Заболевания, протекающие с болью в животе

Проблема правильной диагностической трактовки боли в животе (абдоминалгия) является в современной клинической медицине одной из наиболее сложных и актуальных. С одной стороны, это обусловлено многообразием заболеваний (терапевтических, хирургических, гинекологических и др.), при которых боль в животе - ведущий клинический симптом, а с другой - возможным атипичным течением этих болезней, приводящим в итоге к различным диагностическим ошибкам. Особую важность в этом плане приобретает своевременное распознавание острого живота - синдрома, возникающего при ряде заболеваний органов брюшной полости и требующего, как правило, экстренной хирургической помощи.

В настоящее время большинство гастроэнтерологов выделяют три типа абдоминалгии.

Висцеральная боль, обусловленная спазмом или растяжением органов, обычно тупая или схваткообразная, без строгой локализации. При этом боль, связанная с поражением непарных органов, проецируется ближе к срединной линии, выше (желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа), ниже (мочевой пузырь, толстая кишка, органы малого таза) или в области пупка (тонкая кишка), а боль, обусловленная изменениями в парных органах (почки, придатки), - в боковых отделах живота. Это правило имеет существенное клиническое значение. Так, боль при билиарной колике часто локализуется не в правом подреберье (как полагают некоторые врачи), а в эпигастральной области.

Висцеральная боль схваткообразная, сверлящая или жгучая, нередко протекает с вегетативными реакциями (потливость), тошнотой, рвотой, а также беспокойством, вследствие чего пациент часто меняет свое положение. Висцеральная боль (например, связанная с заболеваниями желудка) может сопровождаться появлением участков повышенной кожной болевой и температурной чувствительности (зоны Захарьина-Геда), которым раньше придавалось важное диагностическое значение в распознавании ряда заболеваний (в частности, язвенной болезни). В настоящее время зоны Захарьина-Геда утратили прежнюю диагностическую роль, поскольку одна и та же проекция этих зон может встречаться при самых разных заболеваниях.

Париетальная, или соматическая, боль возникает при раздражении париетальной брюшины и более четко локализуется соответственно анатомическому положению органа, поэтому при остром холецистите, при котором в процесс вовлекается брюшина, покрывающая желчный пузырь, боль уже будет локализоваться в области правого подреберья. Соматической (париетальной) боли свойственна иррадиация, она более интенсивна. Пациенты, как правило, предпочитают лежать спокойно, избегая движения, тряски.

Отраженная боль отмечается при заболеваниях органов вне брюшной полости. При этом передача болевых ощущений от различных органов (например, органов грудной клетки) на центральные пути афферентных нейронов создает картину боли в той или иной области живота.

В рамках болевого синдрома выделяют особые варианты болевых ощущений - гипералгезию (возникновение боли при подпороговом уровне раздражения болевых рецепторов) и аллодинию (возникновение боли под воздействием стимулов, в норме не влияющих на болевые рецепторы).

Круг заболеваний, протекающих с болью в животе (прежде всего, острой), чрезвычайно широк. В силу их многообразия они трудно поддаются систематизации. Одна из возможных классификаций предполагает деление этих заболеваний на интраабдоминальные (хирургические, гинекологические, урологические и др.) и экстраабдоминальные (заболевания органов грудной клетки, эндокринные, неврологические, болезни крови и др.). Ниже кратко рассмотрены основные заболевания, которые необходимо принимать во внимание при проведении дифференциальной диагностики у больных с острой болью в животе.

Хирургические заболевания.

Одним из наиболее частых хирургических заболеваний органов брюшной полости, требующих оперативного лечения, является острый аппендицит. Он начинается с умеренно выраженной боли в эпигастральной или околопупочной области, которые затем перемещаются в правую подвздошную область, незначительного повышения температуры тела (37,2-37,8 °С), отсутствия аппетита, с тошноты, иногда - однократной рвоты. При объективном исследовании обнаруживаются обложенный язык, отставание правой подвздошной области при дыхании, локальная болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга при пальпации в правой подвздошной области, положительный симптом Ровзинга (усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на область нисходящей ободочной кишки). В анализах крови умеренный лейкоцитоз (11/16 х 10⁹/л). В неясных случаях (особенно при атипичном расположении червеобразного отростка) диагноз подтверждается с помощью УЗИ и КТ брюшной полости, а также лапароскопии.

