Профилактика туберкулеза

Профилактика туберкулеза делится на социальную, санитарную и специфическую. Социальная профилактика охватывает общегосударственные мероприятия, направленные на повышение жизненного уровня населения. Она осуществляется за счет мер социально-экономического характера государственного масштаба. В организации социальной профилактики должны принимать участие государственные органы, широкая сеть противотуберкулезных учреждений, общественные и другие организации.

Обеспеченность населения продуктами питания, удовлетворительными условиями труда, жильем, создание культурно-образовательных заведений, развитие физической культуры и спорта, домов отдыха, защита водоемов и атмосферы от загрязнения токсичными веществами — все это общегосударственные меры, направленные на укрепление здоровья населения, а следовательно и на уменьшение распространения туберкулеза.Особенно важное значение имеет улучшение условий быта больных с бактериовыделением путем предоставления им отдельных квартир или расширения площади помещения.

Санитарная профилактика — это оздоровление очагов туберкулезной инфекции, санитарный и ветеринарный надзор, проведение санитарно-просветительской работы, а также раннее выявление, изоляция, лечение впервые выявленных больных туберкулезом.

Методы санитарной профилактики обоснованные следующими положениями учения о туберкулезе. Туберкулез является инфекционным заболеванием. Поэтому нужно действовать на источник инфекции, возбудитель болезни и на пути распространения микобактерий туберкулеза в окружающей среде, на здоровых лиц, проживающих с больным. Основным источником инфекции являются больные туберкулезом люди, выделяющие микобактерии туберкулеза в окружающую среду.

Санитарная профилактика в основном проводится в очаге туберкулезной инфекции. Таким центром является жилье, где проживает больной активной формой туберкулеза, который выделяет микобактерии туберкулеза (имеющиеся клинико-рентгенологические признаки активности туберкулезного процесса, а микобактерии туберкулеза найдены однократно любым методом исследования). Ячейки туберкулезной инфекции делятся на три группы в зависимости от их опасности. Критериям, определяющие опасность ячейки, относятся:

• Массивность бактериовыделения;
• Наличие в организации детей и подростков;
• Жилищные условия и соблюдение в организации санитарно-гигиенических условий.

Бактериовыделение может быть:

а) массивное — возбудитель обнаруживается в мокроте методом простой бактериоскопии или методом посева (более 20 колоний);

б) мизерное — микобактерии туберкулеза обнаруживают только бактериологическим методом (не более 20 колоний);

в) формальное (условное) — бактериовыделение прекратилось, но больного еще не снят с эпидемиологического учета.

Классификация ячеек туберкулезной инфекции:

• 1 группа (эпидемиологически опасная) — выявление у больного, который живет в очаге:

а) массивного (постоянного или периодического) бактериовыделения;

б) скудного бактериовыделения, если в ячейке живут дети или подростки или при наличии в нем отягощающих факторов (неудовлетворительные жилищные условия, несоблюдение санитарно-гигиенических правил, злоупотребление алкоголем).

• 2 группа (эпидемиологически менее опасна) — выявление у больного:

а) скудного бактериовыделения, когда в очаге живут только взрослые и отсутствуют отягчающие факторы;

б) формального бактериовыделения, если в ячейке живут дети или подростки или имеется хотя бы один из отягощающих факторов.

• 3 группа (эпидемиологически потенциально опасная) — у больного имеется формальное бактериовыделение, а в ячейки живут только взрослые и в нем отсутствуют отягчающие факторы.

Первоочередные меры, проводимые в очаге туберкулезной инфекции:

- Госпитализация больного;

- Проведение текущей и заключительной дезинфекции (силами СЭС);

- Изоляция детей от бактериовыделителей (госпитализация больных или размещения детей в детских учреждениях);

- Вакцинация новорожденных или ревакцинация неинфицированных вакциной БЦЖ;

- Регулярное обследование лиц, находящихся в контакте, и проведение им химиопрофилактики;

- Санитарно-гигиеническое воспитание больных и членов их семей;

- Улучшение жилищно-бытовых условий;

- Интенсивное лечение больного в стационаре с последующей контролируемой химиотерапией на амбулаторном этапе.

В очаге туберкулезной инфекции обязательным является проведение текущей и заключительной дезинфекции, поскольку своевременное обезвреживание микобактерий туберкулеза, попавшие в окружающую среду, прерывает цепь передачи инфекции.

Текущая дезинфекция — проводится постоянно во время пребывания бактериовыделителей в очаге (самим больным или членами его семьи). При этом особое внимание следует обращать на обеззараживание мокроты и загрязненных им предметов. Нужно систематически напоминать больным, они должны точно соблюдать откашливание мокроты, не загрязнять мокротой руки, одежду, постельные принадлежности, носовые платки, обувь, помещение, где они находятся, почву, водоемы, продукты питания, предметы общего пользования. Бактериовыделители должны пользоваться индивидуальной посудой, полотенцем, постелью, иметь отдельную комнату.

