Виды туберкулеза

Согласно классификации МСКХ (Международная статистическая классификация болезней и проблем здоровья X пересмотра) туберкулез относят к классу инфекционных и паразитарных болезней и выделяют 5 рубрик: туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически или гистологически; туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически; туберкулез нервной системы; туберкулез других органов; милиарный туберкулез.

• Виды туберкулеза
• Тип туберкулезного процесса
• Клинические формы туберкулеза
• Характеристика туберкулезного процесса
• Осложнения туберкулеза
• Клиническая и диспансерная категория учета больного
• Эффективность лечения больных туберкулезом
• Последствия туберкулеза
• Формулировка диагноза туберкулеза

Виды туберкулеза (классификация утверждена Министерством здравоохранения)

В Украине применяется классификация туберкулеза (приказ МОЗ Украины № 499 от 28 октября 2003), согласно которой учитывают:

1) тип туберкулезного процесса;

2) клинические формы туберкулеза;

3) характеристику туберкулезного процесса;

4) осложнения туберкулеза;

5) клиническую и диспансерную категорию учета больного;

6) эффективность лечения больных туберкулезом;

7) последствия туберкулеза.

Эта клиническая классификация туберкулеза адаптирована к международной. Она позволяет соблюдать единых взглядов, понятий и взаимопонимания между специалистами мирового сообщества. Классификация вмещает весь цикл наблюдения за больным "диагностирования туберкулеза с указанием его подтверждение — выбор категории лечения — выбор диспансерной категории — оценка эффективности и результатов лечения", что составит полное впечатление о больном.

І. Тип туберкулезного процесса:

1. Впервые диагностированный туберкулез — ВДТБ (дата диагностирования). После названия типа туберкулезного процесса в скобках указать дату его установления. Впервые диагностированным туберкулезом у больного определяют, если он никогда не лечился от туберкулеза или принимал противотуберкулезные препараты менее 1 месяца.

2. Рецидив туберкулеза — РТВ (дата диагностирования). Рецидив туберкулеза — это активация течения туберкулеза у лиц, ранее болевших туберкулезом, которые завершили основной курс антимикобактериальной терапии и считались вылеченными или у которых лечение было успешным, то есть было эффективно или завершено лечение. Рецидив ТВ может быть с (МБТ +) и с (МБТ-), с (гиста +) и с (ГИСТ-), а также диагностирован по результатам клинико-рентгенологического исследования.

3. Хронический туберкулез — ХТБ (дата диагностирования). Хронический туберкулез диагностируют:

• у больных, у которых не достигнут клинико-рентгенологической стабилизации или есть клинико-рентгенологическое ухудшение (сохраняются каверны с МБТ + или МБТ-) в течение не менее 2-летнего наблюдения и лечения;
• у больных после основного и повторного курсов антимикобактериальной терапии, через 2 года после начала лечения, зарегистрировали неэффективное лечение (неудач: лечение, перерыв в лечении, продолжает лечение более 2 лет).

Итак, хронический туберкулез (ХТБ) — это туберкулез у больного 1-й, 2-й или 3-й категории, с неэффективным повторным лечением больного за 2-й категории, что возникает через 2 года от начала антимикобактериальной терапии.

Микобактерия туберкулеза

II. Клинические формы туберкулеза:

• А15-А16 Туберкулез легких (ТБЛ) (с факультативным указанием форме поражения):
• А15-А16 Первичный туберкулезный комплекс
• А15-А 16 Диссеминированный туберкулез легких
• А15-А 16 Очаговый туберкулез легких
• А15-А 16 Инфильтративный туберкулез легких
• А15-А16 Казеозная пневмония
• А15-А16 Туберкулема легких
• А15-А 16 Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
• А15-А16 Цирротический туберкулез легких
• А15-А 16 Туберкулез легких, совмещенный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулёз)
• А15-А 18 Внелегочный туберкулез (ПТБ) (с указанием локализации):
• А15-А 16 Туберкулез бронхов, трахеи, гортани и других верхних дыхательных путей
• А15-А 16 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
• А15-А16 Туберкулезный плеврит (в т. ч. эмпиема)
• А17 Туберкулез нервной системы и мозговых оболочек
• А18.0 Туберкулез костей и суставов
• А18.1 Туберкулез мочеполовой системы
• А18.2 Туберкулез периферических лимфатических узлов
• А18.3 Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
• А18.4 Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
• А18.5 Туберкулез глаза
• А18.6 Туберкулез уха
• А18.7 Туберкулез надпочечников
• А18.8 Туберкулез других уточненных органов и систем
• А19 Милиарный туберкулез
• А18 Туберкулез неустановленной локализации

III. Характеристика туберкулезного процесса

Главными составляющими характеристики туберкулезного процесса являются: локализация и распространенность процесса, деструкция и метод подтверждения бактериовыделения.

1. Локализация поражения. При формулировке диагноза локализацию поражения и легких следует приводить по телефону (названием) сегментов или названием долей легкого, а и других органах и системах — по анатомическому названию места поражения.

