Туберкулез кожи, подкожной клетчатки

Туберкулезное поражение кожи — явление достаточно редкое. Однако можно отметить в последнее время тенденцию к постоянному росту заболеваемости как в России и Украине, так и в странах Европы.

• Классификация
• Локализованные формы
• Дисеминированные формы
• Лечение туберкулеза кожи

Классификация

Применяют следующую классификацию туберкулеза кожи и подкожной жировой клетчатки:

• Локализованные формы:

1. Туберкулезный шанкр.

2. Туберкулезная волчанка.

3. Бородавчатый туберкулез кожи.

4. Коликвативний туберкулез кожи.

5. Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек.

6. Саркоид Бека.

• Дисеминированные формы:

1. Острый милиарный туберкулез кожи.

2. Лихеноидный туберкулез кожи.

3. Милиарная диссеминированная волчанка.

4. Папуло-некротический туберкулез кожи.

5. Индуративная эритема Базена.

Локализованные формы

Туберкулезный шанкр. В случае проникновения микобактерий туберкулеза (чаще человеческого, реже — бычьего и очень редко — птичьего видов) в кожу ранее инфицированного человека, на коже появляется инфильтрат, на месте которого образуется глубокая язва. Через 2-3 нед. после образования язвы появляются лимфангит и регионарный лимфаденит. Туберкулиновые пробы через 2-3 нед. становятся положительными.

Туберкулезная волчанка поражает кожу и слизистые оболочки. Первичный элемент — бугорок. Симптомы "яблочного желе", "зонда" положительные. Формы туберкулезной волчанки: плоская, язвенная, серпигирующая, опухолевая, мутилирующая, псориазоформная и т. д. Для волчанки характерно появление новых бугорков на месте образованных рубцов. Процесс может длиться годами.

Туберкулез кожи бородавчатый развивается чаще на месте травмы с последующей аутоинокуляцией у людей с открытой формой туберкулеза легких и других органов, а также у людей, работающих на фермах, мясников. На конечностях появляется бугорок синюшно-красного цвета, который вследствие роста превращается в папуло- матозно-бородавчатые разрастания.

Туберкулез коликвативный составляет 10-16% от всех форм туберкулеза кожи Туберкулиновые реакции резко положительные. Первичный элемент — узел — локализуется в подкожной жировой клетчатке. Он увеличивается в размерах, затем размягчается, в центре появляются перфоративные отверстия, через которые выделяется кровянисто-гнойная масса, образуются фистулёзные ходы. Язвы и фистулёзные ходы заживают с образованием рубцов с перемычками.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек встречается редко, у больных с запущенными формами туберкулеза легких и других внутренних органов. Кожа поражается вследствие аутоинокуляции. На коже и слизистых оболочках образуются язвы с гнойным налетом, в соскобах имеется значительное количество микобактерий туберкулеза

Саркоид кожи. Некоторые авторы предполагают туберкулезную этиологию. Различают кожные и внекожные формы. Кожные формы: мелкоузловатый, крупноузловатый, ангиолюпоид, диффузно-инфильтративный.

Дисеминированные формы

Острый милиарный туберкулез кожи наблюдается, как правило, у детей. Поражение кожи носит распространенный характер с тяжелым общим состоянием.

Лихеноидный туберкулез кожи характеризуется доброкачественным течением. Кожа поражается папулезными сыпями, после рассасывания которых остается депигментация.

Милиарная диссеминированная волчанка. На коже туловища, конечностей имеющиеся обильные милиарные папулезные сыпи с красно-синим или красно-коричневым оттенком, на верхушках папул — корки. После их регресса остаются рубцы.

Папуло-некротический туберкулез кожи вызывается гематогенной генерализацией инфекции в организме. Локализация — конечности, реже ягодицы, туловище, лицо. На месте элементов разрушились, образуются рубцы.

Индуративная эритема Базена. Болеют чаще женщины. Локализуется на коже голеней, бедер, реже на верхних конечностях. Различают туберкулез кожи индуративный неязвенный Базена и язвенный Гетчинсона. На месте поражения кожи при рассасывании образуется атрофия, после язв — рубцы.

