Диагностика туберкулеза: инструментальные методы

Инструментальные методы исследования имеют важное значение в диагностике туберкулеза. Среди них самые распространенные эндоскопическое исследование бронхов.

• Фибробронхоскопия
• Методы биопсии

Фибробронхоскопия

Проводят с диагностической целью в случаях, когда подозревают туберкулез или рак трахеи и бронхов, полипы, аденому, язву и стеноз бронха. При диагностической бронхоскопии можно брать смыв и проводить биопсию слизистой оболочки бронхов, делать пункцию лимфатических узлов корня легкого и средостения. С лечебной целью бронхоскопию проводят в случае незавершенных ателектазов, а также для удаления из бронхов слизи, инородных тел, прижигание кровоточащих сосудов, санации бронхов, лаважа, есть промывание бронхов.

При бронхоскопии под местной анестезией удается осмотреть трахею, ее бифуркацию, главные и долевые бронхи, отверстия сегментарных бронхов.

Методика бронхоскопии под местной анестезией такая. Бронхоскопию проводят натощак. С гортанного шприца каплями 10% раствора лидокаина смазывают корень языка, заднюю стенку горла, надгортанник и голосовые связки. Затем 1 мл 10% раствора лидокаина вливают в трахею. После этого вводят бронхоскоп, постепенно осматривая гортань, трахею и бронхи.

При бронхоскопии можно выполнять бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) для получения бронхоальвеолярной жидкости, в которой изучают легочные клетки. БАЛ проводят на уровне сегментарных и субсегментарных бронхов средней доли или 83 дело. Через тубус бронхоскопа проводят катетер к бронхам 5-6 порядка, обуславливающий их окклюзию. Через катетер 5-8 раз вливают по 20 мл (всего 100,0 мл) изотонического раствора натрия хлорида. Бронхоальвеолярный смыв (БАЗ) аспирируют через катетер. БАЗ исследуют хроматографическим методом на содержание липидов и фосфолипидов. У больных туберкулезом отмечено значительные изменения в содержании основных липидных фракций.

Методы биопсии

В настоящее время широко применяют различные методы биопсии при проведении бронхоскопии. Прямая (щипцовая) биопсия осуществляется скушиванием щипцами пораженного участка в крупных бронхах. Манипуляция проводится с целью подтверждения диагноза:

• туберкулеза,
• новообразований,
• саркоидоза,
• неспецифических заболеваний,
• лимфогранулематоза и др.

Для выполнения биопсии бронхоскоп подводят к пораженному участку слизистой оболочки бронха. Перед биопсией слизистую оболочку бронха орошают 5-10% раствором новокаина.

Катетеризацонная биопсия — выполняется с целью диагностики бронхолегочных патологических образований, локализованных периферически: округлые, очаговые, инфильтративные изменения в легких, полости, легочная диссеминация.

Исследование можно проводить под местной анестезией или под наркозом. Как инструмент используют рентгенконтрастные сердечные катетеры и металлические проводники-направляющие с углом изгиба дистального конца 20 ° и 45 °, что позволяет направить катетер к бронхов I-II-IV сегментов и III-V, VII-Х сегментов соответственно.  Исследование проводят в рентгенкабинете. Достигнув патологического образования, его несколько раз травмируют кончиком катетера, двигая им вперед-назад. Канюля катетера присоединена к специальной ловушке, которая в свою очередь соединена с электроаспиратором.

Щеточная или браш-биопсия — это один из вариантов катетеризационной биопсии. В отверстии сердечного катетера находится струна с капроновой щеткой на конце. Когда катетер подходит к бронхолегочному поражению, щеточку выдвигают на 1-2 см. После окончания биопсии щеточка заводится в катетер и вынимается вместе с ним. После этого материал с щеточки наносят на предметные стекла.

Трансбронхиальная внутрилегочная биопсия — метод получения легочной ткани через бронхи. Этот метод применяют для диагностики туберкулеза, саркоидоза, диссеминированных процессов и поражений легких при коллагенозах, опухолях, подозрении на метастазирование опухоли. Фибробронхоскоп подводят к нужному участку (после местной анестезии) и выдвигают щипцы, которые открывают на вдохе (при этом разрушаются бронхиолы), проходят чуть дальше и на выдохе закрывают бранши. За одну бронхоскопию осуществляют 2-3 биопсии, что достаточно для проведения гистологического исследования.

Трансбронхиальная пункционная биопсия внутригрудных лимфатических узлов — применяют для проведения дифференциальной диагностики туберкулеза, саркоидоза. опухолей, аденопатий лимфатических узлов. Для исследования используют иглы из нержавеющей стали длиной 55-60 см и шприц (20 см3). Полученный материал шприцом выдувают на предметное стекло и готовят мазки.

