Рентген при туберкулезе легких

Рентгенологическое исследование занимает ведущее место в выявлении и диагностике туберкулеза. С помощью этого метода устанавливают форму и локализацию заболевания, проводят дифференциальную диагностику с другими заболеваниями легких, наблюдают за ходом болезни, что позволяет оценить эффективность лечения.

• Признаки туберкулеза на рентгенограмме
• Флюорография
• Рентгенография
• Томография
• Компьютерная томография
• Компьютерная цифровая рентгенологическая диагностика на аппарате Пульмоскан
• Магнитно-резонансное исследование
• Ультразвуковое исследование

В клинике туберкулеза используют следующие рентгенологические методы:

• флюорографию,
• рентгенографию,
• рентгеноскопию,
• томографию,
• компьютерную томографию (КТ),
• магнитно-резонансную томографию (МРТ).

В некоторых случаях применяют рентгеноконтрастные методы исследования:

• бронхографию,
• фистулографию,
• ангиопульмонографию,
• плеврографию.

С помощью рентгенографического, рентгеноскопического методов обследования определяют форму грудной клетки, прозрачность и ширину легочных полей, локализацию и размер теней органов средостения и сердца. Дополнительно при проведении рентгеноскопии определяют подвижность куполов диафрагмы и передних отрезков ребер.

Форма грудной клетки может изменяться у больных с фиброзом, циррозом, ателектазом, эмфиземой. В первых трех случаях наступает сужение соответствующего участка грудной клетки, а в последнем расширение. Эти изменения определяются и на основании ширины межреберных промежутков, которые сужаются в случаях фиброза, цирроза, ателектаза и расширяются при эмфиземе.

В норме левое легкое узкое и длиннее правого, а органы средостения локализованы между медиальными концами ключиц, на фоне тени грудины и позвоночника. При экссудативном плеврите органы средостения смещаются в противоположную сторону, а при ателектазе и склеротических процессах — в сторону пораженного легкого.

Прозрачность легочных полей обусловлена ​​наполнением альвеол воздухом. Все патологические процессы, которые способствуют уменьшению воздушности легкие, уменьшают ее прозрачность. К ним относятся: специфическое и неспецифическое воспаление, опухоли легких, случаи ателектаза и застоя крови в малом круге кровообращения. Кроме того, прозрачность легочных полей покажется уменьшенной у лиц с повышенной массой тела, у больных плевритом при утолщении плевры.

В норме при рентгенологическом исследовании определяется характерный легочный рисунок, обусловленный разветвлением сосудов (легочных артерий и вен). Поэтому этот рисунок называется сосудистым. При различных формах туберкулеза он может быть усиленным или обедненным или размытым. Иногда крупный сосуд, занимая поперечное положение, может давать тень округлой формы, похожую на костер. Для уточнения характера этой тени следует провести обследование больного в различных проекциях.

Признаки туберкулеза на рентгенограмме

Основными рентгенологическими признаками туберкулеза легких очаг, инфильтрат, полость распада (каверна), фиброз, цирроз и жидкость в плевральной полости. Зажженная легочная ткань, участки казеозного некроза, фиброза, цирроза, жидкость в плевральной полости изменяют легочный рисунок, воздушность легких и более интенсивно задерживают рентгеновские лучи. Поэтому эти тени выделяются на фоне неизмененной легкие. По размерам различают мелкие, средние и крупные очаги, по плотности - слабой и средней интенсивности и плотные.

Мелкие очаги имеют 1-2 мм в диаметре и представляют собой несколько слитых бугорков. Размер средних очагов составляет 3-6 мм в диаметре, а больших 7-10 мм. Очаги диаметром более 10 мм называются инфильтратами или туберкулемами.

Мелкие тени характерные для милиарного туберкулеза легких, а средне- и крупноочаговые тени — для подострого и хронического диссеминированного, очагового, фиброзно-кавернозного туберкулеза. Свежие очаги менее плотные, чем старые. Плотные очаги четко очерчены, имеют неправильную форму, хорошо визуализируются. Зачастую при первичных формах туберкулеза поражаются верхушечный (8,), задний (82), передний сегменты (83), верхний сегмент нижней доли (86), а также 84, 8, а при вторичных — 8, 82, 86; другие сегменты — значительно реже.

