Грипп: причины и симптомы

Грипп — респираторная болезнь, возбудителями которой являются вирусы гриппа А, В, С типа, и которая характеризуется интоксикационным синдромом и поражением слизистой оболочки дыхательных путей.

• Этиология
  
  • Антигенная структура вирусов гриппа
• Эпидемиология
• Патогенез. Патологическая анатомия
• Симптомы и классификация
• Осложнения
  
  • Небактериальные осложнения

Этиология

Возбудителями гриппа являются оболочечные пневотропные минус-РНК-содержащие вирусы из семейства Orthomyxoviridae. Свое название семейство получило из-за способности его вирусов адсорбироваться на наружной мембране слизь-продуцирующих эпителиальных клеток дыхательных. Вирионы гриппа представляют собой частицу сферической (или овальной) формы с диаметром 80-120 нм. Геном вируса представлен сегментированной (фрагментированной) однонитчатой спиралью минус-РНК (РНК вирусов А и В состоят из 8, а вируса С — из 7 сегментов). Каждый из сегментов РНК кодирует синтез единственного белка и, соответственно, каждый вирион имеет в своем составе аналогичное число белков.

Различают “внутренние” и “поверхностные” (оболочечные) белки вириона. К внутренним относится матриксные и мембранные белки (М), белки сердцевины — нуклеопротеин (NP) и ферменты полимеразного комплекса (Р1, Р2, РЗ). Поверхностные белки вирусов типа А и В представлены на суперкапсиде вируса двумя сложными белками-гликопротеинами: гемагглютинином (Н) и нейроаминидазой (N).

Синтезируемые в эпителиоците молекулы гемагглютинина и нейроаминидазы встраиваются в липидную оболочку клетки в виде “шипиков”, а затем — в процессе почкования вируса — входят в состав его суперкапсида. Вирус гриппа типа С не имеет в составе суперкапсида нейроаминидазы.

Нейроаминидаза — фермент вируса, отщепляющий N-ацетилнейраминовую (сиаловую) кислоту от сиалированных гликолипидов на мембранах эпителиоцитов, превращая их в рецепторы для гемагглютинина. Перед тем нейроаминидаза нейтрализует сиаловую кислоту в муцинах секретируемой эпителиоцитами дыхательных путей слизи, облегчая тем самым продвижение вируса к поверхности клетки-мишени. Сиаловая кислота является ингибитором нейроаминидазы. В зимне-весенний период времени ее содержание в секрете уменьшается, что отчасти объясняет и соответствующую сезонность заболевания.

Гемагглютинин связывается с рецепторами на плазматических мембранах чувствительных клеток, благодаря чему реализуется вначале фиксация вируса, а затем и его проникновение с помощью нейраминидазы в клетку. Почкование вновь образованны вирионов из эпителиоцита происходит также под контролем нейраминидазы, препятствующей их агрегации на выходе из клетки.

Клетками-мишенями для большинства штаммов вирусов гриппа служили преимущественно клетки однослойного многорядного реснитчатого (цилиарного) эпителия слизистой оболочки верхних дыхательных путей (носовых ходов, трахеи, бронхов), что определялось комплементарностью их гемагглютининов к клеточным рецепторам, представленных а-2', 6' галактозсодержащими олигосахаридами. Проникновение вируса в эпителиоциты осуществляется путем рецептор-зависимого эндоцитоза.

Узнать больше Грипп: диагностика, лечение, профилактика

Антигенная структура вирусов гриппа

В семействе Orthomyxoviпdae выделяют три серотипа возбудителей гриппа: lnfluenza-vims Influenza-virus В и Influenza-virus С. В основу этого подразделения положены наиболее стабильные (в антигенном отношении) для каждого серотипа характеристики их внутренних белков) и матрикса (М). Антитела к этим белкам вируса не обладают протективными свойствами.

Вирусы гриппа А подразделяются на подтипы. Внутри серотипа А в зависимости от сочетания гемагглютинина и нейраминидазы различают 5 основных разновидностей, с которыми связывают в настоящее время возникновение гриппа.

