Туберкулема легких; лечение туберкулемы

Туберкулема легких — различного генеза инкапсулированные, с преобладанием казеоза образования, более 10 мм в диаметре, с малосимптомным течением. Туберкулема чаще локализуется в легких, но может также возникать в лимфатических узлах, почках, мозге, половых органах. Чаще эта форма туберкулеза встречается у лиц молодого и зрелого возраста.

• Патогенез
• Патоморфология
• Симптомы
• Лечение
• Прогноз
• Дифференциальная диагностика

Различают туберкулемы по строению:

• гомогенные,
• конгломератные,
• слоистые.

Виды по количеству:

• одиночные,
• множественные.

Патогенез

Гомогенная туберкулема возникает на месте инфильтративного туберкулеза, реже —первичного аффекта или пораженных внутригрудных лимфатических узлов. Под действием антимикобактериальных препаратов происходит рассасывание перифокального воспаления, а вокруг казеозных изменений, оставшиеся образуется капсула. При заполнении каверны казеозными массами и вследствие воспалительной или рубцовой облитерации дренирующего бронха возникает псевдотуберкулема.

Конгломератная туберкулема состоит из прилегающих друг к другу или частично слитых между собой казеозных или фиброзно-казеозных очагов. Образуется преимущественно из очагового туберкулеза, реже — диссеминированного. Слоистая туберкулема возникает вследствие многократных обострений. Во время каждого обострения в патологический процесс вовлекается прилегающая легочная ткань, которая затем некротизируется, отделяясь капсулой.

Туберкулемы бывают одиночными или множественными. Множественная туберкульома состоит из нескольких отдельных или конгломератных туберкулем или является их сочетанием. По размерам туберкулема может быть малой (1-2 см), средней (2-4 см) большой (4-6 см в диаметре) и гигантской — (более 6 см).

Патоморфология

В гомогенной туберкулемы казеоз находится в виде однородной массы. Слоистая туберкулема состоит из слоев некроза, которые отделены между собой кольцами соединительной ткани, образовывала ранее капсулу. В активной фазе казеоз у туберкулемы окружен слоем специфических грануляций (эпителиоидные и единичные гигантские клетки) и капсулой. В неактивной фазе казеоз окружении только фиброзной капсулой.

Симптомы

По течению выделяют:

а) туберкулемы со стабильным течением — те, еще длительное время сохраняются у больных без динамики;

б) туберкулемы с регрессирующим течением — медленно уменьшаются, и постепенно на их месте образуется очаг, фиброзные изменения;

в) туберкулемы с прогрессирующим течением — это туберкулемы, в которых со временем появляется распад.

Туберкулезная интоксикация выражена слабо. Перкуторно притупление легочного звука определяется только в тех случаях, когда туберкулема имеет более 4 см в диаметре. С прогрессированием туберкулемы усиливается интоксикация на фоне везикулярного дыхания могут выслушиваться влажные хрипы, которые возникают только в случае распада туберкулемы, появляется мокрота, в котором находят микобактерии туберкулеза. Рентгенологически видна тень округлой формы, не связанная с корнем легкого. На фоне гомогенной округлой тени могут быть включение петрификатов, что отличает туберкулез от периферического рака легкого.

При прогрессировании определяется просветление (чаще серповидной формы), размещенное эксцентрично. Появление щелевой полости в туберкулемы свидетельствует о ее распаде или усыхание казеозных масс и отделения их от капсулы туберкулемы. Данные рентгенограммы всегда следует сравнивать с результатами клинического обследования.

Лечение

Прогрессирование туберкулемы наблюдается у 50-60% больных. В таких случаях рекомендуют экономную резекцию легких, поскольку даже длительное антибактериальное лечение не имеет эффекта. Если нет обострения и интоксикации, то вопрос о хирургическом лечении возникает только тогда, когда диаметр туберкулемы превышает 3 см, с учетом социального статуса больного. Больным, которые не могут продолжать свою профессиональную деятельность распадом. В связи с активным туберкулезным процессом (учителя, работники детских учреждений, бытового обслуживания, пищевой промышленности и др.), также рекомендуют хирургическое лечение.

