Туберкулез: функциональные методы исследования

Для характеристики общего состояния больного туберкулезом важное всестороннее изучение функции органов и систем организма. Сведения о функциональном состоянии отдельных органов можно получить в результате общеклинического, рентгенологического, лабораторного и других специальных исследований.

• Исследования функции дыхания
• Проба с дыхательными паузами
• Исследование функции сердечно-сосудистой системы
• Эхокардиография

Исследования функции дыхания

Главной функцией легких является насыщение крови кислородом, выведение углекислого газа, а также других продуктов обмена. Этот процесс называется внешним дыханием. Его составляющими являются:

- Вентиляция — поступление и движение воздуха по бронхам, бронхиолах и альвеолах;

- Диффузия газов — проникновение кислорода в кровь, а углекислого газа из крови в альвеолы​​;

- Перфузия — состояние микроциркуляции в сосудах малого круга кровообращения.
Основными задачами при исследовании внешнего дыхания является определение:

- Тип вентиляционных нарушений;

- Степень выраженности нарушений бронхиальной проходимости;

- Уровень поражения бронхов (крупные, средние, малые);

- Степень выраженности нарушения эластичности легких;

- Возможность проведения хирургического вмешательства.

В современных условиях для изучения вентиляции применяют метод спиротеста, который проводят на аппаратах, оснащенных компьютером. Раньше использовали метод спирографии. Спирография —  это метод регистрации вентиляционных величин в системе координат "Объем" и "Время".

Исследование функции внешнего дыхания проводят в состоянии покоя или после физической нагрузки. Обследование следует проводить утром, натощак или через 1,5-2 часа после еды.

Следует отметить, что основными показателями, которые учитываются для оценки функции внешнего дыхания, являются: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за секунду и т.д. На другие показатели меньше мерок обращают внимание, потому что они существенно не повышают информацию о состоянии вентиляционной функции легких.

Для определения степени нарушения проходимости бронхов используют показатели кривофорсованного выдоха (петля поток-объем): пиковая объемная скорость (ПОС), максимальная объемная скорость при выдохе 25% ФЖЕЛ (МОШ25), максимальная объемная скорость при выдохе 50 % ФЖЕЛ (МОШ50), максимальная объемная скорость прь выдоха 75% ФЖЕЛ (МОНИ75), средняя объемная скорость при выдохе 25-75% ФЖЕЛ (СОШ25 75), средняя объемная скорость при выдохе 75-85% ФЖЕЛ (СОШ75 83). ПОШ, МОИИИ25 - отражают состояние проходимости крупных бронхов. МОШ50 - средних бронхов, МОШ75, СОШ75 85 - мелких бронхов.

Приборы, осуществляющие компьютерную обработку данных, по введенным антропометрчным параметрам автоматически вычисляют соответствующие величины (н.в.) таких показателей, как: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВИ; ПОШ, МОШ25, МОШ50, МОШ75, МВЛ и сравнивают с ними фактические значения.

Схема определения типа нарушений вентиляционной функции легких

Рестриктивный тип:

ЖЕЛ <80% н.в., ОФВ> 70% н.в., ОФВ / ЖЕЛхЮО%> 70%.

Все скоростные показатели (МОШ50 МОШ? 5 СОШ25 75 СОШ? 5 85) в норме.

Обструктивный тип:

ЖЕЛ> 80% н.в., ОФВ <70% н.в., ОФВ / ЖЕЛхЮО% <70

Нарушение проходимости крупных бронхов (МОШ25)

Рестриктивной-обструктивный (смешанный) тип

ЖЕЛ <80% н.в., ОФВ <70% н.в., ОФВ / ЖЕЛхЮО% <70%, а также уменьшение скоростных показателей.

Одновременное снижение ОФВг ОФВ / ЖЕЛхЮО% (тест Тиффно), ПОС, МОШ25. МОШ50, МОШ75, СОШ25 75, СОШ75 85 указывает на наличие выраженной, более распространенной или генерализованной бронхиальной обструкции.