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается примерно у 5 % больных язвенной болезнью (чаще - у мужчин). К развитию данного осложнения предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация язвы возникает внезапно, на фоне предшествующего бессимптомного («немого») течения заболевания.

Клинически перфорация язвы проявляется сильнейшей («кинжальной») болью в подложечной области, коллаптоидным состоянием. При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины, исчезновение печеночной тупости. В дальнейшем (иногда после периода мнимого улучшения) прогрессируют симптомы разлитого перитонита. Диагноз подтверждается при обзорной рентгенографии (свободный газ в брюшной полости), а в сомнительных случаях - КТ с использованием контрастных препаратов.

Острый холецистит обычно возникает на фоне желчнокаменной болезни и проявляется резкой болью в области правого подреберья, часто с иррадиацией в спину и правую лопатку, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела до 38 °С (при развитии осложнений - более высокой лихорадкой), умеренной тахикардией. При пальпации определяются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в проекции желчного пузыря, а также положительный симптом Щеткина-Блюмберга, в ряде случаев удается прощупать увеличенный желчный пузырь. Обнаруживаются положительные симптомы Ортнера (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге) и Мерфи (усиление боли на вдохе при пальпации в области правого подреберья). В анализах крови - лейкоцитоз со сдвигом влево (12/15 х 10⁹/л), увеличение СОЭ, иногда повышение активности щелочной фосфатазы. Диагноз верифицируется с помощью УЗИ брюшной полости (метод выбора), при необходимости проводятся КТ, лапароскопия.

Одним из осложнений желчнокаменной болезни при наличии камней в желчных протоков является острый холангит. К его развитию предрасполагают также различные эндоскопические вмешательства в области большого дуоденального сосочка. Клиническая картина острого холангита в классических случаях - так называемая триада Шарко (боль в области правого подреберья, высокая лихорадка с ознобом, желтуха). При тяжелом течении заболевания температура тела повышается до 40 °С, значительно возрастает содержание лейкоцитов в крови (до 20 х 10⁹/л), развивается острый панкреатит, присоединяются признаки септического шока. Диагноз острого холангита подтверждается данными лабораторных исследований (лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы), УЗИ и КТ органов брюшной полости, выявляющих конкременты в желчных протоках и их расширение, ЭРХПГ.

Одним из наиболее тяжелых хирургических заболеваний, протекающих с острой болью в животе, является острый панкреатит. Возникновению боли во многих случаях предшествует прием большого количества алкоголя или жирной пищи. Боль вначале локализуется в эпигастральной области, но затем захватывает весь верхний отдел живота и нередко становится опоясывающей, присоединяется упорная рвота, не приносящая облегчение.

При объективном обследовании пациентов обращают на себя внимание их тяжелое состояние, заторможенность, холодные и влажные кожные покровы, снижение артериального давления и тахикардия, являющиеся результатом гиповолемии. При тяжелом течении с развитием геморрагического панкреатита и панкреонекроза возможен шок. При пальпации живота в ранних стадиях заболевания выявляются умеренная болезненность и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области, при прогрессировании процесса присоединяются признаки разлитого перитонита и ослабление перистальтических кишечных шумов вследствие пареза кишечника. При развитии абсцесса или ложной кисты в проекции поджелудочной железы удается пропальпировать болезненное опухолевидное образование.

В анализах крови при остром панкреатите обнаруживаются лейкоцитоз (15/20 х 10⁹/л, в тяжелых случаях - до 30/50 х 10⁹/л), гипергликемия, повышение активности амилазы (в крови и моче), ЛДГ, ACT, уровня азота мочевины и снижение уровня кальция в сыворотке крови. Диагноз острого панкреатита подтверждается при УЗИ органов брюшной полости, а также КТ, являющейся в настоящее время методом выбора в оценке тяжести и распространенности заболевания.