Обследование на туберкулез: методы и пути

На современном этапе существуют различные методы и пути выявления туберкулеза среди населения. К таким методам относятся: туберкулинодиагностика — проводится детям (с первого года жизни) и подросткам до 15 лет; флюорографическое обследование — проводится подросткам (с 15 лет) и взрослым; Исследование мокроты на наличие МБТ.

• Профилактические обследования на туберкулез
• Флюорография
• Классификация выявления туберкулеза
• Выявление туберкулеза при обращении за медицинской помощью

Пути выявления:

- Профилактические обследования на туберкулез — это проведение туберкулинодиагностики и флюорографического обследования;

- Выявление при обращении за медицинской помощью;

- Наблюдение за лицами с повышенным риском заболевания туберкулезом.

Профилактические обследования на туберкулез

Туберкулинодиагностика — это специфический диагностический тест, который применяется при массовом обследовании на туберкулез детей и подростков с целью:

- Раннего выявления туберкулеза;

- Выявления лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом (впервые инфицированных, с гиперергической реакцией на туберкулин);

- Отбора лиц для проведения ревакцинации.

Для массовой туберкулинодиагностики применяют только внутрикожную пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, проводимой детям с 1 года жизни и повторяют ежегодно, независимо от результатов предыдущей пробы.

Туберкулинодиагностику проводят организованным детским коллективам в школе, детском саду, яслях, ПТУ и т.п. Неорганизованным детям пробу Манту делают в детской поликлинике, участковой больницы, фельдшерско-акушерском пункте. Запрещается проводить туберкулиновую пробу Манту дома.

По результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л выделяют следующие группы детей и подростков:

• С отрицательной реакцией на туберкулин;
• С впервые положительной реакцией на туберкулин (вираж туберкулиновой пробы);
• С гиперергической реакцией на туберкулин;
• С туберкулиновой реакцией, увеличивается по сравнению с прошлыми годами. Детей и подростков указанных групп направляют в фтизиопедиатра с целью дообследования, потому что они относятся к группе риска заболевания туберкулезом. Таких детей берут на учет в детском отделении или подростковом кабинете противотуберкулезного диспансера, где им проводят химиопрофилактику.

К неинфицированным детям и подросткам относятся: лица с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л; дети и подростки, которым после установления отрицательной реакции была проведена ревакцинация БЦЖ и на второй год обследования все сомнительные и положительные реакции у них расцениваются как проявление поствакцинального иммунитета; лица, у которых на втором году обследования отмечалось ослабление реакции на 6 мм и более.

Составление плана туберкулинодиагностики в зоне обслуживания амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляется главными врачами учреждений с участием противотуберкулезных диспансеров. Сводный план, предусматривающий количество обследуемых детей и подростков по области, городу, району, состоит санитарно-эпидемиологическими станциями вместе с главными педиатрами и врачами противотуберкулезных диспансеров.

Флюорография

Флюорография является основным методом выявления туберкулеза у взрослого населения, так как течение многих форм туберкулеза бессимптомно. Она имеет большую пропускную способность. При флюорографии пациент получает несколько большую дозу облучения, чем при рентгенографии, поэтому детям флюорографию не проводят.

Флюорографические обследования подразделяются на массовые (профилактические), которые проводятся с целью своевременного выявления туберкулеза органов грудной полости, и на диагностические. Профилактические флюорографические обследования осуществляются с помощью стационарных и передвижных флюорографов.

Стационарные флюорографы устанавливаются в отдельных помещениях и функционируют как подразделения рентгенологических кабинетов (отделений) общих поликлиник, центральных районных больниц, медико-санитарных частей, противотуберкулезных диспансеров. Передвижные флюорографы функционируют на базе рентгенологических отделений областных или городских больниц, противотуберкулезных диспансеров и используются для обследования сельского населения и больших организованных коллективов.

Флюорографические профилактические обследования начинают проводить с 15 лет. Повторное обследование молодежи делают перед окончанием средней школы. Обследование лиц призывного возраста проводится в военкоматах, если с момента предыдущего обследования прошло более 6 месяцев.

Сплошное обследование населения на туберкулез осуществляют с 18 лет, один раз в 2 года, если заболеваемость превышает 30 на 100 тыс. С целью контроля создается картотека, содержащая данные о результатах обследований, отдельно выделяются карты лиц, не обследованы в течение последних двух лет. Если в картотеку добавляется конверт с флюорографией, картотека называется флюоротекой.

