Борьба с туберкулезом

Организация борьбы с туберкулезом в Украине является общегосударственной задачей. Прежде всего ее выполняют противотуберкулезные диспансеры. В зависимости от осуществляемых функций, они делятся на республиканские, областные, городские, межрайонные и районные, работающие как самостоятельные учреждения в территориальных или профильных медицинских объединениях. Диспансерные отделения или кабинеты создаются на базе общих лечебно-профилактических учреждений или специализированных больниц. Кроме того, выделяют туберкулезные учреждения стационарного типа: стационары туберкулезных диспансеров, самостоятельных туберкулезные больницы (для взрослых, детей), туберкулезные госпитали, туберкулезные санатории, санаторные ясли, детские сады, санаторные школы-интернаты.

• Противотуберкулезный диспансер
• Группы диспансерного наблюдения
• Сроки и основные вопросы диспансерной тактики
• Определение случая
• Оценка эффективности лечения

Противотуберкулезный диспансер

Для успешной организации противотуберкулезных мероприятий необходимо участие в этой робот лечебно-профилактических учреждений общего профиля, медицинских работников различных специальностей, санитарно-эпидемиологической службы, местных органов и общественных организаций и органов государственной власти. Научно-методическую помощь оказывают Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины и кафедры фтизиатров: и пульмонологии высших медицинских учебных заведений Украины IV уровня аккредитации.

Основным организационно-методическим центром по борьбе с туберкулезом с противотуберкулезный диспансер (франц. - лишать, освобождать) — специализированное лечебно-профилактическое учреждение, работа которого направлена на снижение инфицированности, заболеваемости туберкулезом, инвалидности и смертности всего населения в районе обслуживания. Противотуберкулезный диспансер также осуществляет организационно-методическое руководство работой по борьбе с туберкулезом проводимой всеми заведениями общей сети здравоохранения.

Диспансер проводит работу по следующим основным направлениям:

1) профилактика туберкулеза — систематический анализ эпидемиологической ситуации: туберкулеза, госпитализация бактериовыделителей, оздоровление очагов туберкулезной инфекции, химиопрофилактика, санитарно-просветительская работа, предотвращения заболеваний туберкулезом среди работников, занятых в животноводстве и птицеводстве планирования мероприятий по борьбе с туберкулезом по принципу территориальности в районе обслуживания;

2) раннее и своевременное выявление больных туберкулезом — совместное с СЭС и лечебно-профилактическими учреждениями составления планов проведения туберкулинодиагностики флюорографических обследований, бактериологического исследования мокроты нетранспортабельных больных. Помощь в формировании "групп риска" в амбулаторно-поликлинических учреждениях, консультация больных, находящихся в нетуберкулезных стационарах;

3) лечение больных туберкулезом — организация комплексного лечения в стационаре, направление на санаторное лечение, контролируемая химиотерапия в амбулаторных условиях; проведение экспертизы трудоспособности, осуществление мероприятий по медико-социальной реабилитации больных и лиц, которые вылечились от туберкулеза, и их трудоустройства

4) диспансеризация — учет, своевременное обследование и привлечения к лечению диспансерных контингентов, своевременное определение группы диспансерного наблюдения и снятия с диспансерного учета;

5) повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала диспансера и других лечебно-профилактических учреждений по вопросам профилактики, диагностики и лечения больных туберкулезом.

Областной противотуберкулезный диспансер руководит противотуберкулезной работой области. В его составе есть диспансерное и стационарное отделения, организационно-методический кабинет, клинико-диагностические лаборатории (клиническая, биохимическая, бактериологическая, иммунологическая) и кабинеты (эндоскопический, функциональной диагностики), рентгенологическое отделение. При областном туберкулезном диспансере функционирует передвижная флюорографическая станция, используемая для массовых профилактических флюорографических обследований населения.

Областной противотуберкулезный диспансер имеет различные отделения (хирургическое, терапевтическое, дифференциально-диагностическое), где лечатся больные с различными формами легочного и внелегочного туберкулеза.

Организационно-методический кабинет планирует проведение противотуберкулезных мероприятий в области, изучает эффективность противотуберкулезной службы, анализирует эпидемиологические показатели по туберкулезу и производит мероприятия, направленные на их улучшение, внедряет в практику современные достижения науки, осуществляет подготовку и своевременную переподготовку медицинских сестер для проведения туберкулиновых проб и прививок вакциной БЦЖ.