Однако ученых и практических врачей ни эта, ни предыдущая классификация не удовлетворяет, потому что они весьма сложны и непрактичны. Причем эти сложности не совершенствуют ни принципы лечения, ни технологию диагностики той или иной формы туберкулеза.

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки встречается редко, так как кожа человека является неблагоприятной средой для возбудителя туберкулеза. Температура кожи снижена по сравнению с внутренними органами, в ней достаточное количество эргокальциферола, который негативно влияет на возбудителя туберкулеза. Заболевание возникает при нарушении минерального обмена, снижении содержания витаминов и др.

Возбудитель туберкулеза проникает лимфогенно и гематогенно из туберкулезного очага. Редко возможна экзогенная инокуляция микобактерий туберкулеза. Повреждение подкожной клетчатки и кожи возникает также при распространении процесса из периферических лимфатических узлов. При туберкулезе кожи чаще выделяют человеческий вид МБТ и только в 10-12% случаев — бычий. Все формы туберкулеза кожи сопровождаются повышенной чувствительностью к туберкулину. У 15-20% больных туберкулезом кожи сочетается с туберкулезом других внутренних органов.

Туберкулез кожи — это группа заболеваний, различных по клиническому течению и патогистологическим признакам. Одна и та же форма туберкулеза кожи может вызываться различными видами возбудителя. Реакция кожи на проникновение микобактерий туберкулеза зависит от того, впервые организм человека встречается с возбудителем, или повторно. Если микобактерии туберкулеза проникают в кожу впервые, то на этом месте возникает первичный туберкулезный аффект или туберкулезный шанкр, что наблюдается очень редко.

Описаны случаи заражения туберкулезом детей во время ритуального обряда обрезания. Через 8-10 дней после заражения на месте проникновения бактерий формируется узелок (на месте раны — язва) сине-красного цвета, со временем он быстро превращается в язву. Язва безболезненная, имеет подрытые края, а ее дно покрыто грануляциями. Через 2-3 недели в патологический процесс вовлекаются лимфатические сосуды и узлы. Сначала узлы имеют плотноэластическую консистенцию, затем размягчаются и прорываются. По периферии язвы могут быть бугорки, а после излечения — рубцы.

К наиболее распространенным формам туберкулеза кожи принадлежит туберкулезная волчанка (люпозный туберкулез кожи). Начинается в детском или юношеском возрасте, реже у взрослых. Начальный элемент высыпания — бугорок (люпома). Бугорок имеет желто-красно-розовый цвет, мягкую консистенцию и дает феномен проваливания зонда в связи с омертвлением эластичных волокон, а также феномен "яблочного желе" при диаскопии. При надавливании стеклом на бугорок он становится анемичным и на этом фоне видно пятно "яблочного желе": бугорок становится будто прозрачным. После возникновения язвы на месте бугорка легко возникает кровотечение, грануляции мягкие, вялые. После излечения остаются беловатые гладкие рубцы, на которых могут появляться новые бугорки (в отличие от сифилитических).

Различают несколько форм туберкулезной волчанки. Люпома имеет склонность к периферическому росту. Когда бугорки выступают над поверхностью кожи, эта форма называется плоскостным волчанкой. Она встречается чаще. Псориазоформная или листоподобная форма волчанки характеризуется появлением пластинчатых или отрубевидных чешуек. Если бугорки значительно выступают над кожей, такую ​​форму называют туморозной. Эта форма волчанки напоминает лепрой.

Иногда очаг или инфильтрат появляется на нижних конечностях или на бедре, инфильтрат по периферии распространяется, в центре возникают язвы, а затем рубцы. В других случаях сначала возникают чешуйки. При локализации элементов волчанки на носу патологические изменения переходят на подкожную основу, хрящи, что приводит к разрушению носа, а если на руке — к самоампутации пальцев. Эта форма туберкулеза называется мутилирующей. Сыпь при волчанке локализуется на крыльях и кончике носа, губах, конечностях, туловище, а также на слизистой оболочке рта, носа.

Среди осложнений может быть рожистое воспаление, которое приводит к слоновости и также злокачественное перерождение. Длительность течения и частые обострения (без лечения) могут привести к сужению глазной и ротовой щели, изнанки века. Волчанка в 20% случаев сочетается с туберкулезом легких. Течение болезни без лечения очень медленное и длительное.