В левом легком различают две части. Граница между верхней и нижней частями проходит в косом направлении сверху вниз и сзади наперед. Верхняя часть левого легкого размещается впереди, а нижняя — сзади (покрывает почти весь купол диафрагмы). Правое легкое состоит из трех частей. Верхняя часть занимает купол плевры, простирается до уровня IV ребра. Средняя доля размещается впереди большей диафрагмы, сверху граничит с верхней, а снизу и сзади — с нижней долями. Нижняя часть локализуется над диафрагмой позади.

Чаще туберкулезные изменения поражают II сегмент (задний), что соответствует латеральному отделу подключичной области, затем І (верхушечный) и VI (верхний) сегмент нижней доли. Для топической диагностики патологического процесса делают боковые рентгенограммы и томограммы легких.

2. Наличие деструкции. Деструкция — это омертвление и распад ткани под влиянием МБТ (диагностируется рентгенологически). В диагнозе туберкулеза (Дестр +) означает наличие деструкции, (Дестр-) — ее отсутствие.

Факультативно можно указывать фазу туберкулезного процесса.

• Инфильтрация, распад (соответствует Дестр +), обсеменение;
• Рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

Инфильтрация, распад, обсеменение — характеризуют активность туберкулезных изменений у впервые выявленных больных с рецидивом заболевания или хроническим его течением. Рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления (кальцинация) — отражают в динамике затухания активного туберкулезного процесса со склонностью к стабилизации. При наличии незавершенной фазы после определения "рассасывание" или "уплотнения" в скобках возможно уточнение — "частичное" или "неполное".

3. Этиологическое подтверждение диагноза туберкулеза.

Этиологическое подтверждение туберкулеза является основой основ современной клинической фтизиатрии. Существуют только 2 возможных методы подтверждения туберкулеза — бактериологический и гистологический. В рубрике "Метод подтверждения" нужно полностью приводить соответствующие данные. Например, если у больного обнаруживают МБТ, то в диагнозе туберкулеза пишут (МБТ +). А дальше следует расшифровать:

(М +) — положительный результат исследования мазка (бактериоскопия). Есть в 2-3 мазках мокроты, собранных 3 дня подряд, обнаружены кислотоустойчивые бактерии (КСБ) по методу Циля - Нильсена;

(М) — отрицательный результат исследования мазка.

Параллельно с бактериоскопическим исследованием обязательно проводят бактериологическое (3 дня подряд) — посев мокроты на питательную среду Левенштейна-Йенсена. В диагнозе это отмечают следующим образом:

(КО) — культуральное исследование не проводили;

(К) — при культуральном исследовании не обнаружили МБТ;

(К +) — при культуральном исследовании обнаружили МБТ.

Следовательно, наличие (МБТ +) возможна при (М), но обязательно с (К +). После каждого подтверждения туберкулеза результатам культурального (К +) исследования (МБТ +: М, К +) следует обязательно определять чувствительность МБТ к антимико-бактериальных препаратов I ряда: изониазиду (I), рифампицину (R), стрептомицину (S), этамбутолу (Е), пиразинамиду (P). Одновременно с определением чувствительности МБТ к препаратам I ряда исследуют чувствительность возбудителя к препаратам II ряда. Это обусловлено тем, что в случае выявления множественной и мультирезистентности МБТ не будет утрачено время на повторное 1,5-2-месячного культуральное исследование для определения чувствительности к препаратам II ряда.

Результаты исследования медикаментозной резистентности МБТ следует приводить следующим образом:

(Резист) — резистентность МБТ ни определяли;

(Резист-) — резистентность МБТ к препаратам I ряда не установлена​​;

(Резист +) (К, Н, 8) — обнаружена резистентность МБТ против рифампицина, изониазида и стрептомицина.

Результаты исследования чувствительности МБТ к препаратам II ряда обозначают следующим образом:

(РезистIIО) — резистентность МБТ к препаратам II ряда не определяли;

(РезистII-) — резистентность МБТ к препаратам II ряда не установлена​​;

(РезистII +) (К, СI) — обнаружена резистентность МБТ против канамицина и ципрофлоксацина.

При установлении диагноза туберкулеза с отсутствием бактериовыделения (МБТ- нужно уточнить:

(МО) — мазок не исследовался;

(М) — результаты исследования были отрицательными;

(КО) — культуральное исследование не проводили;

(К) — отрицательный результат культурального исследования — МБТ не обнаружены.

Цитологическое исследование патологического материала не является гистологическим исследованием и не может считаться гистологическим подтверждением туберкулеза. Результаты гистологического исследования нужно приводить для каждого больного, даже если его не проводили. Эти данные особенно важны в случае (МБТ-, М КО) или (МБТ-, М, К).

К бактериовыделителям относят больных, у которых МБТ обнаружены с результатами любого метода исследования (мазок, культура), даже однократно, но при наружу посте клинико-рентгенологических признаков заболевания, свидетельствуют об активности процесса. При отсутствии явного источника бактериовыделения требуется 2-разовое выявления МБ1 любым методом.