Городские, районные (межрайонные) противотуберкулезные диспансеры также проводят своевременное выявление, диспансерное наблюдение за больными, которые находятся на учете, проводят стационарное или амбулаторное лечение больных туберкулезом, профилактику туберкулеза. Участковые фтизиатры вместе с санитарно-эпидемиологической службой осуществляют профилактическую и лечебную работу в очагах туберкулезной инфекции, способствуют улучшению условий проживания и трудоустройства больных.

Группы диспансерного наблюдения

Деление на группы диспансерных контингентов базируется на лечебно-эпидемиологическом принципе, что позволяет участковому врачу-фтизиатру правильно формировать группы наблюдения, своевременно привлекать больных из этих групп к обследованию, определять лечебную тактику, наблюдать за ходом специфического процесса, проводить реабилитационные и профилактические мероприятия, решать вопросы их пребывания в группах учета и снятия с диспансерного наблюдения. Вся эта многогранная деятельность основана на классификации диспансерных контингентов, утверждается приказом МЗ Украины от 28.10.2003 года.

Согласно действующим приказом, весь контингент противотуберкулезных диспансеров разделен на 5 категорий. К первым 4-х категориям отнесены больные активным туберкулезом различной локализации. До 5-й категории отнесены все группы лиц, вылечены от туберкулеза или группе риска заболевания туберкулезом или его рецидив. Разделение больных с активным туберкулезом на категории проведено по методике, рекомендованной ВОЗ, и адаптированы к действующей в Украине классификации туберкулеза.

К 1-й категории относятся:

• больные с впервые диагностированным туберкулезом различных локализаций с бактериовыделением (ВДТБ МБТ +);

• больные с другими (тяжелыми и распространенными) формами заболевания различных локализаций без бактериовыделения (ВДТБ МБТ-): больные с милиарным, диссеминированным туберкулезом, менингитом, плевритом (с тяжелым течением), перикардитом, перитонитом, туберкулезом кишок, туберкулезом позвоночника с неврологическими осложнениями, урогенитальным туберкулезом.

Распространенный туберкулез — это форма туберкулеза, которая занимает 2 и более сегментов легких или 2 и более органы. Тяжелые процессов туберкулеза (при отсутствии бактериовыделения) относят ход, когда имеется выраженная туберкулезная интоксикация, фебрильная температура тела, определяются деструкции в легких, существует угроза жизни больного. Допустимый срок лечения больных в 1-й категории — 2 года.

Ко 2-й категории относятся:

• больные с рецидивом туберкулеза различной локализации с бактериовыделением (РТВ МБТ +) и без бактериовыделения (РТВ МБТ-);

• больные с впервые диагностированным туберкулезом различной локализации, неэффективно леченым с бактериовыделением (ВДТБ НЛ МБТ +) и без бактериовыделения (ВДТБ НЛ МБТ-);

• больные с прерванным более чем на 2 месяца антимикобактериальная лечением (с бактериовыделением и без бактериовыделения).

Допустимый срок лечения больных во 2-й категории — 2 года. 2 категория больных состоит из 3-х групп: рецидив туберкулеза, впервые обнаруженные с неэффективным лечением и недисциплинированные больные, прервали прием противотуберкулезных препаратов более чем на 2 месяца.

К 3-й категории относятся:

• больные с впервые диагностированным туберкулезом без бактериовыделения;

• больные с ограниченным процессом в легких (поражение не более 2 сегментов) и внелегочным туберкулезом, не отнесенные к 1-й категории;

• дети с туберкулезной интоксикацией (ТИ), туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов или первичным туберкулезным комплексом в фазе кальцинации при сохраненной активности процесса.

При статистическом учете данные о детях с туберкулезной интоксикацией должны заноситься в рубрику "туберкулез неустановленной локализации". Допустимый срок лечения больных в 3-й категории — 2 года.

К 4-й категории относятся больные хроническим туберкулезом различной локализации с бактериовыделением и без бактериовыделения. Допустимый срок лечения больных в 4-й категории неограничен.