Следует отметить, что диагностический вывод затрудняет одновременное снижение ЖЕЛ. ОФВи; ОФВ / ЖЕЛ% и максимальных и средних объемных скоростей форсированного выдоха. Такие изменения могут быть обусловлены как наличием обструктивно-рестриктивной патологии, так и выраженной бронхиальной обструкции. В такой ситуации вывод о наличии смешанных вентиляционных расстройств делают при подавляющем преимуществе уменьшение ЖЕЛ над снижением ОФВИ или при одинаковой выраженности их уменьшения. При незначительном снижении ЖЕЛ диагноз смешанного типа нарушения функции внешнего дыхания недостаточно обоснован.

Проба с дыхательными паузами

Состояние функции дыхания отражает проба с дыхательными паузами. Дыхательная пауза на вдохе (проба Штанге) определяется в положении сидя. На высоте максимально глубокого вдоха дыхание задерживают. Аналогично проводят пробу Генча-Саабраза, только дыхание задерживают на выдохе. Нижней границей для пробы Штанге есть 20 с, а для пробы Генча-Саабразе —  15 с.

Пикфлоуметрия —  метод мониторирования пиковой скорости выдоха (пней), которая измеряется в литрах в секунду или в минуту для оценки степени обструкции дыхательных путей. Мониторинг пиковой скорости выдоха предоставляет врачу максимальную информацию о состоянии больного, эффективность его лечения, а также позволяет пациенту организовать самоконтроль за течением заболевания.

Показатели коррелируют с ОФВр используемый для оценки степени обструкции дыхательных путей, а также с сопротивлением дыхательных путей, который определяется методом плетизмографии.

Пневмотахометрия (ПТМ) —  мощность воздушной струи на вдохе и выдохе (норма от 3-4 до 6-8 л / сек.), одинаковой на вдохе и на выдохе, чем больше показатель ПТМ, тем лучше, потому отсутствуют обструктивные изменения.

Дыхательная недостаточность

Это состояние, когда не обеспечивается нормальное насыщение крови кислородом и выведение углекислого газа. То есть, о ее наличии можно говорить в случае нарушений вентиляционной функции и наличии гипоксемии.

В норме концентрация кислорода (или насыщения кислородом Нв02) составляет 96-98%. Различают три степени гипоксемии: I степень —  насыщение артериальной крови кислородом снижается до 90%, II степень —  в пределах 89-80%, III —  от 79 до 60%. Содержание кислорода в крови больше характеризует состояние компенсаторных механизмов функции дыхания, чем степень недостаточности дыхания. Поэтому насыщение крови кислородом не вполне отражает функциональную полноценность аппарата внешнего дыхания.

Исследование функции сердечно-сосудистой системы

Основными показателями деятельности сердечно-сосудистой системы являются: артериальное давление (АД), венозное давление (ВТ), объем циркулирующей крови (ОЦК), скорость течения крови (ШТК), минутный объем крови (МОК). Но больше в фтизиатрии используется электрокардиографическое исследование.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы при туберкулезе обусловлено специфической интоксикацией и изменениями гемодинамики в малом круге кровообращения, что приводит к гипертрофии правого желудочка.

У больных туберкулезом часто наблюдается синусовая тахикардия, особенно во время обострения хронического процесса, признаки гипоксии миокарда. В желудочковом комплексе иногда определяются зазубрины. По данным Г. Видимски, для хронического легочного сердца характерны следующие прямые и косвенные признаки.

Прямые признаки:

1) зубец К в К,> 5 (7) мм;

2) отношение К / 5 в V,> 1;

3) собственно отклонения в V - 0,03-0,05 с;

4) индекс Соколова;

5) ди? в V, при отсутствии очаговых поражений миокарда;

6) неполная блокада правой ножки пучка Гиса с зубцом КУ,> 10 мм;

7) полная блокада правой ножки пучка Гиса с зубцом КУ,> 15 мм;

8) признаки перегрузки правого желудочка в V-У2.