Контингенты населения, подлежащих профилактическим флюорографическим обследованием, разделяют на категории:

• "Обязательные (декретированные) контингенты".
• "Организованное население".
• "Работники малых предприятий".
• "Неорганизованное население".
• "Обязательные контингенты" — это лица, которые во время работы контактируют:

- с детьми и подростками (работники родильных домов, яслей, садов, интернатов, учебных, оздоровительных учреждений для детей и подростков до 18 лет);

- с продуктами питания (работники общественного питания, торговли, пищеблоков, молочных животноводческих ферм);

- с большим количеством людей (работники предприятий санитарно-гигиенического обслуживания населения, коммунально-бытового обслуживания); студенты в период обучения в средних специальных и высших учебных заведениях по профессиям, которые относятся к "обязательных контингентов"; лица, проживающие в общежитиях. "Обязательные контингенты" подлежат флюорографическому обследованию при устройстве на работу, а в дальнейшем — 1 раз в год.

Обязательному флюорографичному обследованию подлежат роженицы к выписке из роддома. Заключенным и лицам, находящимся в следственных изоляторах, профилактическое флюорографическое обследование проводят 2 раза в год. Кроме того, 1 раз в год обследуются лица из группы повышенного риска заболевания туберкулезом.

В группу повышенного риска причисляются:

а) по медицинским факторами:

• лица, находившиеся в контакте с больными туберкулезом;

• ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом и другими иммунодефицитными состояниями;

• рентгенпозитивные лица;

• лица, которые находятся на длительной кортикостероидной и иммунодепрессивной терапии;

• больные алкоголизмом, наркоманией;

• больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, хронические неспецифические и профессиональные заболевания органов дыхания;

б) по социальным факторам:

• лица без постоянного места жительства;

• беженцы, мигранты, безработные;

• лица, находящиеся или вернулись из учреждений уголовно-исполнительной системы (в течение 3 лет);

• лица, работающие в условиях профессиональной вредности или имеющие стаж работы в этих условиях более 10 лет.

В противотуберкулезных диспансерах также наблюдаются лица с повышенным риском заболевания туберкулезом, а именно:

• лица, находящиеся в контакте с больными туберкулезом;
• впервые инфицированные лица;
• лица с гиперергической реакцией на туберкулин;
• пациенты с остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза.

"Организованное население" — работники предприятий и учреждений, коллективы средних и высших учебных заведений, которые обследуются с помощью передвижных флюорографов или, при наличии в медико-санитарной части или студенческой поликлинике флюорокабинета, стационарного флюорографа.

"Работники малых предприятий" — работники учреждений, предприятий, учреждений, которых нецелесообразно обследовать передвижными флюорографами, поскольку для этого могут быть использованы стационарные аппараты поликлиник.

"Неорганизованное население" — домохозяйки, неработающие пенсионеры, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и т. Данные о количестве этих лиц собирают участковые медицинские сестры при подворных обходах.

Снятую и проявленную пленку просматривают не позднее следующего дня после обследования. Для предотвращения пропусков патологии и неправильной интерпретации теней на флюорограмме целесообразным независимое описание пленки двумя врачами-рентгенологами или одним рентгенологом повторно через день. Лица, у которых обнаружены патологические тенеобразования в легких, подлежат контрольному клинико-рентгенологическому обследованию.

Флюорограммы лиц с патологическими изменениями хранятся в соответствующих картотеках флюорокабинетив пожизненно. Пленка в рулоне с флюорограммой нормы и с малыми остаточными изменениями (очаги Гона, единичные кальцинаты в корнях) сохраняется в флюорографических кабинетах в течение 3 лет.

Классификация выявления туберкулеза

Результат лечения туберкулеза в значительной степени зависит от его своевременной диагностики. Различают раннее, своевременное, позднее, несвоевременное выявление туберкулеза.

Раннее выявление — это диагностика туберкулезной интоксикации, возникает вследствие первичного инфицирования.

Своевременное — это выявление форм туберкулеза с малосимптомным течением без фазы распада и выделения МБТ, с локализацией процесса в пределах 1-3 сегментов, при лечении которых достигают 100% выздоровление с незначительными остаточными изменениями (неосложненные формы первичного туберкулеза, очаговый, инфильтративный, диссеминированный туберкулез, экссудативный плеврит).

Несвоевременное — выявление первичных или вторичных форм туберкулеза с наличием полости распада и (или) бактериовыделения. Эффективность лечения составляете 65-85%. После заживления остаются выраженные остаточные изменения в виде распространенных участков фиброза, бронхоэктазов, туберкулем.

Позднее (заброшенный туберкулез) — выявление необратимых форм туберкулеза легких (фиброзно-кавернозный, хронический диссеминированный, цирротический туберкулез, эмпиема плевры). Эффективность лечения низкая и составляет 12-25%. Наблюдается постоянное или периодическое бактериовыделение, что составляет эпидемиологическую опасность.