Сегментарность строения молекулы РНК в геноме вирусов гриппа определяет ее предрасположенность к генетическим рекомбинациям. В результате изменчивость затрагивает все компоненты вируса, но ее главные проявления связаны с изменениями поверхностных антигенов. Наиболее значительно выражена изменчивость у вирусов гриппа типа А. Каждую последующую эпидемию гриппа вызывают качественно новые антигенные варианты (подтипы) вируса А, к которым у населения нет иммунитета. Появление значительно измененных в антигенном отношении новых подтипов вируса А приводит к возникновению пандемий. Вирусы типа В и С характеризуются более стабильной антигенной структурой.

Вирусы гриппа являются мощными активаторами продукции интерферонов 1-го типа, инфицированными эпителиальными клетками, что имеет решающее значение в патогенезе и саногенезе гриппа.

В окружающей среде вируса гриппа умеренно устойчив. Вирусы чувствительны к высоким (свыше 60˚ С) температурам, УФ-облучению, воздействию жирорастворителей. Могут некоторое время сохраняться при низких температурах (в течение недели не погибают при температуре +4°С). Вирусы чувствительны к традиционно используемым дезинфектантам.

Эпидемиология

Источник инфекции — больной человек (4-5 дня), в определенных условиях — млекопитающие животные (свиньи) и птицы. Путь передачи инфекции - воздушно-капельный. Механизм передачи инфекции — аэрозольный. Возможность реализации контактно-бытового пути передачи вируса гриппа на сегодняшний день обсуждается медиками.

Сезонность заболевания гриппом в странах с умеренным климатом с декабря по март. Восприимчивость населения к гриппу абсолютная для лиц, не имеющих иммунитета против серотипа вируса, вызвавшего очередной подъем заболеваемости. Грипп проявляется в виде вспышек и эпидемий. Периодически (через каждые 10-15 лет) возникают пандемии гриппа, связанные с формированием новых антигенных вариантов вируса. Главным образом, это касается вируса гриппа А, эпидемии гриппа В распространяются медленнее и поражают не более 25% населения. Грипп С регистрируется на спорадическом уровне.

Эпидемия гриппа, как правило, начинается постепенно в холодное время года (осенне-зимний или зимне-весенний период), достигает пика на 2-3 неделе и длится еще 6-10 недель. Постинфекционный иммунитет при гриппе типоспецифический, пожизненный.

Патогенез. Патологическая анатомия

Входными воротами для вируса гриппа является слизистая оболочка на всем протяжении респираторного тракта, т.к. выстилающие ее эпителиальные клетки имеют комплементарные для адгезинов вируса рецепторы и являются для него клетками-мишенями. Инфицирующая доза — от 10 до 100 вирионов. Инкубационный период (от 12 часов до 3 суток).

1.         Заражение происходит при попадании на слизистую оболочку носоглотки и верхней части трахеи мельчайших вируссодержащих частиц слизи в составе аэрозоля, образующегося при кашле и чиханье больных гриппом.

2.         Преодоление вирусом гриппа факторов неспецифической резистентности слизистой оболочки в области входных ворот инфекции, представленных содержащимися в постоянно секретируемой слизи лизоцимом, лактоферрином, дефенсинами, секреторными иммуноглобулинами, интерферонами, сиалоидами, макрофагами и др. К факторам неспецифической резистентности относится также мукоцилиарный клиренс мерцательного эпителия — противоток слизистого секрета, обусловленный постоянным движением ресничек однослойного многорядного эпителия и вязкостные свойства слизи.

3.         Внедрение и репликация вируса в изначально инфицированных им клетках-мишенях эпителиального слоя слизистой оболочки. Темп репликации очень высок. Каждый вирион в течение 24 часов с момента инфицирования клетки-мишени инициирует продукцию до 1027 новых вирионов. Первые генерации вновь синтезированного вируса выходят почкованием через апикальную мембрану эпителиоцитов в секретируемую эпителиоцитами слизь уже через 8 часов с момента инфицирования клетки и контаминируют рядом расположенные интактные эпителиоциты.