Губчатая или спонг-биопсия — используется при патологических образованиях в бронхах. Стерильная губка (0,5 х 0,5 х 0,5 см) из поролона держится бронхоскопическими щипцами. При бронхоскопии ее подводят к измененному участку слизистой оболочки и держат 30-50 сек. Щипцы извлекают из чаги готовят гистологические препараты.

Пункция плевры. Ее проводят для диагностики плеврита и выяснения характера плеврального экссудата. Например, при плевральных наслоениях наличие экссудата можно распознать только после пункции. В случаях гнойного плеврита или гемоторакса плевральную пункцию проводят для аспирации экссудата и последующего введения лекарственных веществ, а иногда для промывания плевральной полости. В случаях спонтанного пневмоторакса плевральную пункцию применяют для аспирации воздуха, а лечебную — для очередного введения воздуха. Также ее применяют для манометрии плевральной полости, введение антибиотиков или метиленового синего для диагностики бронхиальной свищи.

Плевральную пункцию проводят в положении больного сидя. Сначала делают местную анестезию 0,5% раствором новокаина, который вводят через тонкую иглу в IV-VII межреберье между средней аксиллярной и лопаточной линиями. Обезболивают кожу и межреберные мышцы. Затем длинной толстой иглой делают прокол кожи и париетальной плевры по верхнему краю ребра, чтобы не повредить сосуды и нерв, проходящий вдоль нижнего края. При этом направление иглы должен быть перпендикулярным к грудной стенке, а ее продвижению должно предшествовать введение раствора новокаина. При проколе плевры ощущается ее плотность, а после этого — "провал". Игла должна быть соединена и: шприцем с помощью краника, который закрывают перед отсоединением шприца. Это делается для того, чтобы воздух не попал в плевральную полость.

Пункция лёгкого. Трансторакальная игольная биопсия (ТОБ) — метод, который широко применяется для исследования периферически расположенных образований в легких или поражений плевры, которые не удается диагностировать обычными методами.

Противопоказаниями к ТОБ являются:

• эмфизема,
• нарушение свертываемости крови,
• легочно-сердечная недостаточность,
• поражение единого легкого,
• эхинококк.

Существуют два метода ТОБ легких — аспирационный и пункционный. Первый метод позволяет получить материал для цитологического исследования, а второй — еще и для гистологического исследования.

Для проведения аспирационной биопсии используют иглы длиной 20-25 см и диаметром 0,9-1,1 мм, а для пункционной — специальную иглу Сильверман, которая имеет направляющий троакар (игла диаметром 1,5-2,5 см), через канал которого и проводят биопсию ТОБ осуществляют под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в горизонтальном положении больного на столе рентгеновского аппарата или компьютерного томографа. Прокол делают по верхнему краю нижележащего ребра. Иглой прокалывают очаг поражения, извлекают мандрен, присоединяют шприц и проводят аспирацию содержания. После этого иглу вынимают, а материал исследуют цитологически.

При пункционной биопсии после введения в пораженный участок легочной ткани иглы Сильвермана выполняют сначала аспирационную биопсию, а затем пункционную. В троакар вводят специальную расщепленную иглу, которой берут материал для гистологического исследования.

Медиастиноскопия принадлежит к эндоскопическим диагностических операций. Показания: изменения лимфатических узлов в средостения невыясненной этиологии. Медиастиноскопию применяют в тех случаях, когда предыдущая бронхоскопия и транстрахеобронхиальная пункция оказались безрезультатными. Операцию проводят под общим наркозом. Над яремной вырезкой грудины делают небольшой разрез, затем доходят пальцем до трахеи и разделяют ткани к бифуркации. В образованный канал вводят медиастиноскоп, осматривают клетчатку и лимфатические узлы (паратрахеальные и бифуркационные) и делают пункцию.

Медиастинотомия. Диагностическая операция, которую используют с той же целью что и медиастиноскопию. Доступ к переднему средостению достигается за счет удаления кусочков хряща (3 см) второго или третьего ребра как справа, так и слева.

Прескаленная биопсия. Также является методом диагностического и хирургического вмешательства. Показания: диагностика поражения увеличенных лимфатических узлов. Суть метода заключается в удалении клетчатки и увеличенных лимфатических узлов на передней поверхности переднего лестничного мышцы. Операцию проводят под местной анестезией. Разрез кожи длиной 4-6 см, делают параллельно над ключицей. Выделяют жировую клетчатку, в которой размещаются увеличенные лимфатические узлы. Последние удаляют вместе с клетчаткой.

Открытая биопсия легких. Метод получения биоптата легкого, плевры или лимфатического узла, который заключается во вскрытии грудной полости (торакотомии). Показанием к операции являются диссеминированные процессы в легких неясной этиологии. Преимуществом открытой биопсии легких является получение крупных биоптатов. Операцию проводят под общей анестезией.

Плевроскопия. Применяется с целью осмотра плевральной полости, легких и выполнения биопсии. Для выполнения этого исследования нужно за 1-2 дня наложить искусственный пневмоторакс. Поэтому этот метод применяется крайне редко.