Косвенные признаки:

1) зубец К в У5 <5 мм;

2) зубец 5 в У3> 5 мм;

3) отношение К / 5 в У5 <1;

4) неполная блокада правой ножки пучка Гиса с зубцом ЛУ, <10 мм;

5) полная блокада правой ножки пучка Гиса с зубцом /? В <15 мм;

6) отношение К / 5 в У5 в К / 5 в V <10 (индекс Салазара - Содди - Палареса);

7) зубец Т в В -В отрицательный;

8) зубец 5 в V, <2 мм;

9) легочные зубцы Ри-Ри1;

10) отклонение электрической оси сердца вправо;

11) тип

12) соотношение в АУК> 1.

Эхокардиография

ЭхоКГ-ультразвуковое исследование сердца. Благодаря ЭхоКГ (особенно с применением доплерографичного метода) можно не только качественно, но и количественно оценить степень поражения сердечно-сосудистой системы при различных заболеваниях легочной паренхимы, в том числе при туберкулезе. Это очень информативный метод диагностики легочной гипертензии на той стадии, когда другими методами (клиническим, электрокардиографическими) установить факт повышения давления в легочной артерии невозможно. Благодаря ЭхоКГ можно довольно точно установить степень гипертрофии и дилатации отделов сердца, врожденных и приобретенных пороков клапанов.

Во фтизиатрической практике ценными являются данные ЭхоКГ о функциональном состоянии правых отделов сердца —  правого желудочка и предсердия. Большое значение имеет раннее выявление гипертензии в малом круге кровообращения. Благодаря применению допплерографии возможно точно определить давление в легочном стволе.

Давление в легочной артерии определяется исходя из величины трикуспидальной регургитации (т.е. заброса крови из правого желудочка в правое предсердие через трикуспидальный клапан во время систолы). Ситолическое давление в легочной артерии можно определить даже при минимальной трикуспидальной регургитации, которая есть почти у всех пациентов с легочной гипертензией и у большинства здоровых лиц.

Определение максимальной скорости ретроградного тока крови позволяет определить транстрикуспидальный градиент (разницу давления в правом желудочке и предсердии в систолу) по уравнению Бернулли Сумма транстрикуспидального градиента и давления в правом предсердии равно систолическом давлении в легочной артерии. Давление в правом предсердии принимают равных 5 мм рт. ст. при условии, что просвет нижней полой вены во время глубокого вдоха уменьшается более чем на 50%, если вена спадается менее чем на 50% —  давление), а в правом предсердии принимается равным 15 мм рт. ст.

[давление в легочной артерии] = [давление в правом предсердии] + [Транстрикуспидальный градиент]

При дальнейшем прогрессировании хронического легочного сердца возрастает давление в легочной артерии и развивается дилатация правого желудочка, что приводит к его недостаточности. Это проявляется следующими признакам: если при М-модальном парастернальном исследовании на уровне короткой оси левого желудочка размер правого превышает 2,5 см, должна быть заподозрена дилатация правого желудочка;
увеличение объема правого желудочка при М-модальном парастернальной доступе.

Объем правого желудочка сравнивается с объемом левого, если он равен или превышает объем левого, можно с уверенностью установить факт дилатации; увеличение толщины правого желудочка более 0,5 см указывает на его гипертрофию; при верховом доступе правый желудочек при его дилатации занимает всю верхушку) (в норме верхушку формирует левый желудочек); значительная трикуспидальная регургитация. При цветном допплеровском исследовании регургитационная струя глубоко попадает в правое предсердие; расширение коронарного синуса; расширение нижней полой вены, которая теряет способность реагировать на фазе дыхания (у здоровых она спадается при глубоком вдохе); систолическая пульсация нижней полой вены; дилатация легочной артерии; ретроградный систолический кровоток в венах печени.