Репликации вируса в инкубационном периоде заболевания противостоят только факторы неспецифического противовирусного иммунитета: ранние цитокиновые реакции — выработка инфицированными эпителиоцитами, дендритными     клетками и макрофагами эпителиального слоя слизистой оболочки верхних дыхательных путей интерферонов 1-го типа, оказывающих протективное действие в отношении соседних интактных эпителиоцитов, а также цитотоксическая активность активированных интерферонами нормальных киллеров (НК).

Активизация факторов неспецифического иммунитета происходит в считанные минуты и часы и в части случаев может прервать развитие инфекционного процесса на этой стадии. В случае несрабатывания этих механизмов защиты, репликация вируса в области входных ворот инфекции продолжается, количество продуцируемого инфицированными клеткам вируса из инфицированных клеток в назальный секрет возрастает. Происходит аэрогенное инфицирование нижележащих отделовдыхательных путей (трахеи, бронхов, а при гриппе, вызванном pN 1Н1, бронхиол и альвеол). Основная репродукция вируса гриппа происходит в эпителиоцитах трахеи и бронхов, что обусловлено в известной степени выраженной способностью протеаз клеток именно этих отделов респираторного тракта активировать вирусные гемагглютинины.

Одновременно происходит запуск механизмов формирования специфического противовирусного иммунитета. Высокая скорость репликации вируса объясняет как кратковременность инкубационного периода, так и последующее острое, стремительное развитие заболевания.

Период развернутых клинических проявлений (до 7 дней). Продолжение репликации вируса в клетках слизистой оболочки носоглотки, трахеи, бронхов, поступление большого количества возбудителя в просвет дыхательного тракта, инфицирование интактных клеток слизистой оболочки дыхательного тракта. Интенсивное размножение вируса во множестве клеток- мишеней приводит к деструкции цилиарного эпителия, десквамации пораженных вирусом клеток, их фагоцитозу макрофагами, инфильтрации эпителиального слоя мононуклеарными клетками-продуцентами эндогенных пирогенных цитокинов.

Накапливающиеся в эпителиальном слое провоспалительные цитокины проникают через базальную мембрану и активируют широкий круг клеток, находящихся в рыхлой соединительной ткани собственного слоя слизистой оболочки. Это сосредоточенные вокруг кровеносных и лимфатических сосудов лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы, тучные клетки, фибробласты, а затем и сами эндотелиоциты.

Активированные цитокинами клетки продуцируют в большом количестве широкий спектр биологически активных веществ: гепарин, гистамин, серотонин, дофамин, кинины, лейкотриены и простагландины; гидролазы, кислородные радикалы, радикалы окиси азота; лизосомальные ферменты и т.д.

Происходит нарастание процессов цитолиза инфицированных эпителиоцитов (уже на ранних стадиях репликации в них вируса) за счет действия антиген-специфических цитотоксических лимфоцитов, распознающих на поверхности инфицированных клеток вирусные пептиды в комплексах с ГКС. Усиливается цитотоксическая активность НК в результате ранней, инициируемой Т-независимыми антигенами вируса, продукцией специфических 1дМ, запускающих механизмы АЗКЦТ. Нарастание цитолитических реакций приводит к образованию значительного количества биологически активных продуктов клеточного распада.

Резорбция через базальную мембрану из эпителиального в подслизистый слой слизистой оболочки дыхательных путей всех вышеперечисленных биологически активных веществ вызывает развитие местной воспалительной реакции. Воспаление имеет серозно-геморрагический характер,  проявляется гиперемией слизистой оболочки дыхательных путей в результате вазодилятации сосудов в зоне воспаления, повышением сосудистой проницаемости, отеком, полнокровием, лимфо-моноцитарной инфильтрацией, местными нарушениями метаболизма, изменением pH среды в кислую сторону.

При тяжелой форме заболевания   воспаление сопровождается нарушением микроциркуляции с образованием мелких тромбов, кровоизлияний. В течение суток воспалительная реакция распространяется на все слои слизистой оболочки и приводит к развитию респираторного синдрома, проявляющегося клинической картиной острого ларинготрахеобронхита. В зонах обширной десквамации эпителия обнажаются целые участки подслизистого слоя. В результате снижения порога раздражительности нервных окончаний возникает рефлекторный сухой кашель, ощущение “першения”, “саднения”, “жжения” за грудиной. Метаплазия дыхательного эпителия, ослабляющая мукоцилиарный клиренс, может способствовать присоединению вторичной бактериальной инфекции или активизации ранее имевшейся.