IV. Осложнения туберкулеза

Осложнения являются дополнением к основному диагнозу. Под осложнением туберкулеза различной локализации следует понимать и такие патологические процессы, которые не возникают самостоятельно, а связаны с туберкулезом непосредственно или через другие осложнения, как имели место. Так, если у больного течение заболевания осложнилось легочным кровотечением, а затем ателектазом средней доли, которая в свою очередь привела к пневмонии, тс легочное кровотечение является осложнением 1-го порядка, ателектаз — 2-го, а пневмония — 3-го. Нужно перечислить осложнения и привести в скобках дату их диагностирования.

Осложнения туберкулеза легких:

• кровохарканье,
• легочное кровотечение,
• спонтанный пневмоторакс,
• легочная недостаточность,
• хроническое легочное сердце,
• ателектаз амилоидоз и т. д.

Осложнения внелегочного туберкулеза:

• стеноз бронха,
• эмпиема плевры свищ (бронхиальная, торакальная),
• почечная (надпочечниковая) недостаточность,
• бесплодие,
• спайка,
• анкилоз и др.

V. Клиническая и диспансерная категория учета больного

После осложнений, если они есть, следует записать категорию лечения больного, которое совпадает с группой его диспансерного учета. Поэтому вместо термина "Группа диспансерного учета" следует писать "Диспансерная категория" и ставить ее номер. Эти сведения нужны для проведения когортного анализа эффективности лечения больных туберкулезом. Выделяют следующие категории: 1 (Кат 1), 2 (Кат 2), 3 (Кат 3), 4 (Кат 4), 1 (Кат 5): группа 5.1; группа 5.2; группа 5.3; группа 5.4; группа 5.5.

При формулировке диагноза туберкулеза для больных каждой категории следует привести шифр когорты (1, 2, 3, 4) и указывать в скобках год, к которому принадлежит когорта, например, Ког 4 (2001), Ког 1 (2000), Ког 3 (2002). С таким шифрованием когорты больного переводят на диспансерное наблюдение.

VI. Эффективность лечения больных туберкулезом

1. Эффективное лечение:

1.1. Излечение.

1.2. Прекращение бактериовыделения.

2. Завершенное лечение.
3. Неэффективное (неудача) лечение.
4. Прерванное лечения.
5. Продолжается лечение.
6. Выбыл / Переведен.
7. Летальный исход.

"Эффективное лечение" и "Завершенное лечение" объединяют в "Успешное лечение".

VII. Последствия туберкулеза

К последствиям туберкулеза относят остаточные изменения после клинического излечения специфического процесса и после операционных вмешательств в связи с туберкулезом. Остаточные изменения после излечения от туберкулеза разделяют на большие и малые, которые определяют при достижении клинико-рентгенологической стабилизации после эффективной химиотерапии или хирургических вмешательств, а также в случае спонтанного излечения от туберкулеза. Это контингент повышенного риска рецидива или заболевания туберкулезом. К нему относятся лица, у которых установлено наличие фиброза различной протяженности (индуратов и рубцов звездчатой​​, линейной или другой формы, возникающие на месте бывшей каверны или изменений), крупных очагов, кальцинатов в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроза, бронхоэктазов т.д. Эти изменения являются проявлением неактивного туберкулезного процесса.

Остаточные изменения после вылеченного туберкулеза легких: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, последствия хирургического вмешательства (с указанием вида и даты операции) и др. Остаточные изменения после вылеченного туберкулеза внелегочной локализации: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, последствия хирургического вмешательства (с указанием вида и даты операции).

Формулировка диагноза туберкулеза

Формулировать диагноз туберкулеза следует в такой последовательности: тип туберкулезного процесса (в виде аббревиатуры с указанием даты его установки), клиническая форма, локализация поражения, деструкция (фаза процесса), метод подтверждения диагноза (МБТ + или МТБ-, гиста + или ГИСТ-) , осложнения.

Изменение диагноза у больного туберкулезом по результатам его лечения. В процессе лечения больных туберкулезом возникает потребность своевременного внесения изменений к диагнозу, а именно: в начале лечения результаты микроскопического исследования были отрицательными, а через 1,5-2 мес. (в процессе лечения) получили положительные данные культурального исследования; возможно изменение клинической формы и фазы туберкулезного процесса (записываются факультативно) в процессе лечения. Изменение фазы процесса можно осуществлять на любом этапе наблюдения за больным в зависимости от его состояния. Изменить диагноз (клиническую форму туберкулеза) нужно сразу после диагностирования у пациента другой клинической формы туберкулеза.

По отношению к больным, которые перенесли хирургические вмешательства в связи с туберкулезом легких, рекомендуется:

а) лицам, в которых после операции в легких не осталось никаких изменений туберкулезного характера, следует ставить диагноз "Состояние после оперативного вмешательства (указать характер и дату вмешательства) в связи с той или иной формой туберкулеза";

б) когда в легочной ткани, оставшейся находится в колабированном состоянии, или в другом органе, сохранились те или иные туберкулезные изменения, следует учитывать диагностированную форму туберкулеза, а также приводить вид оперативного вмешательства в связи с туберкулезом.