Боль в грудной клетке, связанная с некоронарогенным поражением сердца

Эта группа заболеваний крайне неоднородна: к ней относятся не только болезни миокарда, но и патология клапанного аппарата сердца; артериальные гипертонии, способствующие гипертрофии миокарда; заболевания перикарда. Все они объединены общим свойством - морфологические изменения коронарных артерий не являются основополагающими, а возникающая относительная коронарная недостаточность связана лишь с повышенной потребностью миокарда в кислороде при отсутствии стеноза коронарных артерий.

Миокардит.

Боль в области сердца встречается у 75-90% больных миокардитом. Как правило, это давящая, ноющая или колющая боль, чаще всего в области сердца. Связь с физической нагрузкой не прослеживается, иногда отмечается усиление боли в последующие после нагрузки дни. Нитраты боль не купируют. Четкой связи между изменениями ЭКГ и болевым синдромом нет.

Диагностические критерии миокардита:

Основные критерии:

1. Связь с инфекцией.
2. Признаки изолированного поражения миокарда:
   1. субъективные и объективные (боль в области сердца, одышка, ослабление I тона и мышечный систолический шум над верхушкой сердца, увеличение размеров сердца, артериальная гипотензия, явления недостаточности кровообращения);
   2. инструментальные (изменения зубца Т на ЭКГ, увеличение электрической систолы, нарушения ритма и проводимости, фазовые показатели гиподинамии миокарда, снижение амплитуды и расщепление I тона и патологический III тон на фонокардиограмме).

Дополнительные критерии: повышение температуры тела, слабость, адинамия, быстрая утомляемость.

Лабораторные показатели: увеличение в сыворотке крови содержания а- и у-глобулинов, повышение уровня сиаловой кислоты, появление С-реактивного белка, повышение СОЭ, повышение активности ACT, лейкоцитоз, обнаружение антител к миокарду, положительная реакция бласттрансформации лимфоцитов и другие признаки ги перчувствительностй.

При преобладании в клинике болевого синдрома и малой выраженности других признаков заболевания могут возникать сложности в правильной интерпретации боли. У пожилых пациентов довольно часто необходима диффенциальная диагностики с ИБС.

Дифференциально-диагностические различия инфекционно-аллергического миокардита (ИАМ)

При тяжелой клинической симптоматике в особо сложных случаях окончательный диагноз может быть установлен биопсией миокарда.

При лечении миокардитов основное внимание уделяют этиотропной терапии и лечению осложнений. Меры общего характера включают постельный режим и прием НПВП.

Перикардит.

Боль в области сердца при перикардите является одним из ведущих признаков заболевания, однако болевой синдром имеет определенные особенности. Чаще всего боль при перикардите возникает только в начале заболевания, когда происходит трение листков перикарда. При появлении значительного количества жидкости в полости перикарда или сращении полости боль исчезает, в связи с чем болевой синдром непродолжительный.

При остром сухом перикардите боль чаще всего локализуется в области верхушечного толчка, однако может распространяться и на всю прекардиальную область. Реже боль отмечается в эпигастрии или в подреберье. Иррадиация боли в левую руку, плечо, лопатку мало характерна для перикардита. В то же время нередка иррадиация в правую половину грудной клетки и правое плечо. По характеру боль может быть тупой, ноющей или же, наоборот, острой, режущей. Характерной особенностью боли при перикардите является зависимость от дыхания и положения тела. Дыхание часто поверхностное из-за усиления боли при глубоком дыхании. Иногда пациенты вынуждены принимать вынужденное положение (сидят, наклонившись вперед).

Патогномоничным симптомом сухого перикардита является шум трения перикарда, который обнаруживается в 75% случаев перикардита. При отсутствии шума трения перикарда диагноз сухого перикардита не может быть поставлен с уверенностью. Шум трения перикарда чаще трехкомпонетный (пресистоло-систоло-диастолический). Его характерные особенности: плохая проводимость («умирает там же, где и возникает»), четкие границы, изменчивость по времени, возможность его усиления при надавливании стетоскопом на грудную клетку.

Достаточно типична для перикардита и электрокардиографическая картина. Как правило, наблюдается повышение сегмента ST и увеличение амплитуды зубца T в остром периоде во многих отведениях с последующей его инверсией в течение нескольких дней. Элевация сегмента ST часто конкордантна, вогнутость приподнятого сегмента направляется при этом кверху. Подобные изменения ЭКГ часто требуют дифференциации с инфарктом миокарда.

Различия ЭКГ при инфаркте миокарда и перикардите:

1. При перикардите отсутствует патологический зубец Q.
2. Повышение сегмента ST обычно не превышает 3-4 мм.
3. Вогнутость приподнятого сегмента ST направлена кверху.
4. Нередко смещение сегмента STимеет конкордантный характер, для инфаркта миокарда характерна дискордантность.
5. Величина инвертированного зубца Т при перикардите обычно не превышает 5 мм.

Как уже отмечалось выше, при экссудативном перикардите боль в прекардиальной области обычно не выражена. Пациенты чаще жалуются на чувство тяжести, реже - на тупую длительную боль в области верхушечного толчка. Шум трения перикарда не выслушивается, обычна глухость сердечных тонов, возможны добавочные тоны в систолу или диастолу.

Правильной диагностике перикардита во многом способствуют инструментальные методы исследования. Квалифицированно проведенное рентгенологическое исследование органов грудной клетки может выявить увеличение размеров сердечной тени, снижение пульсации по контуру сердца, участки обызвествления перикарда, уменьшение кровенаполнения легких. При ЭхоКГ можно обнаружить даже небольшой объем жидкости (50-100 мл) и ее локализацию. Пункция перикарда с последующим исследованием пунктата, как правило, является завершающим этапом дифференциальной диагностики перикардитов, однако чаще эта процедура проводится с лечебной целью (при нарастании симптомов сдавления).

При впервые выявленном перикардите показаны госпитализация и постельный режим для профилактики осложнений, вероятность которых может составлять до 15%. Для купирования болевого синдрома эффективны аспирин (по 650 мг внутрь каждые 3-4 ч) и индометацин (по 25-50 мг внутрь каждые 6 ч). При необходимости дополнительно назначают наркотические анальгетики (морфин, промедол). При длительной (более 48-72 ч) или очень сильной боли назначают кортикостероиды (преднизолон 60-80 мг/сут в несколько приемов). Обычно терапию высокими дозами препаратов проводят в течение 5-7 сут, затем дозы уменьшают.