Повышение сосудистой проницаемости приводит к поступлению в кровь большого количества провоспалительных цитокинов, биологически активных продуктов клеточного метаболизма и тканевого распада, являясь причиной острого развития синдрома интоксикации в виде лихорадочной реакции, токсической энцефалопатии, алгий, слабости, утомляемости, снижения работоспособности, анорексии, нарушениями гемодинамики. Синдром интоксикации сопровождается нарушением микроциркуляции во всех органах и тканях, развитием гипоксии. Паретическое расширение сосудов повышает проницаемость сосудистой стенки, приводит к развитию геморрагического синдрома в виде носовых кровотечений, появлению петехиальной сыпи на коже и слизистых оболочках, кровоизлияний в тканях.

Значительное повышение проницаемости альвеолокапиллярных мембран под воздействием биологически активных метаболитов может привести к развитию респираторного дистресс-синдрома, клинически проявляющегося геморрагическим отеком легких.

Из-за повреждения альвеолоцитов II типа снижается продукция сурфактанта и изменяется его состав. В результате альвеолы не могут оставаться в открытом состоянии развиваются ателектазы, что приводит к дальнейшему снижению дыхательного объема и ухудшению газообмена. Из-за снижения податливости легких дыхательная мускулатура на вдохе развивает большее усилие, в результате чего развивается усталость дыхательных мышц, что в совокупности с отеком слизистой бронхов и бронхоспазмом еще в большей степени приводит к нарушению функции внешнего дыхания, усугублению гипоксемии.

При тяжелом течении гриппа повышение проницаемости сосудов на уровне ЦНС сопровождается гиперсекрецией спиномозговой жидкости с развитием внутричерепной гипертензии (менингизм); возможно развитие отека мозга. Микроциркуляторные нарушения в гипоталамусе и гипофизе приводят к нейроэндокринным и нейровегетативным нарушениям и усугубляют уже ранее имевшуюся нейроэндокринную патологию. В связи с этим в группу риска тяжелого течения гриппа входят пациенты с метаболическим синдромом, беременные.

Одновременно с синдромом интоксикации развивается виремия, результатом которой может явиться гематогенная диссеминация возбудителя в терминальные отделы дыхательных путей с развитием первичной вирусной пневмонии. Виремия может сохраняться до 10-14 дней от начала заболевания. Степень выраженности интоксикационного синдрома определяет тяжесть течения гриппа.

Периодреконвалесценции (после 6-7 дней от начала заболевания). Формирование типоспецифического гуморального и клеточного иммунитета. Элиминация возбудителя (саногенез) благодаря цитотоксическим действиям лимфоцитов, макрофагов, специфических антител. Репаративные процессы в слизистой оболочке дыхательных путей. Нормализация гомеостаза. Формирование иммунологической памяти.

В результате иммуносупрессирующего эффекта в результате перенесенного гриппа возможна активизация условно-патогенной микрофлоры с развитием вторичных бактериальных осложнений гриппа (пневмония, синуситы и др.), обострение хронических вирусных и бактериальных инфекций.

Патоморфологические изменения в зависимости от тяжести течения гриппа варьируют от острого катарального ларинготрахеобронхита до серозно-геморрагического воспаления и некроза слизистой оболочки, с распространением процесса в тяжелых случаях на альвеолярный эпителий. Биопсия слизистой верхнего отрезка дыхательного тракта и бронхов от больных гриппом в разгаре заболевания выявляет гибель цилиарного эпителия, его десквамацию, метаплазию.

