Хронический лимфолейкоз

В клиническом плане хронический лимфолейкоз, промиелоцитарный лейкоз и волосатоклеточный лейкоз принято рассматривать как отдельные морфологические и клинико-патологические единицы, требующие различных терапевтических подходов.

Хронический лимфолейкоз, наиболее частая форма гемобластозов, - зрелоклеточная опухоль иммунокомпетентной системы. Лейкозные клетки при хроническом лимфолейкозе происходят из одного предшественника и предтавляют собой моноклоновую пролиферацию. Клеточный субстрат болезни состоит из морфологически зрелых лимфоцитов, в основном лимфоцитов (приблизительно 95%), реже Т-лимфоцитов. Особенность лимфоцитов при хроническом лимфолейкозе - их функциональная неценность, нарушение механизма антителообразования, что способствует возникновению у больных различных инфекционных осложнений.

Хронический лимфолейкоз не однороден. По морфологическим признакам различают следующие подтипы В-хронического лимфолейкоза мелкоклеточный (типичный, более 90% лейкозных клеток представлены малыми лимфоцитами); пролимфоцитарно-лимфоцитарный (менее 90% малых лимфоцитов, более 10%, но менее 55% пролимфоцитов); смешанноклеточный (менее 90% малых лимфоцитов, более 10% больших и менее 10% пролимфоцитов). У ряда больных В-хронический лимфолейкоз может трансформироваться в другие, более злокачественные лимфопролиферативные заболевания: синдром Рихтера (диффузная крупноклеточная, иммунобластная лимфома) (у 3-10% больных); пролимфоцитарный лейкоз (у 5-10%); острый лимфолейкоз (у 2%); плазмоклеточный лейкоз, миеломную болезнь. Т-клеточный фенотип представлен редко встречающимся Т-клеточным вариантом.

В клиническом и прогностическом плане очень важно установить принадлежность лейкемических клеток к Т- или В-фенотипам, так как Т-клеточные формы хронического лимфолейкоза имеют более агрессивное течение и трудно поддаются лечению.

Наиболее характерный вариант течения хронического лимфолейкоза - лейкемический (количество лейкоцитов от 10 до 150×10⁹/л). Однако в ряде случаев хронический лимфолейкоз, доказанный стернальной пункцией, от начала и до конца болезни протекает с лейкопенией (1,5-З×10⁹/л). При развёрнутой картине лимфолейкоза содержание лимфоцитов доходит до 80% и даже 99% (при более тяжёлом течении). Большинство клеток представлены зрелыми лимфоцитами, часто их микро- и мезогенерациями, но могут обнаруживаться пролимфоциты (5-10%), реже - единичные лимфобласты. Увеличение содержания этих форм обычно свидетельствует об обострении процесса. Характерным для хронического лимфолейкоза является присутствие в мазках крови клеточных теней (тени Боткина-Гумпрехта); нередко встречаются также клетки Ридера (лимфоциты, имеющие почкообразное или двудольчатое ядро). Красная кровь в начальной стадии заболевания страдает мало, однако с течением времени развивается анемия, возможны аутоиммунные гемолитические кризы, связанные с образованием антител против собственных эритроцитов. Тромбоцитопения обычно появляется тогда, когда в красном костном мозге обнаруживают массивную лимфоидную инфильтрацию. Однако в ряде случаев тромбоцитопения возникает рано, что обусловлено тем же иммунологическим механизмом, что и развитие гемолитической анемии и лейкопении. В пунктате красного костного мозга преобладают лимфоциты, содержание гранулоцитов и эритронормобластов резко снижено. В тяжёлых случаях уже с самого начала болезни костный мозг содержит до 50-60% лимфоцитов. В более поздних стадиях, а также в терминальной фазе болезни обнаруживают тотальную лимфатическую метаплазию красного костного мозга (95-98%). При появлении аутоиммунной гемолитической анемии картина пунктата может меняться, так как в ответ на гемолиз увеличивается количеств эритроидных клеток. По диагностической ценности стернальная пункции превосходит биопсию и пункцию лимфатического узла, при которой характер гиперплазии лимфоидной ткани не всегда можно установить. Признаки опухолевой прогрессии с выходом патологических клеток из-под контроля цитостатических препаратов могут не наблюдаться на протяженней болезни. Терминальный бластный криз редок (в 1-4% случаев), чаще отмечается выраженный опухолевый рост лимфоузлов (но и этот переход сравнительно редок при хроническом лимфолейкозе). Терминальная стадия характеризуется инфекционными осложнениями, истощением, иммунным геморрагическим синдромом и анемией.

