на рецепторы дофамина и короткий период полувыведения. Его применяют, начиная с 1,25 мг 1-3 раза вдень во время еды с дальнейшим увеличением дозы до 2,5 мг 2-4 раза вдень. Однократная доза бромокриптина ингибирует секрецию пролактина в среднем на 12 ч. Побочные явления (тошнота, ортостатическая гипотензия, запор) обычно кратковременны и исчезают при уменьшении дозы.
   2. каберголин является селективным агонистом дофаминовых D₂-рецепторов; вызывает значительно более длительное и эффективное подавление продукции пролактина, в связи с чем, может приниматься 1-2 раза в неделю в дозе 0,25-2 мг (при необходимости до 4,0 мг и более).