У больных, умерших от респираторного дистресс-синдрома взрослых обнаруживают альвеолы, заполненые отечной серозно-геморрагической жидкостью, содержащей фибрин, мононуклеары и нейтрофильные гранулоциты, иногда с формированием синдрома “гиалиновых мембран”, объясняющего причину необратимого нарушения газообмена, не купируемые оксигенотерапией гипоксию, гипоксемию, приводящих к летальному исходу. Вирусологическое исследование позволяет обнаружить в большом количестве вирус гриппа в цитоплазме бронхиального и альвеолярного эпителия. Воспалительные, некробиотические и десквамативные процессы в легких сочетаются с регенераторными.

Во внутренних органах наблюдается сочетание дистрофических изменений с циркуляторными расстройствами, обусловленными ДВС-синдромом.

Симптомы и классификация

Клиническая классификация гриппа:

I.         Грипп, неосложненное течение

Тяжесть течения: легкое, среднетяжелое, тяжелое

II.        Грипп, осложненное течение

Патогенетически обусловленные осложнения:

• инфекционно-токсический шок;
• менингиты, менингоэнцеафлиты (серозные);
• респираторный дистресс-синдром.

Осложнения, обусловленные активизацией вторичной бактериальной флоры:

• пневмонии;
• отиты, фронтиты, гаймориты;
• гломерулонефриты;
• менингиты, менингоэнцефалиты (гнойные);
• септические состояния (от бактериального эндокардита до криптогенного сепсиса).

Инкубационный период короткий, от 12 часов до 3 дней. Наиболее типично и полно клиническая картина гриппа представлена при среднетяжелом течении заболевания. Для гриппа характерно наличие сочетания трех ведущих синдромов:

• интоксикационного,
• респираторного,
• геморрагического.

Интоксикационный синдром включает в себя следующие симптомы: лихорадка, общетоксические явления, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Заболевание начинается остро, с озноба и быстрого повышения температуры тела в течение нескольких часов до 38-40,0°С. Лихорадка достигает своего пика уже через 12 часов от начала заболевания и устанавливается на высоких цифрах. Лихорадка при гриппе является основным, первичным симптомом, как правило, носит постоянный, одноволновой, характер и становится интермиттирующей только при приеме антипиретических препаратов, оказывающих очень кратковременный и незначительный эффект.

При неосложненном гриппе лихорадка продолжается от 1 до 5 суток, в среднем ее продолжительность составляет 3 дня. С момента подъема температуры у больного появляется сильная головная боль, локализующаяся в лобно-височных, теменной и ретроорбитальных областях, надбровных дугах, интенсивные мышечные и суставные боли. Аппетит исчезает, слабость носит интенсивный характер, присоединяется тошнота, головокружение, слуховые и зрительные гиперестезии, кожные покровы лица и шеи гиперемированы, в то время как кожные покровы туловища бледные, с выраженным красным дермографизмом, горячие и сухие на ощупь.

Характерна повышенная слезоточивость, инъекция сосудов склер, сопровождающаяся фотофобией. Со стороны сердечно-сосудистой системы, как правило, имеет место тенденция к артериальной гипотонии на фоне тахикардии, как правило, соответствующей высоте температурной реакции. У 40% больных наблюдается относительная брадикардия. При гриппе нарастание симптомов интоксикации происходит параллельно росту температуры — с нормализацией температуры эти симптомы исчезают.

Респираторный синдром включает в себя изматывающий, сухой кашель, сопровождающийся чувством “саднения”, “жжения” за грудиной, появление охриплости голоса, необильные серозные выделения из носа. Аускультативно могут выявляться единичные сухие хрипы и жесткое дыхание в межлопаточной области. Наибольшей выраженности респираторный синдром достигает на 3-4 дни болезни. В последующие дни кашель становится продуктивным, появляется слизистая, затем слизисто-гнойная мокрота. При осмотре обращает на себя внимание гиперемия слизистой оболочки носо- и ротоглотки, без выраженных экссудативных реакций, слизистые выглядят "сухими", гладкими, блестящими со множественными геморрагиями. В патологический процесс могут вовлекаться все проводящие отделы дыхательной системы (гортань, трахея, бронхи, бронхиолы), что приводит к резкому нарушению эвакуаторных функций трахеобронхиального тракта, которое может сохраняться даже при неосложненном гриппе от 10-14 дней до 3-4 недель в соответствии с площадью поражения. Клинически это проявляется сохраняющимся до 14-21 дней болезни сухим кашлем.