Патологические изменения в легких могут быть скрыты за тенью ключицы, органов средостения, в частности, за тенью сердца, а также за большими легочными сосудами. Поэтому рентгенологическое исследование следует проводить в различных проекциях и положениях больного. Так, верхушки легких лучше всего видно при максимально опущенных вниз или поднятых вверх ключицах, изменения в средних отделах легких, внутригрудных лимфатических узлов — в боковых и косых проекциях.

При рентгеноскопии видно, что диафрагма движется синхронно с вдохом и выдохом. Во время вдоха она смещается вниз. При вдохе плевральный синус распрямляется и заполняется краем легкие, а при выдохе диафрагма поднимается вверх и синус смыкается. Глубина экскурсии диафрагмы составляет 5-6 см. Эмфизема легких и облитерация синусов ограничивают подвижность диафрагмы.

Передние отрезки ребер также смещаются во время акта дыхания. Их подвижность уменьшается у больных с эмфиземой, фиброзом, циррозом легких, а также в случаях окостенения реберных хрящей.

Флюорография

Принцип метода заключается в том, что изображение грудной клетки и органов с флуоресцентного экрана фотографируется на фотопленку. Сейчас применяют крупнокадровую флюорографию (размер кадров 110 х 110 см). Преимуществом этого метода перед рентгенографией является большая пропускная способность, уменьшение затрат на пленку. Недостатком остается больше лучевая нагрузка.

Ранее флюорографическое обследование рассматривался только как метод выявления туберкулеза. Но внедрение крупнокадровой флюорографии позволило использовать ее как метод диагностики.

Рентгенография

Метод дает возможность фотографировать патологические изменения в легких. Рентгенографическое исследование начинают с выполнения обзорного снимка в передней прямой проекции. Прямая рентгенограмма грудной клетки — это снимок, при выполнении которого центральный луч проходит по средней сагиттальной плоскости тела пациента. Все уплотнения легочной ткани на рентгенограмме свете, а прозрачные легочные поля темные.

Рентгенографию в прямой проекции иногда дополняют исследованиям в боковой проекции, что значительно расширяет представление о патологических изменениях в легких: уточняется локализация последних относительно долей и сегментов, их величина, связь с корнем легкого. Сравнивая рентгенограммы в процессе лечения, можно судить о его эффективности.

Прицельная рентгенография

Этот метод позволяет уточнить характер изменений в легких. Ее проводят в тех случаях, когда нужно детализировать характер патологических изменений.

Электрорентгенография (ксерография)

Изображение получается на бумаге с помощью электрорентгенографической приставки, подключенной к любому рентгеновского аппарата. При этом методе достигается высокая контрастность различных образований в легких — очагов различной плотности, каверн, округлых образований, стенок трахеи и бронхов.

Рентгеноскопия легких проводится редко, при помощи аппаратов с электронно-оптическим преобразователем (ЭОП). Этот метод применяют по определенным показаниям: контроль при проведении прицельных снимков, бронхографическое, ангиографического исследования, фистуло- и плеврография. Также этот метод позволяет обследовать больного в различных положениях, чтобы выявить изменения на верхушках легких, за тенью сердца и диафрагмы, в области плевральных синусов.

Рентгеноскопия позволяет уточнить локализацию патологических изменений, их подвижность и связь с грудной стенкой, органами средостения, определить подвижность диафрагмы, состояние плевральных синусов. Но значительная лучевая нагрузка, отсутствие документации исследования снижают достоинства этого метода.

Томография

Это метод послойного рентгенологического исследования. Используется для детального изучения патологических изменений в легких и их локализации.

При томографии делают снимки нескольких слоев разной глубине через каждые 1-2 см. Разновидностью томографии является томография с разной толщиной исследуемого слоя. Если угол поворота трубки 10 ° и меньше, то получаем изображение широкой зоны легких — "зонограмму". На зонограмме видно большее число структур и их взаимолокализацию по отношению друг к другу. Скорее отражение находят мелкие очаги, каверны, полости распада, потому что они в полном объеме включаются в выделенный слой.