Больных туберкулезом, выделяющие мокроту, нужно обеспечивать двумя карманными контейнерами, заполненными на четверть 5% раствором хлорамина или 2,5% раствором активированного хлорамина (25 г хлорамина и 25 г аммония хлорида или раствора аммиака в 950 мл воды). Контейнер нужно класть в кисет, изготовленный из ткани, легко стирается. После стирки кисет кипятят, затем просушивают.

Контейнеры, заполненные мокротой, складывают в эмалированную посуду и заливают 5% раствором хлорамина на 6-12 ч. Затем мокроты из контейнеров сливают и другую посуду и заливают хлорной известью (20 г сухой хлорной извести на 100 мл мокроты). Через час после смешивания мокроты сжигают или сливают в канализацию, а контейнеры и посуда, в которой проводилась дезинфекция, моют обычным способом. Мокроты и плевательницы дезинфицируют в перчатках, которые затем обеззараживают и выбрасывают.

В крупных противотуберкулезных лечебных учреждениях дезинфекцию контейнеров и мокроты проводят с помощью специальных аппаратов. На практике большинство больных туберкулезом вне лечебного учреждения карманными контейнерами не пользуется. Поэтому надо рекомендовать им иметь вспомогательные вставные карманы, в которые кладут носовые платки. Эти вставные карманы вечером следует отстегнуть и вместе с платочками замочить в 5% растворе хлорамина в эмалированной посуде. Через 6 ч. раствор сливают в канализацию, а вставные карманы и платки стирают в растворе стирального порошка или кипятят в течение 15-20 мин. и гладят, после чего снова используют.

Посуду после предварительной механической очистки следует обеззараживать кипячением в течение 15-20 мин. или стерилизовать. Остатки пищи заливают одинаковым с пищей объемом 10% раствора хлорной извести, тщательно смешивают, закрывают крышкой и через 4 ч. сливают в канализацию. Остатки пищи можно обеззараживать кипячением в течение 30 мин. в сосуде с закрытой крышкой. Обеззараживание носовых платков, нательного и постельного белья, а также предметов ухода целесообразно проводить кипячением с предварительным замачиванием в 2% растворе натрия гидрокарбоната.

Химическим способом обеззараживания дезинфицируют белье, которое замачивают в 1% активированном растворе хлорамина на 2-4 ч (на 1 кг сухого белья 5 л 1% раствора хлорамина). Белье погружают в раствор поштучно в развернутом виде. Во избежание порчи белья, хлорамин нужно хорошо растворять и фильтровать. После дезинфекции белье стирают или полощут в проточной воде. Матрасы, подушки, одеяла, одежда обеззараживают в пароформальдегидовых камерах. Вещи, которые нельзя термически и химически обрабатывать, нужно тщательно очищать от пыли и загрязнения на открытом воздухе на удалении от жилых помещений и скопления людей, а затем хорошо проветривать на солнце.

Все работы — складывание в мешки грязного белья, чистки одежды, одеял, матрасов переноски и погрузки их в дезкамеры — следует проводить в многослойных (4 слоя) марлевых масках и спецодежде, который после работы дезинфицируют. В противотуберкулезном учреждении нужно следить за вентиляцией и инсоляцией всех помещений, а также широко использовать бактерицидные лампы. Убирать помещения следует ежедневно влажным способом 2-3 раза в сутки. Необходимо тщательное предстоит обрабатывать места общего пользования, а также диван, прикроватную тумбочку и все вещи, размещенные на расстоянии до 2 м от кровати.

Все, что используется для уборки, нужно также обеззараживать в 5% растворе хлорамина. Организуют текущую дезинфекцию противотуберкулезные учреждения, и при их отсутствии — поликлиники.

Заключительная дезинфекция проводится в квартире после госпитализации больного, в раз выезда его в другую местность, изменения квартиры или смерти. Осуществляют ее работников санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций. Пол, стены, мебель (за исключением полированных) обильно орошают из гидропульта 5% раствором хлорамина. Окна вентиляционные каналы закрывают на 2 часа. После этого помещения проветривают, убирают и просушивают. Эффективным методом обеззараживания помещения является ультрафиолетовое облучение с помощью кварцевой лампы. Ценные вещи, которые портятся от дезраствора, тщательно протирают или чистят и облучают бактерицидными лампами. Недрагоценные предметы сжигают. После заключительной дезинфекции в помещении желательно сделать ремонт.

Нужно также предотвращать заражение людей молоком, яйцами или мясом от больных животных. Эти мероприятия проводятся совместно с работниками ветеринарной службы. Скот при заболевании туберкулезом или при подозрении на него уничтожают. Туберкулез поражает только ослабленных людей, поэтому неспецифическая профилактика должна быть направлена на укрепление организма человека улучшением жилищных условий, питания и отдыха.

Специфическая профилактика туберкулеза

Заключается в проведении вакцинации (БЦЖ, БЦЖ-М), ревакцинации (БЦЖ) и химиопрофилактики. Вакцинация и ревакцинация проводится для создания противотуберкулезного иммунитета у неинфицированных лиц. С этой целью используют вакцину БЦЖ. Исследования многих ученых мира показали, что вакцинация БЦЖ снижает заболеваемость, смертность, первичное инфицирование среди привитых, а также предотвращает развитие милиарного туберкулеза, казеозной пневмонии, туберкулезного менингита (БЦЖ блокирует гематогенное распространение МБТ в организме).