Геморрагический синдром разнообразен и характеризуется появлением геморрагий на слизистых в месте входных         ворот (конъюнктивы, носоротоглотка), носовых кровотечений. Язык обложен белым налетом, живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезенка не увеличены. Стул чаще задержан, но во время последней пандемии гриппа клиницисты регистрировали диарейный синдрому 15% наблюдаемых больных. В зависимости от интенсивности проявлений различных синдромов грипп по тяжести течения подразделяют на легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.

При типичном неосложненном течении гриппа тяжесть состояния больных определяется выраженностью интоксикационного и катарального синдромов, наличием или отсутствием геморрагического синдрома, осложнений. При легком течении заболевания отмечается субфебрильная лихорадка, недомогание, алгии, боль в горле, кашель, у некоторых больных рвота, диарея. Проявлений дыхательной недостаточности, геморрагического синдрома и токсической энцефалопатии нет.

Тяжелое течение заболевания характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния больного, гиперпиретической лихорадкой, токсической энцефалопатией с нарушением сознания, симптомами менингизма (усиление головных болей, рвота, гиперестезии и др.), появлением признаков дыхательной недостаточности, падением сердечно-сосудистой деятельности, усугублением геморрагических проявлений (носовые кровотечения, геморрагии на коже, кровохаркание, возможность развития полостных кровотечений).

Осложнения

Патогенетически обусловленные (специфические) осложнения гриппа

Инфекционно-токсический шок. Основными клиническими признаками инфекционно-токсического шока являются нарастающая тахикардия на фоне падения температуры и артериального давления, ступор, бледность кожных покровов, цианоз и другие признаки нарушения микроциркуляции, иногда появление петехиальной сыпи на кожных покровах, вольной погибает на фоне развившейся острой сердечно-сосудистой и молиорганной недостаточности.

В тяжелых случаях вследствие гипоксемии и гипоксии мозговой ткани и микроциркуляторных нарушений у больных гриппом возможно присоединение (чека головного мозга, первыми клиническими проявлениями которого являются сильнейшая головная боль, головокружение, рвота, судороги, мторможенность, потеря сознания, нарастающие менингеальные и очаговые симптомы. Отек головного мозга может также развиваться в терминальной стадии заболевания, дополняя картину сердечно-сосудистой недостаточности и/или инфекционно-токсического шока.

По срокам возникновения от начала заболевания респираторный дистресс-синдром, отек мозга, острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционно-токсический шок, как правило, являются ранними осложнениями, возникающими зачастую в первые дни, а иногда и часы заболевания. Своевременное распознавание этих осложнений в значительной степени снижает летальность при заболевании гриппом. Но следует отметить, что в основном подобные осложнения при сезонном гриппе характерны для детей первых лет жизни, лиц старше 65 лет, больных с хроническим поражением сердечно-сосудистой системы и диабетом.

Серозные менингиты и менингоэнцефалиты. Поражение при гриппе ЦНС, помимо головной боли, бессонницы, гиперэстезий, может проявиться развитием у пациента менингеального синдрома, спутанностью сознания, бредом. Вопрос о возможности гриппозного серозного менингита до настоящего времени считается дискуссионным, так как в принципе вирус гриппа не вызывает воспалительного поражения оболочек мозга, а происхождение менингеального синдрома можно объяснить нарушениями микроциркуляции, диапедезными кровоизлияниями.

Менингеальный синдром появляется остро, нередко с первых дней заболевания присоединяются умеренно выраженные менингеальные симптомы, изменяется характер головных болей (приобретают распирающий, давящий характер), повторная рвота. При люмбальной пункции ликвор вытекает под повышенным давлением, умеренно выражены мононукпеарный плеоцитоз (20-30 клеток), повышение содержания белка.

