Ветрянка

Ветрянка — заболевание, которое в медицинской литературе называется ветряной оспой; это инфекция человека, которую вызывают вирусы, и при которой выражена интоксикация, а кожа и слизистые покрываются макуло-папуло-везикулёзной сыпью.

• Этиология
• Эпидемиология
• Патогенез
• Симптомы и классификация
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение
• Профилактика

Этиология

Возбудитель ветрянки такой же, как и опоясывающего герпеса — varicella-zoster-virus (VZV). Вирус размножается в основном в клетках шиповидного слоя эпидермиса. Когда человек переболел, вирус всё равно всю жизнь содержится скрыто в нейронах ганглиев чувствительных нервов периферической нервной системы. В окружающей среде вирус долгое время жить не может, его способны убить солнечные лучи, дезинфицирующие средства и растворители жира. Годами вирус может жить в низких температурах, вплоть до -70°С. Более низкие температуры могут ему навредить.

Эпидемиология

Источником инфекции является человек, больной ветряной оспой или I опоясывающим герпесом. Но во втором случаев контакт для заражения должен быть более длительным. Механизмы передачи:

•     аэрозольный
•     воздушно-капельный
•     контактный
•     реже вертикальный.

Воздушно-капельным путем можно заболеть, когда больной человек чихает, кашляет, разговаривает. VZV легко переносится на значительные расстояния (до 20 и более метров). Контактный путь реализуется редко, через предметы, на которые попало содержимое везикул.

Вертикальный путь заражения может быть реализован в случае заболевания ветряной оспой беременной. При заболевании женщины в ранние сроки беременности обычно серьёзных последствий для плода нет, потому что материнские противовирусные антитела не допускают заражения плода. В редких случаях регистрируются врожденные пороки развития плода. Если же заболевание женщины ветряной оспой возникает за 5 и менее дней до родов или в первые 48 часов после родов (время, когда у неё не успевает сформироваться гуморальный иммунитет), то возможны преждевременные роды и мертворождения, а у новорожденных возможна тяжёлая генерализованная вирусная инфекция (с летальностью до 30%).

Естественная восприимчивость к заболеванию высокая — 90-95%. Но дети в возрасте до 3 месяцев заболевают реже, потому что в их организмах присутствуют антитела, которые передались от матери. Примерно половина случаев заболеваний ветрянкой приходится на детей 5-9 лет, реже заболевают дети 1-4 и 10-14 лет; около 10% заболеваний приходится на лица 15 лет и старше. Ветрянка активизируется осенью и зимой по причине нестабильности погоды, снижения иммунитета и прочих факторов.

После выздоровления от ветрянки у человека формируется стойкий пожизненный иммунитет. Весьма редко происходят повторные заражения. Заболевания опоясывающим герпесом следует рассматривать как эндогенную инфекцию, развивающуюся в результате активации латентного VZV в спинальных ганглиях чувствительных нервов у лиц, ранее перенесших ветряную оспу.

Патогенез

Инкубационный период длится от 10 до 21 суток, в среднем это 15 дней. VZV проникает в эпителиоциты слизистых оболочек верхних дыхательных путей, локально реплицируется, далее распространяется горизонтально в зоне входных ворот. Через 18 ч после инфицирования происходит выделение генераций "дочерних" вирионов из инфицированных клеток экзоцитозом. Возбудитель транспортируется в регионарные лимфоузлы с последующей лимфогенной и гематогенной диссеминацией. Инициация иммунного ответа.

Продромальный период фиксируется в основном у взрослых, он длится от 1 до 3 суток. Далее нарастает виремия. Возникает интоксикационный синдром, который вызван действием неспецифических факторов противовирусной защиты организма (интерфероны, интерлейкины и др.) и продуктов клеточной деструкции. Период сыпи, который наступает далее, длится 2-10 суток. При пустулизации период может длиться 2-3 недели. После этого продолжается виремия и паренхиматозная диффузия. Формируются вторичные очаги репликации вируса в эпителиоцитах кожи и слизистых оболочек с образованием симпластов, скопление которых составляет основу для образования сыпи.

В кровь больного человека попадают биологически активные продукты тканевого распада, медиаторов иммунитета и воспаления. Проявляется интоксикация. Нарастает специфический иммунитет. После этого наступает период реконвалесценции. Вирусемия заканчивается. Пораженные ткани начинают восстанавливаться. Сыпь проходит.