Причинами несвоевременного выявления туберкулеза является невнимательное отношение больного к своему здоровью, особенности течения туберкулеза, ошибки врачей. Безответственное отношение к своему здоровью и пренебрежение первыми симптомами заболевания чаще наблюдается у лиц с асоциальным поведением (алкоголики наркоманы, беспризорные и другие). Определенная часть населения избегает флюорографических обследований. Такое поведение обусловлено низким уровнем их санитарного просвещения.

Несвоевременное или позднее выявление иногда связано с бессимптомным течением туберкулеза, даже при наличии деструкции. Диагностические ошибки врачей общей сети обусловлены как субъективными (низкая квалификация врача, небрежное отношение к своим обязанностям), крюк и объективными причинами (недостаточное оснащение лечебного учреждения, тяжелое состояние больного).

Выявление туберкулеза при обращении за медицинской помощью

Своевременное выявление туберкулеза зависит от фтизиатрической бдительности врачей общего профиля. Согласно действующим приказом Минздрава Украины все лица, обращающиеся в поликлинику впервые в данном году, обязательно проходят флюорографическое обследование. Если у больного есть жалобы, характерные для поражения бронхолегочной системы, диагностическая флюорография делается независимо от срока предварительного обследования.

Также всем госпитализированным больным по поводу любого заболевания проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Больным с симптомами, похожими на туберкулез (кашель в течение 3 недель и более, общая слабость, ухудшение аппетита, похудание, кровохарканье, боль в грудной клетке и т.п.) в поликлинике нужно провести:

• Опрос больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни);
• Физикальное обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
• Рентгенологическое обследование органов грудной клетки;
• Бактериоскопическое исследование мокроты на МБТ — проводят не менее чем в 3-х мазках.

Первую пробу мокроты берут у больного в день обращения за медицинской помощью в присутствии медицинского персонала. Затем ему дают посуду для сбора утреннего мокроты (собирает в домашних условиях, самостоятельно) и последнюю третью пробу мокроты собирают на следующий день в поликлинике, когда больной сдает вторую пробу. Правильный сбор мокроты — это залог получения достоверных результатов. Для этого следует соблюдать определенные условия сбора мокроты, а именно:

1. Мокрота следует собирать в отдельной, хорошо проветриваемой комнате или на территории учреждения без посторонних людей. Если пациент собирает мокроту в стационаре, то он откашливать его в санитарной комнате, а если дома — то у окна.

2. Методика сбора мокроты — сбор проводят утром после сна и подъема с постели. Больной должен прополоскать рот и не чистить зубы, потому что в этот момент может возникнуть кашель с мокротой, не будет собрано в контейнер. Мокроты имеет отходить из глубины груди (из глубоких нижних дыхательных путей). Для этого больной должен сделать несколько глубоких вдохов и выдохов (легкие максимально расправляются), затем еще раз глубоко вдохнуть и медленно выдохнуть. Сразу после этого он с силой вдыхает и резко выталкивает воздух из легких, диафрагмы подняла легкие. Только такой выдох вызовет естественный кашель. Мокроты собирают в контейнеры в количестве более 2 мл.

Следующие варианты результатов первичного исследования мокроты и рентгенологического обследования, полученные в лечебном заведении общелечебной сети:

1. Кислотостойкие бактерии обнаружены хотя бы в одном из 3-х мазков мокроты — больного направляют в противотуберкулезный диспансер для подтверждения или исключения диагноза.

2. Кислотостойкие бактерии не обнаружены в одном из 3-х мазков мокроты, но есть рентгенологические изменения — больного направляют в противотуберкулезный диспансер для консультации.

3. Кислотостойкие бактерии не обнаружены в одном из 3-х мазков мокроты, но имеющиеся клинические и рентгенологические признаки пневмонии. В этом случае в течение 2-х недель больному проводят лечение антибиотиками широкого спектра действия. Не используют препараты, имеющие противотуберкулезную активность (стрептомицин, канамицин, рифампицин, капреомицин, микобутин, фторхинолоны). Если получен положительный эффект от проведенного лечения, то диагноз туберкулеза снимают. При отсутствии положительного эффекта от антибиотикотерапии больного направляют в противотуберкулезный диспансер с подозрением на туберкулез.

В условиях противотуберкулезного диспансера проводится:

• сбор жалоб и анамнеза;
• рентгенологическое обследование органов грудной клетки;
• исследование мокроты методом микроскопии;
• исследование мокроты методом посева;
• определение чувствительности МБТ к антимикобактериальным препаратам.

Следует отметить, что у 50% больных туберкулезом выявляют при обращении в медицинские заведения по разным причинам.