Больные с туберкулемой легких длительное время могут сохранять работоспособность. В случае, когда размер туберкулемы более 4 см, они всю жизнь находятся на учете в противотуберкулезном диспансере.

Прогноз

Благоприятный — рубцевание, которое может отмечаться при отторжении казеозных масс через бронх. Относительно благоприятный (стабилизация процесса) — ​​нарастание в капсуле фиброза и частичное замещение казеозных масс соединительной тканью. Прогрессирование процесса — казеоз расплавляется и переходит на капсулу, стенку бронха, а затем проникает в его просвет. На месте туберкулемы формируется каверна. Кроме того, распространение процесса по бронхам может вызвать появление очагов обсеменения.

Дифференциальная диагностика

Туберкулему относят к так называемым "шарообразным" образованиям в легких, которые на рентгенограмме представлены синдромом округлой тени. Подобную рентгенологическую картину имеют более 70 различных заболеваний. Клинические симптомы при этих заболеваниях на ранних стадиях зачастую отсутствуют, поэтому для их распознавания большое значение имеют рентгенотомографические, инструментальные и биопсийные методы исследования.

Чаще дифференциальная диагностика туберкулемы проводится с периферическим раком легких, метастазами опухолей в легкие, доброкачественными опухолями (аденома, гамартома, гамартохондрома), ретенционными костями, артерио-венозной аневризмой (ангиомой), аспергильомой.

Периферический рак легкого

Диагностика его очень ответственная, потому что определяет дальнейшую тактику врача и судьбу больного. Начало болезни бессимптомно только когда опухоль достигает соседних анатомических структур, появляются клинические симптомы, среди которых преобладают: боль в грудной клетке, не связан с актом дыхания, надрывный кашель, иногда одышка при относительно небольших размерах округлой тени. На возможность рака легких указывает увеличенная СОЭ, отрицательная реакция на пробу Манту (при туберкулеме она часто гиперергическая).

На рентгенограмме и томограмме тень опухоли обычно гомогенная, контуры менее четкие, бугристые, от ее внешнего контура порой отходят к периферии полосатые тени в виде "лучей" или "злокачественной короны". В случае метастазирования тень опухоли связана "дорожкой" с корнем, в котором обнаруживают увеличенные лимфатические узлы. У больных туберкулом порой обнаруживают в корне обизвествленные лимфатические узлы.

Бронхоскопия при периферическом раке часто малоинформативна. Ее следует дополнять катетеризацией бронха, многократным цитологическим исследованием мокроты и бронхиального содержимого. Одновременно проводят поиски МБТ. При субплевральном размещенном образовании проводят его трансторакальную биопсию, в сложных случаях — торакотомию.

Диагностические критерии периферического рака:

• возраст 40 лет, преимущественно мужчины;
• начало бессимптомно, в дальнейшем — сухой кашель, боль в груди, одышка, кровохарканье;
• низкая чувствительность к туберкулину;
• на рентгено- и томограмме:

- Опухоли размером до 2 см имеют неправильную полигональную форму и размещаются на незначительно измененном легочном фоне. Контуры нечеткие (бугристые или лучистые, имеется вырезка Риглера). Интенсивность тени малая или средняя;

- Опухоли диаметром 2,5-3 см — тень приобретает правильную шарообразную форму, выразительной становится бугристость, хорошо видно лучистость;

- Опухоли диаметром 3 см и более — форма приближается к округлой, контуры становятся еще более четкими;

• раковые клетки в мокроте или материале, взятом при бронхоскопии;
• в непонятных случаях требуется торакотомиия.

Метастазы-опухоли в легких

Метастазы в виде округлых теней в легких чаще бывают множественными, туберкулема — одиночной. Затруднение диагностики возникают при наличии солитарного метастатического узла. Тени метастатических опухолей менее интенсивные от туберкулемы, однородные, размещенные на неизмененном легочном фоне, без "дорожки" к корню. Они чрезвычайно редко распадаются. Клиническая картина у таких больных определяется первичной опухолью, порой в анамнезе есть сведения о перенесенных операции по поводу онкологического заболевания.