Симптомы и классификация

По типу ветрянку делят на такие группы:

•     типичная
•     атипичная (гангренозная, геморрагическая, рудиментарная, генерализованная или висцеральная)

По тяжести ветрянка бывает легкой, среднетяжелой и тяжелой формы. Течение бывает с осложнениями и без осложнений. Выделяют такие осложнения:

•     энцефалит
•     менингоэнцефалит
•     нефрит
•     миокардит и т.д.

В продромальном периоде фиксируют такие проявления:

•     слабость
•     субфебрилитет
•     расстройства пищеварения
•     мелкоточечная или мелкопятнистая сыпь (редко)

Разгар болезни, который длится 2-5 суток, проявляется так:

•     температура тела 37,5˚ до 39,0˚С
•     сыпь на коже и слизистых (на ладонях и подошвах обычно отсутствует)
•     умеренная интоксикация
•     головная боль
•     раздражительность
•     повышенная утомляемость

Процесс формирования сыпи специфический. Вначале появляется пятно розового цвета с чёткими контурами, которое затем трансформируется в папулу. Через несколько часов папула превращается в однокамерную везикулу размером 2-5 мм. Образование везикул сопровождается появлением кожного зуда. Везикула расположена на неинфильтрированном основании, окружена венчиком гиперемии, имеет округлую форму. Содержимое везикулы поначалу прозрачное, затем оно мутнеет, в нём накапливаются полиморфно-ядерные лейкоциты, дегенеративные клетки и фибрин. Затем везикулы или разрываются, высвобождая жидкость, содержащую активный вирус, либо постепенно (и течение 1-2 дней) подвергаются резорбции:   они спадаются, подсыхают и превращаются в корочки, отпадающие через 1-3 недели.

Для ветряной оспы характерен феномен “подсыпания”: с интервалом в 1-2 дня появляются новые волны сыпи. Каждое подсыпание сопровождаются подъёмом температуры и кожным зудом. В результате на коже больного одновременно можно наблюдать пятна, папулы, везикулы и корочки - элементы ветряночной сыпи на разных стадиях своего развития. Эта особенность экзантемы расценивается как ложный полиморфизм и является важным диагностическим признаком ветряной оспы.

В 10-30% случаев сыпь может быть на слизистых оболочках. Везикулы появляются на слизистой полости рта, конъюнктиве глаз, реже — гортани, половых органов. Везикулы на слизистых быстро лопаются и превращаются в эрозии или язвочки, окружённые красным ободком. Эрозии заживают на 3-5 день от момента появления. При локализации элементов на гортани возникают осиплость голоса, грубый кашель, может развиться стеноз гортани.

Возможно кратковременное увеличение всех групп лимфатических узлов. Пальпация их безболезненна. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается умеренная тахикардия, возможно понижение артериального давления. Печень, селезёнка в большинстве случаев без изменений.

Период реконвалесценции длится 1-2 недели. Температура нормальная. Новых элементов сыпи не наблюдается. Фиксируется нормальная температура тела, отпадают корочки, временно оставляя после себя на коже участки депигментации. Рубчики, как правило, не остаются. Иммунитет стойкий пожизненный. Повторные заболевания ветряной оспой могут наблюдаться у лиц с иммунодефицитом.

Критериями тяжести течения заболевания служат:

•     выраженность синдрома интоксикации и интенсивности высыпаний,
•     наличие геморрагического синдрома, явлений энцефалопатии.

Лёгкое течение ветряной оспы характеризуется удовлетворительным состоянием пациента. Температура тела достигает субфебрильных значений, период высыпания длится 2-4 суток, экзантема не обильная, есть единичные везикулы на слизистых оболочках. Тяжелое течение ветрянки отличается высокой лихорадкой (39,0-40,0 градусов Цельсия), сильные высыпания на коже и слизистых, элементы крупные, нередко с кровь внутри, возможны неврологические проявления. Рудиментарная ветряная оспа является атипичной формой болезни. Течение легкое. Температура тела может быть в норме или чуть повышенной, есть характерные для ветрянки высыпания, это могут быть только единичные пузырьки.

Геморрагическая ветрянка характеризуется геморрагическим синдромом, то есть в высыпаниях наблюдается кровяное содержимое. Кровь может идти из носа или выделяться с рвотой. Гангренозная ветряная оспа бывает у людей с ослабленным иммунитетом. В окружении пузырьков появляется воспалительная реакция, после этого формируются некрозы со струпным покрытием. После отторжения струпа остаются глубокие язвы.