Для больных каждой категории следует маркировать такие признаки: когорта, наличие или отсутствие бактериовыделения, а в случае установления бактериовыделения — наличие или отсутствие медикаментозной резистентности МБТ. Для больных, выделяют резистентные МБТ, нужно указать варианты их резистентности.

Согласно рекомендациям ВОЗ, больные туберкулезом 1-й, 2-й, 3-й и 4-й категории должны лечиться, а не наблюдаться. Больные впервые обнаружен туберкулез, окончивших эффективно основной курс лечения, исключаются из этой категории и пере- водятся в 5-й, которая предназначена для лиц с риском заболевания туберкулезом или его рецидив (группа 5.1). После завершения основного курса химиотерапии и оценки его результата как "Излечение", пациента следует сразу перевести в 5-й категории. Если больные туберкулезом излечены с 1 курс (6-9 месяцев) или 2 курса (12-18 месяцев) стандартной терапии, то нет необходимости их наблюдать в категории для активного туберкулеза до 2-х лет.

К 5-й категории относят лиц, излечившихся от туберкулеза, а также лиц из группы риска заболевания туберкулезом или его рецидив.

Группа 5.1 — лица с остаточными изменениями после излечения туберкулеза различной локализации. Срок диспансерного наблюдения зависит от размера остаточных изменений. Лица с малыми остаточными изменениями наблюдаются 3 года, с большими — 10 лет. Дети и подростки с остаточными изменениями после излечения туберкулеза наблюдаются до 18-летнего возраста. Лиц с большими туберкулемами (более 4 см), распространенным циррозом легких следует наблюдать пожизненно.

Группа 5.2 — это лица, имеющие контакт с больными туберкулезом, выделяющих МБТ, а также с больными туберкулезом животными. К этой группе относятся и дети младшего возраста, которые контактируют с больными активным туберкулезом, не выделяют МБТ, а также дети, родители которых контактируют с животными, инфицированными туберкулезом.

Лиц этой группы следует наблюдать в течение всего времени контакта с бактериовыделителями (детей и подростков также с больными активным туберкулезом, не выделяют МБТ) или с больными туберкулезом сельскохозяйственных животных. После прекращения контакта (смерти или выбытия больного, выделяет МБТ) наблюдение продолжается на протяжении 1 года.

Группа 5.3 — это взрослые лица с туберкулезными изменениями неопределенной активности процесса. Срок наблюдения в этой группе 3 месяца. За это время следует провести тщательное обследование: многократное исследование материала на МБТ методом микроскопии и посева. В случае необходимости проводят курс пробной противотуберкулезной терапии с оценкой ее результатов в динамике.

Группа 5.4 — это дети и подростки:

• инфицированные туберкулезом,

• с виражом туберкулиновых проб,

• с гиперергической реакцией на туберкулин,

• с нарастанием туберкулиновой чувствительности на 6 мм в год,

• с хроническими соматическими заболеваниями. Срок их наблюдения 1-2 года. К этой группе также относятся дети, которые не были привиты БЦЖ в период новорожденности или имеют поствакцинальные осложнения БЦЖ. Срок их наблюдения 1-2 года.

Группа 5.5 — дети и подростки, у которых нужно уточнить этиологию чувствительности к туберкулину (поствакцинальные или инфекционная аллергия) или провести дифференциальную диагностику изменений в легких и других локализаций, а также при наличии туберкулезных изменений в органах дыхания неопределенной активности. Срок их наблюдения в группе — 6 месяцев.

Сроки и основные вопросы диспансерной тактики

Согласно Закону Украины "О борьбе с заболеванием туберкулезом", сформулированы такие понятия по туберкулезной инфекции:

• больной активной формой туберкулеза — лицо с выраженными проявлениями туберкулеза подтвержден результатами клинических, лабораторных и рентгенологических исследований;

• больной заразной формой туберкулеза — больной активной формой туберкулеза, в выделениях которого обнаружено микобактерии туберкулеза. Такой больной является источником инфекции для лиц, которые с ним контактируют;

• больной туберкулезом в состоянии ремиссии — лицо с неактивными остаточными проявлениями туберкулеза, которое не угрожает инфицированием контактным лицам, но требует медицинского наблюдения.