Доброкачественные опухоли, ретенционные (заполненные) кисты

Имеют бессимптомное течение. Клинические проявления возможны тогда, когда они достигают больших размеров, которые не характерны для туберкулемы. В случае нагноения кисты отмечают симптомы интоксикации — высокую температуру тела, лейкоцитоз, чего не бывает при туберкулеме.

На рентгено- и томограмме заполненные кисты и доброкачественные опухоли, как и туберкулемы, имеют четкие контуры. Структура их чаще однородная, хотя при хондромах обнаруживают костные включения, преимущественно центрально, в то время как обызвествления при туберкулемы размещены в основном на периферии тени. Легочная ткань вокруг доброкачественных опухолей и кист не изменена. Если они достигают значительных размеров, то возможна деформация легочного рисунка вследствие склеротических изменений. Эти образования стабильны по своим размерам, рост их очень медленный. Компьютерная томография позволяет по плотности отличить заполнены кисты и доброкачественные опухоли от туберкулем.

В доброкачественных опухолях и ретенционных кистах не образуются полости распада, МБТ и раковых клеток не обнаруживают.

Аденома легких

Развивается из эпителия бронхов.

Диагностические критерии аденомы легких:

• клинические симптомы не выражены и не имеют характерных признаков;
• рентгенологически — обнаруживают круглое образование с четкими ровными контурами, однородной структуры; полости распада и обизвествленные включения отсутствуют;
• бронхография — при сохранении анатомической связи опухоли с бронхом определяется характерная рентгенологическая картина: у проксимального полюса опухоли, направленного в сторону корня легкого, видно расширенную "культю" бронха с четко вогнутой линией обрыва, соответствующей контуру опухоли.

Гамартома, гамартохондрома

Доброкачественная врожденная (неэпителиальная) опухоль, возникающая вследствие порока эмбрионального развития зародышевой ткани. Имеет кругловатую или овальную форму от 0,5 до 5 см в диаметре Она состоит из элементов бронхиальной стенки (хрящевой ткани) и легочной паренхимы.

Диагностические критерии гамартомы:

• размещается в любом отделе легкого, чаще в нижней части справа;
• течение бессимптомно, поэтому гамартому обнаруживают внезапно, при рентгенологическом обследовании;
• рентгенологические признаки: опухоль имеет четкие контуры, наличие обизвествленного содержания, которое размещается хаотично, чаще в виде центрального конгломерата, может увеличиваться, полость распада (даже незначительная) отсутствует, легочный рисунок вокруг гамартомы не изменен, отсутствие роста при следующих рентгенологических обследованиях в течение многих лет.

Ретенционная киста

Это расширенный бронх, т.е. вентильная или ретенционная бронхоэктаза, при котором проксимальная участок бронха резко сужен или облитерирован. В первом случае образуются воздушные, а во втором — заполненные слизью кисты. Особую форму имеют ретенционные кисты, которые формируются при перекрытии просвета бронха через рубцовую деформацию после туберкулезного или неспецифического воспалительного процесса. Заполненная жидким содержимым киста принимает форму растянутых разветвлений бронхов, напоминающие пальцы перчатки, карточные сердце. Четко форму ретенционной кисты можно определить при многопроекционном рентгенологическом исследовании. Бронхография обнаруживает ампутацию пораженного бронха.

Диагностические критерии ретенционной кисты:

• клиника бессимптомная;
• имеет торпидное течение;
• как правило, одиночные с локализацией преимущественно в III сегменте и подмышечном субсегменте верхней доли, средней части и VII, VIII сегментах;
• рентгенологически: наличие однородного, как правило, единичного, малоинтенсивного образование, повторяет форму и направление растянутого бронха с его дистальными ветвями. Поэтому в большинстве случаев эти кисты имеют ветвистую форму. Типичные формы ретенционных кист — веретенообразная или овальная тень, заканчивается двумя рогами (мелкие растянутые бронхи); веретенистоподибна одно-, двугорбая тень; тень неправильной формы с множественными выпячиваниями;
• тень ретенционной кисты не имеет распада, контуры ее четкие, почти всегда волнистые, полициклические, бугристые (обусловлены ее формой);
• на бронхограмме — ампутация сегментарного бронха у устья, а субсегментарного — в месте его отхождения от сегментарного бронха.