Генерализованная или висцеральная ветрянка встречается у новорожденных детей, а также при тяжелых сопутствующих патологиях. Фиксируют поражения печени, легких, надпочечников, поджелудочной железы, селезёнки. Некоторый процент больных с этой формой умирают.

Осложнения

“Ветряночная” (вирусная) пневмония — одно из специфических осложнений. На 3-5 дни от начала заболевания нарастает лихорадка, интоксикация, появляются одышка, сухой кашель, тахипное, боли в грудной клетке, возможно — кровянистая мокрота. Типичны бледность кожных покровов, акроцианоз. В легких аускультативная картина бронхита, бронхиолита. На рентгенограмме грудной клетки — картина пневмонита.

Также к типичным осложнениям относят поражения нервной системы:

•     энцефалит
•     менингоэнцефалит
•     миелит
•     полирадикулоневрит
•     серозный менингит

Другие специфические осложнения:

•     нефрит
•     миокардит
•     гепатит
•     артрит

Вторичная бактериальная суперинфекция кожи является неспецифическим осложнением.

Диагностика

В типичных случаях диагноз ветряной оспы затруднений не вызывает и ставится на основании клинико-эпидемиологических данных:

• контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом в рамках инкубационного периода;
• отсутствия в анамнезе сведений о ранее перенесенной ветряной оспе и вакцинации;
• острого развития заболевания с одновременным появлением интоксикационного синдрома, энантемы и экзантемы. У взрослых возможно появление экзантемы на 2-3 дни лихорадки.
• наличия 2-3 волн подсыпания, обуславливающих ложный полиморфизм сыпи (одновременно на одном участке кожи - пятна, папулы, везикулы и корочки). Волны подсыпаний сопровождаются повышением температуры;
• локализации сыпи на любом участке тела, включая волосистую часть головы, редко на ладонях и подошвах. Отсутствие этапности распространения сыпи.
• типичной гемограммы: лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз. Иногда возможен моноцитоз и появление плазматических клеток. СОЭ остается в пределах нормы.

Методы специфической диагностики ветряной оспы

Вирусоскопические исследования. Методы специфичные и быстрые, занимают 2-6 часов. Обнаружение вируса при световой микроскопии содержимого везикул после окраски серебрением в виде внутриядерных включений. Выявление методом иммунофлюоресценции антигена в мазках-отпечатках из элементов сыпи (соскоб с папул, жидкость из везикул, пустул, корочки) и носоглоточного отделяемого.

Вирусологические исследования. Выделение вируса в культуре тканей. Метод длительный (3-14 дней), трудоёмкий, в практике в настоящее время не используется. Серологическая диагностика имеет ретроспективное значение. Используют РСК, РТГА, ИФА. Антитела начинают определяться со 2-й недели болезни, максимальной концентрации достигают на 3-й неделе. Диагностически значимым считается нарастание титра специфических антител в 4 раза.

Молекулярно-биологические исследования. При затруднениях в диагностике можно использовать определение генетического материала вируса в крови, содержимом везикул или ликворе методом ПЦР.

Дополнительные методы диагностики

При наличии менингеального синдрома исследование ликвора — неизменённый (при менингизме), серозный (при менингите), с умеренным повышением содержания белка и количества лимфоцитов. Ликвор может быть использован для ПЦР диагностики.

Дифференциальная диагностика

Импетиго (стрепто-стафилодермия)

Заболеванию предшествует микротравматизация кожи. Сыпь располагается преимущественно на открытых участках тела (лицо, руки, шея). Изначально появляются болезненные красные пятнисто-бугорковые высыпания, последние быстро превращаются в небольшие пузырьки, которые увеличиваются в размере, склонны к слиянию с образованием крупных, вялых пузырей. После разрыва пузырей появляются мокнущие поверхностные красные язвы, позднее их покрывают толстые корочки желтого (медового) цвета.

Общее состояние и самочувствие пациента остается удовлетворительным, лихорадка не типична.

Натуральная оспа

На сегодня этой формы не существует, но вирус сохранен в лабораториях. Симптоматика при «обезьяньей оспе» напоминает таковую при натуральной оспе. Начало острое, растет температура. На второй или третий день после этого на какое-то время появляется сыпь (похожая на таковую при скарлатине или кори), она находится в области пекторальных мышц и треугольника Симона. Через 2-3 дня температура снижается, и на фоне нормальной температуры появляется оспенная экзантема.