Диспансеризации подлежат больные туберкулезом с активным процессом и с неактивными остаточными послетуберкулезными изменениями. Больных с активным туберкулезным процессом следует непрерывно лечить, а вылечены от туберкулеза лица подлежат диспансерному наблюдению с целью проведения необходимых мероприятий по профилактике и своевременному выявлению повторного заболевания.

Определение случая

Новый случай (впервые диагностирован):

• пациенты, которым ранее никогда не устанавливали диагноз туберкулеза;
• пациенты, принимавшие противотуберкулезные препараты менее 1 месяца и не были зарегистрированы как больные туберкулезом.

Рецидив — вспышка туберкулеза у лиц, ранее болевших туберкулезом, лечились и выздоровели от него. Обострение — вспышка туберкулезного процесса, возникшая у больного после эффективного лечения в период до завершения основного курса лечения. Хронический туберкулез — туберкулез, который после завершения полного повторного курса терапии (или нескольких курсов лечения, в том числе и хирургического вмешательства) через 2 года остается активным.

Категория больных — это группа больных, которые объединены по следующим признакам: локализация туберкулезного процесса, распространенность и тяжесть течения заболевания, результаты исследования материала на наличие МБТ, эффективность ранее проводимой противотуберкулезной терапии. Все больные туберкулезом разделены на 4 категории. Когорта — это сгруппированная совокупность людей, наблюдаются в течение каждого квартала календарного года.

Основной курс химиотерапии — длительное, непрерывное, комбинированное лечение антибактериальными препаратами больных туберкулезом с целью их излечения. Минимальный срок основного курса в случае эффективного лечения больных туберкулезом при отсутствии МБТ и деструкции составляет не менее 6 месяцев. У больных с деструктивным туберкулезом легких и бактериовыделением основной курс противотуберкулезной терапии е среднем колеблется в пределах 6-9 месяцев.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения больных оценивается по результатам когортного анализа.

1. Эффективное лечение:

• Излечение — завершен полный курс лечения (в том числе, по показаниям хирургического), в результате которого прекратилось бактериовыделение, зажили каверны, рассосалась инфильтрация и туберкулезные очаги (или последние уплотнились).

• Завершено лечения — завершен полный основной курс антимикобактериальной терапии (в том числе, по показаниям, хирургического вмешательства), но нет доказательства излечения или отсутствуют сведения об исследовании материала на наличие МБТ форуме томографического подтверждения заживления каверн, специальных исследований у лиц с внелегочным туберкулезом, т.е. больной не отвечает критериям "излечение" и "неэффективное лечение".

• Прекращение бактериовыделения — завершен полный курс лечения, прекратилось бактериовыделение (подтверждено не менее 2-разовым исследованием методом микроскопии и посева), но деструкции (каверны) не зажили.

2. Неэффективное (неудачное) лечение:

• У впервые выявленных больных с положительным результатом бактериоскопического исследования после 5 и более месяцев лечения.

• У больных, что прервали на 2 и более месяцев лечения до окончания 5-месячного срока химиотерапии и имели положительный результат последнего бактериоскопического исследования.

• У больных, у которых результат бактериоскопического исследования в начале лечения был отрицательным, однако на 2-м месяце лечения стал положительным.

3. Прерванное лечение — у пациента, снова начал лечение после перерыва на 2 месяца и более, независимо от результатов бактериоскопического исследования. После перерыва в лечении больному назначается повторный курс антимикобактериальной терапии по схеме для больных 2-й категории.

4. Продолжает лечение — регистрируется у больного, не завершил лечение или уже завершил основной стандартизированный курс лечения, но из-за его неэффективности лечения продлен.

5. Выбыл / Переведен — это больные, сменивших место жительства, переведены в другой район, и результаты их лечения неизвестны.

6. Летальное следствие — смерть больного с любой причине в течение основного курса антимикобактериальной терапии или после неэффективного лечения. Если смерть больного наступает после констатации излечения туберкулеза, то ее связывают с туберкулезом.

"Эффективное лечение" и "Завершенное лечение" объединяют в "Успешное лечение". Эффективность лечения больных 4-й категории определяется по таким же критериям, но оценку результатов исследования патологического материала методом мазка и / или культуральным проводят на 15-м мес. лечения и в случае его окончание — на 18-20 месяца.