При Т-клеточном варианте хронического лимфолейкоза лейкемические лимфоциты имеют полиморфные уродливые ядра, грубый хроматин, в некоторых клетках выявляются крупные азурофильные гранулы. Такие клетки при цитохимическом исследовании характеризуются высокой активностью кислой фосфатазы, а-нафтилацетатэстеразы; по иммунологическим параметрам они чаще всего имеют фенотип CD4+, CD8-, реже CD4+, CD8+ и крайне редко CD4-, CD8+. Течение заболевания чаще быстро прогрессирующее, с возможным переходом в бластный криз, но может быть и доброкачественным.

Предложено несколько классификаций хронического лимфолейкоза по стадиям развития заболевания. В классификации RAI (1975) выделяют нулевую стадию только с лимфоцитозом в крови и красном костном мозге и последующие 4 стадии, отражающие распространение процесса по лимфатическим узлам, селезёнке и печени. К последним стадиям относятся процессы с цитопенией (анемией, тромбоцитопенией) независимо от лимфатической инфильтрации органов.

RAI - классификация хронического лимфолейкоза

• Стадия 0. Лимфоцитоз в периферической крови более 15×10⁹/л, в костном мозге >40%.
• Стадия I. Стадия 0 с увеличением лимфатических узлов.
• Стадия И. Стадия 0 с увеличением лимфатических узлов или без стадии I с гепато- и/или спленомегалией.
• Стадия III. Стадия 0 с увеличением лимфоузлов или без стадии I или II с анемией (гемоглобин менее 110 г/л).
• Стадия IV. Стадия 0 с или без стадии I, II, III, с тромбопенией (тромбоциты менее 100×10⁹/л).

По Международной системе [Binet и др., 1981] хронический лимфолейкоз делят на стадии А, В и С. Первые две стадии соответствуют процессу, распространённому по трём (А) и более (В) лимфатическим полям - лимфатические узлы всех периферических групп, селезёнка, печень, а третья (С) - процессу с цитопенией (анемия, тромбоцитопения).

Международная классификация хронического лимфолейкоза

• А - Лимфоцитоз в периферической крови более 4×10⁹/л, в красном костном мозге - боле 40%. НЬ 100 г/л, тромбоциты более 100,0×10⁹/л; распространение процесса - до двух регионов увеличенных лимфатических узлов (шейные, подмышечные, паховые, печень, селезёнка).
• В - НЬ более 100 г/л, тромбоциты более 100×10⁹/л, распространение процесса - более трёх областей увеличенных лимфатических узлов.
• С - НЬ менее 100 г/л и/или тромбоциты менее 100,0×10⁹/л, независимо от регионов увеличенных лимфатических узлов.

При пролимфоцитарном лейкозе в периферической крови и костномозговом пунктате преобладают (более 55%) пролимфоциты. Патологические клетки у 75-80% больных имеют В-клеточный фенотип, которые по своим биологическим характеристикам являются более зрелыми лимфоидными элементами, чем лимфоциты при типичном В-клеточном хроническом лимфолейкозе. У 20-25% больных клетки имеют Т-клеточный фенотип, в таких ких случаях заболевание протекает более тяжело, с выраженным лейкоцитозом, быстро прогрессирует, терапия мало эффективна.