Вначале появляются мелкие, розово-красного цвета, плотные на ощупь папулы, которые через 2-3 дня превращаются в плотные многокаморные везикулы на инфильтрированном основании, окруженные красным ободком. Ввиду своей многокамерности везикулы не спадаются при прокалывании их иглой. Сыпь появляется прежде всего на открытых, подверженных инсоляции участках кожи (на лицо, волосистой части головы, кистях рук), затем в течение 1-2 суток распространяется на все туловище и конечности, включая ладони и стопы Высыпания наблюдаются и на слизистых ротовой полости, носа, конъюнктиве глаз, они быстро превращаются в покрытые гноем язвочки. На 4-5 день содержимое везикул мутнеет и они превращаются в пустулы.

Сыпь мономорфна: все элементы сыпи находятся в одинаковой фазе развития. Пустулизация сыпи сопровождается повышением температуры до 40°С и интоксикационным синдромом на протяжении 3-5 дней. Нередко наблюдается бред, нарушение гемодинамики. На 11-12 день пустулы начинают подсыхать, покрываются корками, появляется сильный зуд. Температура в течение нескольких дней ступенеобразно понижается до нормы. Отпадение корок продолжается 2-3 недели. На месте отпавших корок остаются рубцовые изменения.

Везикулезный риккетсиоз (оспоподобный риккетсиоз)

В настоящее время очаги инфекции имеются в США, на Кубе. Риккетсиоз городского типа. Источник инфекции домашние мыши, переносчик — гамазовые клещи.

Клиническая картина заболевания включает острое начало с интоксикационного синдрома, лихорадки, появление на 2-4 сутки на коже волосистой части головы, туловище, реже на конечностях и на ладонях, обильной сыпи — в начале пятнистой, затем трансформирующейся в папулёзную. На папулезных элементах (до 1 см в диаметре) — в их центре — появляются плотноватые на ощупь везикулы. За 7 дней до появления экзантемы на коже туловища в месте укуса клеща формируется первичный аффект, представляющий собой уплотнение от 1 до 3 см, возвышающееся над уровнем кожи, окруженное венчиком гиперемии, на котором последовательно появляются папула, везикула, язвочка, покрытая темного цвета корочкой.

Опоясывающий герпес

Начало острое, возможен продромальный период 1-2 дня, характеризующийся  симптомами  интоксикации и явлениями прегерпетической невралгии — корешковых болей, болей по ходу нервов. На фоне субфебрильной лихорадки появляются гнездно расположенные очаги везикулёзной сыпи, располагающейся на гиперемированном и инфильтрированном основании. Высыпания располагаются строго по ходу нервного ствола. Чаще других поражаются участки кожи, иннервируемые межреберными нервами, а также по ходу иннервации тройничного нерва. Процесс, как правило, носит односторонний характер.

Везикулезная форма токсикоаллергической полиморфной экссудативной эритемы связана с развитием аллергической реакции главным образом на лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламидные препараты, барбитураты, антипирин, амидопирин, сыворотки, вакцины и др. Для многоформной экссудативной эритемы характерно симметричное, довольно распространенное поражение кожи, преимущественно разгибательных поверхностей конечностей, главным образом кистей, предплечий, в меньшей степени, лица, шеи, голеней, тыла стоп. Первичным морфологическим элементом сыпи являются воспалительные пятна (или отечные папулы) с резкими границами, округлой формы, диаметром 3-15 мм, розово-красного или ярко-красного цвета (обычно с цианотической каймой), отличающиеся центробежным ростом с западением центральной части, в результате чего возникают кольцевидные элементы. По краю высыпаний образуется валик, а центр элемента, постепенно западая, приобретает цианотический оттенок. Пятна склонны к слиянию и образованию фигур с полициклическими очертаниями (гирлянды, дуги и др.). Наряду с воспалительными пятнами появляются отдельно волдыри, реже пузырьки и пузыри (буллезная форма). Новые высыпания обычно появляются в течение первых нескольких дней заболевания и сопровождаются повышением температуры тела, недомоганием, головной болью. Процесс, как правило, длится 10-15 дней и заканчивается выздоровлением с сохранением пигментации.