7. Клиническое излечение — это устойчивое заживления туберкулезного процесса, подтвержденное длительным наблюдением. Оно устанавливается с учетом двух основных признаков:

а) размера остаточных изменений;

б) наличия тяжелых сопутствующих заболеваний.

8. Стабилизация процесса — заживление специфического процесса с такими же признаками, что и угасание болезни, но отсутствует дальнейшая положительная динамика остаточных изменений при сравнении результатов рентгено-томографических исследований, выполненных с интервалом в 3-6 месяцев.

9. Остаточные изменения — это изменения, остающиеся после излечения больных туберкулезом. В зависимости от размера, характера и распространенности остаточных изменений, а также потенциальной угрозы рецидива различают малые и большие остаточные изменения.

10. Бактериовыделитель

Больные с впервые диагностированным туберкулезом, у которых выявлены МБТ, а также находящиеся на учете противотуберкулезного заведения:

а) больные, у которых МБТ обнаружены любым методом исследования (даже однократно) и имеющиеся клинико-рентгенологические признаки явной активности туберкулезного процесса, а также больные с угасающим активным туберкулезом или с неопределенной его активностью;

б) больные, у которых МБТ обнаружены 2-кратно любым методом исследования, даже при отсутствии рентгенологических туберкулезных изменений в легких или при наличии клинико-рентгенологических признаков неактивного туберкулезного процесса.

Источником бактериовыделения у таких больных может быть туберкулезный эндобронхит, прорыв казеозного лимфатического узла в просвет бронха, распад небольшого очага, невозможно определить при рентгенологическом исследовании. Снятие больных с учета бактериовыделителей допустимо только при затихании процесса, в результате эффективно проведенного основного курса химиотерапии или после успешной операции, но не ранее чем через 6 месяцев после прекращения бактериовыделения.

Задержка бактериовыделителей на эпидемиологическом учете после исчезновения МБТ еще на 6 месяцев сверх указанного выше срока показана в случае:

• неполноценно проведенного лечения;
• наличие отягощающих факторов;
• благоприятного результата лечения хронических деструктивных процессов с образованием плотных очагов, цирротических изменений (в том числе, после колапсохирургических вмешательств).

Больные фиброзно-кавернозный туберкулез должны находиться на учете только в группе бактериовыделителей. В случае трансформации хронического деструктивного туберкулеза в цирротический, образовании санированных или заполненных полостей (в том числе после торакопластики и кавернотомия), больные снимаются с эпидемиологического учета через 1 год с момента исчезновения МБТ и достижения клинико-рентгенологической стабилизации процесса. При отсутствии возможности доказать факт прекращения бактериовыделения результатам бактериологического исследования у больных с остаточными полостями эти лица с учета бактериовыделителей неснимаемы и подлежат наблюдению в 4-й категории (без ограничения сроков наблюдения).

Из числа больных с внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителей зачисляются лица, у которых МБТ обнаруживаются в выделениях из свищей, мочи и т.д. Не учитываются как бактериовыделители больные, у которых до и после хирургической операции МБТ не проявлялись, но при посеве резекционного материала был получен рост МБТ. Данное положение распространяется и на больных, у которых МБТ обнаруживаются только по результатам посева материала, полученного при пункции осумкованной эмпиемы, лимфатических узлов и др.

Вопрос о взятии больных учет бактериовыделителей и снятия их с этого учета решает участковый врач-фтизиатр вместе с заведующим отделением или главным врачом (его заместителем по лечебной части) противотуберкулезного диспансера. Снятие и эпидемического учета больных с внелегочным туберкулезом осуществляется за консультацией соответствующего специалиста в случае затихания туберкулезного процесса и исчезновения МБТ.

Эпидемиологический очаг — это помещение больного туберкулезом. Наблюдается тем диспансером, где больной фактически проживает, с взятием на учет лиц, контактирующих с больным, осуществлением соответствующих оздоровительных мероприятий (в том числе заключительной дезинфекции).

В случае установления диагноза микобактериоза (на основе не менее 2 разового выявления атипичных микобактерий) больные наблюдаются и лечатся в противотуберкулезном диспансере. Однако такие пациенты не подлежат учету как больные туберкулезом.