При угле поворота трубки от 15 ° до 30 ° получаем "толстые срезы", которые используют для изучения легочного рисунка, а именно его сосудистого компонента. Если угол поворота трубки более 50 ° то получаем "тонкие срезы" томограммы, которые дают более четкое отображение стенок каверн, опухолей, кист, туберкулем, округлых образований, очагов, эмфизематозных бул.

Одномоментная многослойная томография

Метод позволяет получить несколько томографических снимков (сквозь всю толщу легкие) за одну экспозицию. Для этого используют специальные коробочные кассеты (симультантни кассеты), в которые можно заложить в 7 пленок. Метод применяют для диагностики диссеминированных поражений легких, уточнения наличия распада легочной ткани, которые не диагностируются на обычных томограммах.

Томография с использованием лучей повышенной жесткости

Этот метод томографического исследования применяют при наличии патологических изменений значительной плотности. Для получения лучей повышенной жесткости повышают напряжение тока на трубке на 15-20 кВ. Эту методику используют у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом с выраженным интенсивным затемнением легких за счет фиброзно-цирротических изменений или массивных плевральных наслоений. Она позволяет выявить бронхоэктазы, оценить состояние трахеи, главных, долевых бронхов.

Бронхография

Это контрастный метод рентгенологического исследования бронхов. Ее применяют преимущественно в случаях, когда заболевание легких не диагностируется описанными рентгенологическими методами. Бронхография чаще используется для выявления бронхоэктазов и деформаций бронхов, а также функциональных изменений бронхов.

Накануне исследования у больного определяют переносимость йода. Контрастное вещество — сульфойодол (йодолипол с мелкодисперсным порошком норсульфазола) вводят в бронх, который исследуют под контролем рентгеноскопии.

Бронхографию проводят натощак. Залогом успешной бронхографии является достаточное обезболивание слизистой оболочки дыхательных путей. Обезболивают слизистую оболочку носа, задней стенки глотки, надгортанника и голосовых связок путем закапывания в нос 1% раствора дикаина. После этого гортанным шприцем вливают в трахею 1 мл 1% раствора дикаина. Затем через нос в трахею вводят катетер, направляя его в исследуемый бронх. После введения катетера в соответствующий бронх снова через зонд вливают 5 мл 5-10% раствора новокаина. Всего тратят не более 5 мл 1% раствора дикаина и 15 мл 5-10% раствора новокаина. При достаточной анестезии больному вводят 15-20 мл сульфо-йодола. После бронхографии контрастное вещество аспирируют из бронхов, а в трахею вводят 250000 ЕД пенициллина и 0,2 г стрептомицина.

За рубежом широко используют водорастворимые препараты (хитраст), которые всасываются слизистой бронхов и выводятся почками.

Ангиопульмонография

Это метод рентгенологического исследования контрастированной легочной артерии и ее ветвей. С помощью этого метода получают данные о функциональном состоянии сосудов легких при различных формах туберкулеза и других заболеваниях. Показания к ангиопульмонографии ограничены. Ее применяют для диагностики тромбоза или эмболии легочной артерии.

Плеврография

Это метод диагностики, при котором исследуют контрастированную плевральную полость. Применяют главным образом у больных с эмпиемой плевры для определения границ гнойной полости, или в случае подозрения на образование бронхо-плевральных свищей.

Фистулография

Данный метод применяют для обследования больных с трахеобронхиальными свищами. Ход свища заполняют контрастным веществом, после чего проводят рентгенографию.

Компьютерная томография

Метод позволяет получать изображения поперечных слоев тела человека (аксиальная проекция). Рентгеновская трубка в округлой раме, движется вокруг продольной оси тела человека. Тонкий пучок лучей проходит под разными углами через слой участка тела, который нужно обследовать.