Для менингоэнцефалитов характерно появление расстройства сознания, эпилептиформных припадков, менингеального синдрома, нестойкой очаговой симптоматики (парез лицевого нерва, дизартрия), вестибулярного синдрома (головокружение, тошнота, нистагм, атаксия). Геморрагические гриппозные менингоэнцефалиты протекают тяжело с нарушением сознания (до развития комы), заканчиваются летально.

Респираторный дистресс-синдром взрослых, встречающийся в 40% случаев тяжелого течения гриппа и, прежде всего, среди пациентов из группы риска. Характеризуется стремительным нарастанием признаков острой дыхательной недостаточности на высоте клинических проявлений гриппа уже в первые 12-36 часов от начала заболевания. Клиническими симптомами данного осложнения является быстро нарастающая одышка (ЧД свыше 30 дых/мин.) с присоединением шумного дыхания, диффузный цианоз, тахикардия, беспокойство больного, быстро сменяющееся апатией, затем возможна потеря сознания, падение артериального давления ниже 90 мм рт.ст., кашель со скудной, кровянистой мокротой (в мокроте мононукпеарный цитоз).

Аускультативная картина быстро изменяется в динамике: сначала сухие свистящие хрипы распространяются над всей поверхностью легких, затем появляются крепитирующие, позже мелкопузырчатые влажные хрипы, дыхание становится ослабленным. Гипоксемия, первоначально незначительная, достигает критических цифр (РаС>2 менее 50 мм рт.ст.) и становится рефрактерной к проводимой оксигенотерапии. В ряде случаев развивается ДВС-синдром, клиническая картина характеризуется признаками геморрагического отека легких и инфекционно-токсического шока.

При рентгенографии органов грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения, расходящиеся от корней легких, что может симулировать картину кардиогенного отека легких.

В терминальном периоде хрипы и дыхание не выслушиваются, нарастают психомоторное возбуждение (ажитация), диспноэ.

Неспецифические осложнения гриппа, обусловленные вовлечением в инфекционный процесс бактериальной флоры возникают в результате нарушения в процессе репликации вируса естественной барьерной функции дыхательного эпителия. Возможно возникновение самых различных бактериальных осложнений (отиты, синуситы, пневмонии, вторичные гнойные менингиты и септические состояния. Клиника подобных осложнений не носит патогномоничного для гриппа характера, но имеет свои особенности, определяющиеся в каждом конкретном случае свойствами наслоившейся бактериальной флоры. К осложнениям, обусловленным присоединением вторичной бактериальной флоры относят вирусно-бактериальные (возникающие до 4-5-го дня болезни) и бактериальные пневмонии.

Вирусно-бактериальные пневмонии могут явиться продолжением первичных дисциркуляторных расстройств на уровне легких или возникать самостоятельно. Появляется продуктивный кашель с гнойной или гнойно-кровянистой мокротой, потрясающими ознобами, плевральными болями. Бактериальные пневмонии (постгриппозные) возникают в периоде ранней реконвалесценции с появления второй волны лихорадки, ознобов, интоксикации, болей в грудной клетке плеврального характера, кашля с гнойной или гнойно-кровянистой мокротой. Физикально и рентгенологически определяются признаки фокального поражения. В мокроте обнаруживаются бактерии, полиморфно-ядерные лейкоциты. В общем анализе крови - нейтрофильный лейкоцитоз.

По частоте встречаемости на 2-м месте из бактериальных осложнений наблюдают осложнения со стороны ЛОР-органов (синуситы, отиты). Реже регистрируются пиелонефриты и гломерулонефриты. Бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты чаще всего являются следствием бактериальной или вирусно-бактериальной пневмоний с идентичными этиологическими причинами.

Небактериальные осложнения

Особую группу составляют так называемые небактериальные осложнения, к которым относят асептический менингит, миелит, энцефалопатию, восходящий полирадикулоневрит (синдром Гийенна-Барре), в основе которых, как предполагается, лежат аутоиммунные процессы. Описано как редкое осложнение возникновение миозита и рабдомиолиза мышц конечностей и передней брюшной стенки с резким подъемом креатининкиназы в сыворотке крови, а также развитие тяжелой почечной недостаточности вследствие миоглобулинурии, но патогенез данных осложнений изучен недостаточно.