Лечение

Лечение проводится в большинстве случаев в амбулаторных условиях. Клиническими показаниями для госпитализации являются тяжёлое течение заболевания, наличие сопутствующих острых и хронических заболеваний, развившиеся осложнения. Эпидемиологические показания к госпитализации — невозможность изоляции больного. Больные госпитализируются либо в специализированные отделения или в боксированные палаты. Режим постельный в течение всего периода высыпаний. Диета молочно­растительная, обильное питьё (до 2-2,5 литров в сутки). Соблюдение санитарно-гигиенического режима с частой сменой постельного белья. С целью профилактики вторичной бактериальной инфекции рекомендуется не расчёсывать кожу, обрабатывать высыпания 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени или концентрированным раствором перманганата калия (марганцовки), полоскать полость рта после приёма пищи. Для снятия кожного зуда — обработка кожи глицерином, обтирание водой с уксусом или спиртом.

При неосложненных случаях заболевания ветряной оспой лечение патогенетическое и симптоматическое. Патогенетическая терапия включает применение с целью дезинтоксикации кристаллоидных (5% раствор глюкозы, хлосоль) и коллоидных (реополиглюкин) растворов внутривенно капельно. Назначаются антигистаминные лекарства (диазолин, тавегил, супрастин). При высокой температуре возможно назначение жаропонижающих препаратов.

Этиотропная (противовирусная) терапия применяется при тяжёлом течении и у лиц со сниженным иммунитетом. Назначается противовирусная терапия: блокатор синтеза ДНК — ацикловир в таблетированной форме по 800 мг 5 раз в сутки в течение 5-10 дней перорально, или по 5-10 мг/кг внутривенно капельно каждые 8 часов в течение 5-10 дней. Видарабин в дозе 10-15 мг/кг в сутки на протяжении 5-10 дней ежедневно в виде внутривенной инфузии. В период реконвалесценции назначаются поливитамины. При выраженной интоксикации с обильными пустулёзными  высыпаниями применяют в терапевтических целях антибиотики широкого спектра действия:  полусинтетические пенициллины (аугментин, амоксиклав), макролиды (азитромицин) или цефалоспорины (цефазолин, цефтриаксон). При тяжёлом течении вводится специфический иммуноглобулин.

При развитии ветряночного энцефалита  наряду с парентеральной противовирусной терапией проводится интенсивная терапия, которая включает детоксикационные и дегидратационные мероприятия, направленные на борьбу с отёком мозга, возможно назначение глюкокортикостероидов, коррекция метаболических расстройств, противосудорожная терапия, седативные средства.

Переболевших ветряной оспой выписывают из стационара после клинического выздоровления не ранее 5 дня с появления последнего везикулёзного элемента экзантемы. Диспансерному наблюдению подлежат лишь те лица, у которых ветряная оспа протекала с осложнениями, приведшими к стойким остаточным явлениям (гемипарезы, энцефалопатия, судорожные приступы).

Профилактика

Специфическая профилактика. Живая аттенуированная вакцина против ветряной оспы разработана, но плановую иммунизацию населения в России не проводят. За рубежом созданы аналогичные вакцины, применяемые в противоэпидемической практике. В России в 2008 году была зарегистрирована живая аттенуированная вакцина. Ею проводится вакцинация пациентов с заболеваниями крови (лейкозами), больных, получающих иммуносупрессивную терапию (включая терапию глюкокортикостероидами), пациентов со злокачественными опухолями или тяжёлыми хроническими заболеваниями (хроническая почечная недостаточность, аутоиммунные заболевания, коллагенозы, бронхиальная астма), а также лиц, которым планируется проведение трансплантации органов. Все вышеперечисленные лица составляют группу риска. В случае заражения ветряной оспой они переносят заболевание в крайне тяжёлой форме.

Неспецифическая    профилактика  включает в  себя своевременное выявление    и изоляцию первых  заболевших до 5 дня  от момента появления последних элементов сыпи. В детских дошкольных учреждениях общавшихся с больным детей разобщают на 21 день, если день общения установлен точно, разобщают  с 11-го  по 21-й   день  инкубационного периода. Ослабленным детям, не болевшим  ветряной оспой, и беременным  женщинам, заболевшим за 5 дней до родов или через 48 часов после родов, внутримышечно вводят 1,5­3 мл иммуноглобулина, полученного из сыворотки реконвалесцентов.