Бородавчатый туберкулез кожи встречается редко. Болеют чаще лоб века. Встречается в прозекторов и работников скотобоен. Возникают, как правило, единичные бугорки на тыльной поверхности кисти, на пальцах рук, подошвах, боковой поверхности стоп, сине-красного или коричневого цвета диаметром 3-7 мм. Постепенно они разрастаются. В центре появляются роговые наслоения с фиолетовой полосой по периферии. У основного очага возникают папулы и бляшки. Процесс распространяется очень по свободно, инфильтрат исчезает, роговые массы отделяются, остается пигментированый атрофический участок кожи.

Туберкулез кожи коликвативный (скрофулодерма) наблюдается преимущественно у детей и юношей. Локализуется на шее за углом нижней челюсти, на лице, ушах, в над- и подключичных участках, иногда на конечностях. Различают первичную и вторичную скрофулодерму.

При первичной скрофулодерме на подкожной основе появляются уплотненные узлы, срастаются между собой и с кожей. Кожа над ними багрово-синюшного цвета. Затем узлы размягчаются, кожа над ними истончается и разрывается. Образуются свищи, из которых вытекают крошковидные гнойные выделения. Постепенно на месте отверстия возникает язва, поверхность которой вяло гранулирующего, затем рубцуется с образованием кожных мостиков.

Течение вторичной скрофулодермы аналогично первичной, но туберкулезный очаг локализуется не в подкожной основе, а в лимфатических узлах.

Туберкулез кожи и слизистых оболочек милиарный язвенный возникает вследствие аутоинокуляции у тяжелых больных туберкулезом легких. Язвы локализуются там, где задерживается или проходит мокроты, болезненные, в них обнаруживают микобактерии туберкулеза. Эта форма туберкулеза кожи отличается доброкачественным течением и склонностью к самоизлечению.

Туберкулез кожи лихеноидный (лишай золотушных) характеризуется появлением на коже спины, груди, живота, боковой поверхности туловища маленьких папул или заостренных узелков размерами 1-2 мм, желтоватых, розового или фиолетового цвета. К верхушке бугорка плотно прилегает чешуйка. Узелки расположены группами и их количество различно, может быть значительное распространение. Течение доброкачественное. Через 4-6 недель остается пигментация, которая быстро исчезает.

Туберкулез кожи папулонекротичний. Течение волнообразное. Локализуется симметрично на коже предплечья, бедра, голени, реже — на лице и ушах. Узелки розового цвета, размером 5-7 мм. Со временем они становятся синюшными, а в центре - желтого цвета некроз. Через 4-6 недель папулы (узелки) рассасываются, оставляя "штампованные" рубцы. Рецидивы возникают весной и осенью. Болеют чаще лица в возрасте 15-30 лет.

Туберкулез кожи индуративный (болезнь Базена, индуративная эритема) возникает преимущественно у женщин в возрасте 16-40 лет. В подкожной основе голени возникают узлы-уплотнения, безболезненные, размером с горошину или орех. Кожа над узлами вначале не изменена, со временем становится синевато-красного, затем фиолетового цвета. Часть узлов может измельчаться и распадаться. Возникают язвы и рубцы.

Туберкулез кожи лица милиарный диссеминированный (волчанка обычный диссеминированный милиарный) характеризуется высыпанием на коже лица изолированных мелких бугорков. За течением заболевания вроде туберкулеза кожи люпозного (волчанка обычная).

Лечение туберкулеза кожи

Лечение больных туберкулезом кожи проводится антибактериальными препаратами в течение 3-4 месяцев. В дальнейшем применяются противорецидивные курсы. Назначаются также средства, повышающие реактивность организма и эргокальциферол.

Осложнения: рожистое воспаление, лимфостаз или слоновость, перерождение в злокачественную опухоль (малигнизация очагов туберкулезной волчанки).

Остаточные изменения: незначительные остаточные изменения — пребывание под наблюдением 2 года: атрофия, штампованные рубцы.

Значительные остаточные изменения — пребывание под наблюдением 3 года: гипертрофические рубцы или втянутые и спаяны с окружающими тканями после коликвативного туберкулеза (пребывания под наблюдением 5 лет), искажающие рубцы после волчанки.