Вакцина БЦЖ (перевод французской аббревиатуры ВСС) — это вакцина Кальметта и Герена; БЦЖ было получено учеными в 1919 году. Начиная с 1906 года они пересевали вирулентные штаммы микобактерий бычьего вида в течение 13 лет каждые 2 недели (сделано 230 пассажей). Было установлено, что полученный штамм обладает выраженными иммуногенными свойствами против туберкулезной инфекции. Первая прививка вакциной БЦЖ осуществляется в 1921 году новорожденному ребенку во Франции. В 1925 году профессор Л. А. Тарасевич привез штамм БЦЖ (он был назван БЦЖ-1) в Советский Союз, где с 1926 проводится массовая вакцинация. С 1962 года введено внутрикожную вакцинацию, которую предложил А. Валльгрен.

Для активной специфической профилактики туберкулеза применяется вакцина БЦЖ — сухая для внутрикожного введения. Это живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5% растворе глютаминатом натрия. Для щадящей специфической профилактики туберкулеза используют БЦЖ-М (половинная доза вакцины БЦЖ). Вакцина выпускается в ампулах, запаянных под вакуумом, и содержит 1,0 мг сухого вещества вакцины или 0,5 мг БЦЖ-М. В 1 мг содержится 8 млн. Микробных тел (0,05 мг - 400 тыс.).

Биологическая активность БЦЖ связана с остаточной вирулентностью, которая позволяет штамму прижиться в организме человека, размножаться, главным образом в лимфатической системе, вызвать ограничены специфические морфологические изменения с последующим их рассасыванием и сохранением повышенной резистентности тканей к туберкулезной инфекции.

Исследованиями 3. С. Земсковой, И. Р. Дорожкова установлено, что через 2 недели после вакцинации возникает трансформация микобактерий туберкулеза в L-формы, которые способны поддерживать иммунитет в течение длительного времени. Вакцину БЦЖ хранят в специально предназначенной комнате в холодильнике. В этой комнате проводят обработку шприцев, разведение и забор вакцины в шприц (индивидуальный для каждого ребенка).

Первичную вакцинацию осуществляют здоровым доношенным новорожденным детям на 3-5 день жизни (проводят утром, непосредственно в палате, после осмотра детей педиатром). Вакцину вводят обязательно внутрикожно в дозе БЦЖ 0,05 мг БЦЖ-М — 0,025 мг в 0,1 мл раствора на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча. Для получения такой дозы в ампулы с вакциной непосредственно перед использованием добавляют 2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида, который переносят стерильным шприцем с длинной иглой.

При правильной технике введения должен образоваться инфильтрат беловатого цвета размером 6-8 мм в диаметре, который через 15-20 минут исчезает. На месте внутрикожного введения вакцины в период новорожденности через 4-6 недель развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре; после ревакцинации местные реакции на прививку могут появляться уже на первой неделе. Они образованы эпителиоидными клетками и скоплением лимфоидных клеток по периферии. Среди эпителиоидных клеток иногда имеются гигантские клетки Пирогова - Лангханса. Иногда такой инфильтрат может превращаться в небольшой узелок с характерным цианотичным оттенком или в пустулы. Последняя подсыхает и рассасывается или образуется корочка. В некоторых случаях может возникать небольшое изъязвление (не более 8 мм в диаметре) с серозно-гнойным отделяемым, которое спонтанно заживает.

Обратное развитие местных реакций происходит в течение 2-А месяцев, а у части детей — в более поздние сроки. На месте прививки формируется рубчик размером 2-10 мм, что свидетельствует о наличии сформированного иммунитета. Иммунологическая перестройка организма под влиянием БЦЖ сопровождается появлением положительной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Прививки новорожденным противопоказаны в следующих случаях:

• недоношенность, когда масса тела при рождении меньше 2000 г;
• внутриутробная инфекция;
• родовые травмы с неврологической симптоматикой;
• острые заболевания;
• гнойно-септические заболевания;
• гемолитические заболевания новорожденных;
• генерализованные кожные поражения;
• генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

Если в семье новорожденного есть больной туберкулезом, выделяющий микобактерии туберкулеза, то ребенка нужно изолировать от контакта с ним на срок не менее 2 месяцев после вакцинации. При отказе такого больного от госпитализации мать с ребенком задерживают на 6-8 недель в роддоме. Ребенка, родившегося от матери, больной туберкулезом, также вакцинируют.

Вакцину БЦЖ-М применяют в следующих случаях:

а) вакцинация недоношенных с массой тела при рождении 2000 г и более;

б) прививки детей, имеющих противопоказания при рождении. Проводится через 1 6 месяцев при снятии противопоказаний в детской поликлинике (детям в возрасте 3 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л);

в) вакцинация детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях (III-IV зона).

Ревакцинация осуществляется в 7 и 14 лет детям и подросткам с отрицательной реакцией Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Интервал между проведением пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.