Содержание ретенционной кисты может быть туберкулезного генеза, т.е. представляет собой казеоз. В этом случае характерно выявление на рентгенограмме обызвествления по краю или в толщине тени растянутого бронха.

Артериовенозная аневризма (ангиома)

Преимущественно является результатом эмбриональных пороков развития. Иногда она сочетается с телеангиэктазиями кожи, слизистых оболочек, внутренних органов. При малых размерах артериовенозной аневризмы симптомы отсутствуют, как и при туберкулеме. Большие ангиомы сопровождаются признаками нарушения гемодинамики: цианоз, головокружение, возможно утолщение пальцев в виде "барабанных палочек", кровохарканье. Над малыми ангиомами перкуторных и аускультативных изменений нет, при больших пальпаторно иногда испытывают шум "кошачьего мурлыканья", аускультативно — непрерывный экстракардиальный шум "волчка", чего не бывает при туберкулеме.

В гемограмме можно обнаружить повышенное содержание гемоглобина и эритроцитов. На рентгенограмме тень аневризмы округлая или узловатая, гомогенная, а для туберкулемы типичны негомогенность, включение кальцинатов. Важным признаком является две полосы сосудов (артерии и вены), которые тянутся до и от ангиомы к корню (симптом "кометы" или "вожжей"). В отличие от туберкулемы, ангиома локализована преимущественно в нижних отделах легких. Диагноз подтверждают результаты ангиографии. Видна конгломератная тень с четкими контурами, связанная двумя полосами сосудов с корнем (симптом "кометы").

Диагностические критерии артериовенозной аневризмы:

• при малых размерах симптомы отсутствуют, при больших — цианоз, головокружение, кровохарканье и т.д.;
• на рентгенограмме гомогенная округлая или узловатая тень с четкими контурами и тенями приводной и отводной сосуды (симптом "кометы");
• контрастированные образования при ангиографии.

Асиергилема

Является наиболее изученным и частым вариантом аспергиллеза. Аспергилема — это локальная или изолированная внутриполостная опухолевидная форма аспергиллеза. Аспергиллез вызывается плесневыми грибками, поражает предпочтительно бронхо-легочную систему, может начинаться остро или латентно.

Широкое применение антибиотиков способствует развитию грибковых поражений, в том числе аспергилемы; споры аспергил попадают в полости бронхоэктазов, прорастают и формируют шаровидную массу. Если она развивается у больного туберкулезом или на фоне посттуберкулезных изменений, ее порой ошибочно диагностируют как туберкулом.
Постепенное нарастание слабости, потливость, повышение температуры тела, кровохарканье являются симптомами, которые наблюдаются при обоих заболеваниях. Однако при аспергилеме возможны приступообразный кашель, приступы экспираторной одышки. Если сохранен бронхолегочной дренаж, возможно выделение мокроты с гнилостным запахом, содержит зеленоватые сгустки (скопления мицелия гриба). В гемограмме — эозинофилия, туберкулиновая проба положительная у лиц, инфицированных туберкулезом.

Диагностические критерии аспергилемы:

• течение инаперцептное или сопровождается периодическими обострениями, слабо выраженными признаками интоксикации;
• основные клинические симптомы — кашель со значительным количеством мокроты, содержащей зеленоватой хлопья (скопления мицелия грибка) или коричневатые клубочки диаметром 1мм (мицелий, десквамированый эпителий, эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко - Лейдена), кровохарканье.Эти симптомы имеют место при функционировании бронхолегочного дренажа;
• локализуется преимущественно в верхних отделах правого легкого;
• рентгенологически в легких выявляют затемнение (плотное сплетение мицелия), еще размещается внутри каверны; между стенкой полости и сплетением мицелия (прослойка воздуха). Сплетение мицелия иногда свободно лежит в каверне или прикрепляется к нижнему краю стенки и может смещаться при изменении положении тела — "симптом погремушки".