Компьютерная томограмма — это не рентгеновский снимок в обычном понимании, а рисунок, сделанный компьютером на основе математического анализа под корень поглощения рентгеновских лучей тканями различной плотности — вычислительная томография.

При исследовании органов грудной полости компьютерная томография позволяет уточнить локализацию и распространенность всех патологических образований, точно оценить их размеры и наблюдать за изменением размеров и плотности. Метод информативен для определения характера патологических процессов в плевре и внутригрудных лимфатических узлах. Компьютерная томография предоставляет важную информацию о состоянии плевральной полости, которая остается после резекции части легкого, и позволяет обеспечить высокую точность трансторакальной биопсии и сложных плевральных пункций.

Компьютерная цифровая рентгенологическая диагностика на аппарате Пульмоскан

Использование цифровых рентгенологических технологий в медицине способствует быстрой и точной диагностике многих заболеваний, позволяет контролировать эффективность лечения, экономит значительные средства.

Методика исследования. Грудная полость пациента последовательно просвечивается узким (1 мм) пучком рентгеновского облучения. Сигналы подлежат аналого-цифровому преобразованию с помощью компьютера с формированием и передачей изображения органов грудной полости на экран монитора. Изображение органов грудной полости на экране монитора появляется практически сразу после окончания обследования. При необходимости изображение органов грудной полости можно получить в негативном или позитивном виде на бумаге или специальной пленке на принтере.

Обследование пациентов состоит из визуальной оценки и анализа рентгенографического изображения органов грудной полости на экране монитора в прямом положении. При наличии патологических изменений выполняются снимки в прямом, боковом и наклонном положениях. Если мелкие и тонкие изменения в легких, при переносе на бумагу, плохо и нечетко видно, то выполняют стандартную обзорную или прицельную рентгенографию. В случае необходимости исследования дополняется другими методами.

Магнитно-резонансное исследование

Роль магнитного резонанса в диагностике заболеваний легких исследуется. Этот метод все чаще используется для обследования больных. Он обеспечивает достаточный контраст между жировой тканью средостения, плотными образованиями и сосудистыми структурами, позволяет идентифицировать поражения без введения контрастного вещества. Недостатки магнитного резонанса связанные с невозможностью определения кальцификации и малой продолжительности изображения легких, что значительно ограничивает получение информации об их паренхиме.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) относится к сравнительно новых информативных методов диагностики различных заболеваний. Возможность получения ценной информации бескровным путем, безопасность, возможность многократно обследовать больного, высокая способность ультразвуковой аппаратуры, необременительность исследования для больного, скорость исследования способствовали быстрому внедрению метода в различные области медицины, в том числе и во фтизиатрию. В настоящее время интенсивно разрабатываются методические аспекты эхографии при различных поражениях органов у больных туберкулезом.

При УЗИ изучают специфические проявления неизмененных и патологически измененных органов и тканей с помощью упругих механических волн, не имеющих ионизирующего воздействия на организм больного. Этот метод во фтизиатрии применяют для:

• Выявления плевритов и эмпием плевры;
• Дифференциальной диагностики новообразований, расположенных субплеврально и в паренхиматозных органах;
• Топической диагностики туберкулеза при внелегочных поражениях;
• Диагностики поражений сердца и перикарда;
• Обеспечение безопасности диагностических и лечебных пункций;
• Оценки состояния различных органов и систем у больных туберкулезом.

При заболеваниях органов дыхания ультразвук используется главным образом для исследования плевры, оценки функции правого желудочка сердца и давления в легочной артерии. Для исследования собственно легких ультразвук не применяют, поскольку наполнение легких воздухом искажает контуры поражений.

Ультразвуковое исследование, в частности двухмерная эхокардиография, используется для контроля правожелудочковой индекса и толщины передней стенки правого желудочка, для определения временного интервала между закрытием правого предсердно-желудочкового клапана и открытием клапана легочной артерии. Полученные данные показывают степень корреляции между гемодинамикой и параметрами легочной функции. Вместе с тем, существуют некоторые технические трудности проведения эхокардиографии у больных с хронической обструкцией дыхательных путей и эмфиземой.