Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз - опухоль, возникающая из полипотентной стволовой клетки, что обусловливает вовлечение в патологический процесс при этом заболевании клеточных элементов всех рядов гемопоэза. Подтверждает это положение наличие патогномоничной для хронического миелолейкоза аномальной Ph'-хромосомы почти во всех делящихся клетках миелопоэза (гранулоцитах, моноцитах, мегакариоцитах, эритрокариоцитах) (у 88-97% больных), а также лимфобластные кризы с обнаружением Ph'-хромосомы в бластных клетках.

В течении хронического миелолейкоза выделяют три фазы:

• Медленная, или хроническая, фаза обычно продолжается приблизительно 3 года.
• Фаза акселерации длится 1-1,5 года. При соответствующем лечении можно вернуть заболевание в хроническую фазу.
• Финальная фаза - фаза быстрой акселерации или бластного криза (3-6 мес), которая обычно заканчивается смертью.

Несмотря на поражение всех ростков костного мозга, основным пролиферирующим ростком, характеризующимся безграничным ростом в хронической фазе хронического миелолейкоза, является гранулоцитарный. Повышенная продукция мегакариоцитов и эритрокариоцитов менее выражена, её наблюдают реже.

Хроническому миелолейкозу свойственен главным образом лейкемический вариант течения. В хронической фазе количество лейкоцитов в периферической крови варьирует от 20 до 500×10⁹/л с левым сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов, промиелоцитов и единичных миелобластов. Сумма промиелоцитов и миелобластов менее 15%. Важный гематологический признак, появляющийся уже на ранних этапах болезни, - увеличение содержания базофилов, а также эозинофилов разной степени зрелости (базофильно-эозинофильная ассоциация). Если количество незрелых форм (миелоцитов, метамиелоцитов) невелико (10-15% общего количества гранулоцитов), необходимо проводить дифференциальную диагностику с лейкемоидной реакцией миелоидного типа.

Хроническая фаза хронического миелолейкоза характеризуется гиперплазией красного костного мозга. Отмечают выраженное преобладание гранулоцитопоэза (лейкоэритробластическое соотношение более 4:1). Среди гранулоцитов преобладают молодые формы - миелобласты, промиелоциты, миелоциты. В ранней стадии заболевания возможно сочетанное увеличение содержания эозинофилов и базофилов. Постепенно развивается угнетение эритропоэза. Количество мегакариоцитов в начале заболевания нормальное или даже повышенное. Морфология гранулоцитов при хроническом миелолейкозе имеет следующие особенности: часто выявляют либо обильную, либо очень скудную зернистость промиелоцитов и миелоиитов; цитоплазма нередко имеет признаки незрелости, отличаясь базофилией; иногда прослеживается диспропорция в развитии ядра и цитоплазмы очень характерен анизоцитоз. Созревание клеток гранулопоэза нормаль ное. Резко снижено содержание щелочной фосфатазы в большинств зрелых лейкоцитов. Анемия не относится к типичным признакам первой фазы развития заболевания и в большинстве случаев развивается при проецировании процесса. Тем не менее иногда уже с самого начала отмечают субнормальные показатели концентрации гемоглобина. Анемия нормоцитарная, нормохромная. В происхождении анемии нельзя исключить влияния гиперплазированной селезёнки, а также скрыто протекающего гемолиза. Количество тромбоцитов в норме или чаще повышенное на протяжении большего периода заболевания, тромбоцитопения наступает в финальной фазе или в результате лечения химиопрепаратами. Мегакариоциты мало-дольчатые до одноядерных микроформ, их количество увеличено.

Фаза акселерации хронического миелолейкоза характеризуется тем, что с помощью прежней терапии уже не удаётся поддерживать стабильными клинико-гематологические показатели: появляется тенденция к постепенному увеличению количества лейкоцитов; снижаясь при увеличении дозы лечебного препарата, лейкоцитоз очень быстро нарастает при её уменьшении. Увеличивается содержание миелоцитов и метамиелоцитов в крови, иногда появляются единичные промиелоциты и бластные клетки, нередко отмечают гипертромбоцитоз (количество тромбоцитов может возрастать до 1500-2000×10⁹/л и выше).

В финальной фазе хронический миелолейкоз приобретает черты злокачественной опухоли - моноклоновая опухоль превращается в поликлоновую: появляется новая клеточная популяция (бластные элементы или большое количество базофилов, моноцитов), которая постепенно приобретает черты всё большего атипизма (увеличение размеров и уродливость ядер), происходит угнетение функционально нормальных ростков кроветворения, выход патологического кроветворения за пределы красного костного мозга.

Как проявление закономерности опухолевой прогрессии, в финальной фазе заболевания развивается так называемый бластный криз по типу острого лейкоза с характерной для последнего «бластной» картиной крови и костного мозга: более 20% бластов в крови и красном костном мозге, суммарное содержание бластов и промиелоцитов превышает 30% в периферической крови и 50% в костном мозге. Клиническая картина заболевания носит черты острого лейкоза. Развиваются глубокая анемия, тромбоцитопения. Снижается содержание мегакариоцитов в костном мозге. В периферической крови появляются в большом количестве бластные клетки, в основном миелобласты атипичной формы, но могут быть и монобласты, ритронормобласты, недифференцируемые бласты и даже лимфобласты. Принадлежность клеток к тому или иному ряду устанавливают методом ммунофенотипирования, приблизительно треть кризов - лимфобластные.

Редко наблюдаемые Ph'-негативные (ювенильные) формы хронического миелолейкоза имеют аналогичную симптоматику, но отличаются более тяжелм и быстро прогрессирующим течением, наличием выраженного моноцитарного компонента. Характерны спленомегалия, экстрамедуллярные лейкемические инфильтраты.

Факторы неблагоприятного прогноза: содержание бластов в периферийной крови более 1%, в костном мозге - более 5%; базофилов и эозинофилов (в сумме) в периферической крови - более 15%; увеличение селезенки более 6 см ниже реберной дуги; содержание тромбоцитов более 700х10⁹/л; возраст старше 45 лет; аберрация кариотипа (кроме Рh'-хромосомы). Важнейшие факторы прогноза - повышение количества бластов I периферической крови и спленомегалия.

Критерии ремиссии при хроническом миелолейкозе