Истинная полицитемия, эритроцитоз, эритремия, болезнь Вакеза

Истинная полицитемия, эритроцитоз, эритремия, болезнь Вакеза - хроническое заболевание, причина которого - поражение клетки - предшественницы миелопоэза, проявляющееся неограниченной эритроидной пролиферацией и сохраненной способностью дифференцировки по 4 росткам кроветворения. По структуре и среднегодовым показателям заболеваемости полицитемия занимает 4-е место после хронического миелолейкоза. Полицитемия - болезнь преимущественно пожилых и старых людей (средний возраст - 60 лет). Нередки случаи заболевания и в молодом и детском возрасте. У молодых людей заболевание протекает более неблагоприятно.

Клиническая картина.

Полицитемия характеризуется длительным и относительно доброкачественным течением.

В клиническом течении различают несколько стадий:

• начальная, или малосимптомная, стадия, обычно длительностью 5 лет, с минимальными клиническими проявлениями;
• стадия IIА - эритремическая развернутая стадия, без миелоидной метаплазии селезенки, ее длительность может достигает 10-20 лет;
• стадия IIБ - эритремическая развернутая стадия, с миелоидной метаплазией селезенки;
• стадия III - стадия постэритремической миелоидной метаплазии (анемическая стадия) с миелофиброзом или без него; возможен исход в острый лейкоз, хронический миелолейкоз.

Однако, учитывая обычное начало болезни у пожилых и старых людей, далеко не у всех больных она проходит все три стадии.

В анамнезе у многих больных задолго до момента диагностики имеются указания на кровотечения после экстракции зуба, кожный зуд, связанный с водными процедурами, «хорошие», несколько завышенные показатели красной крови, язву двенадцатиперстной кишки. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов приводит к повышению вязкости крови, стазам в микроциркуляторном русле, повышению периферического сосудистого сопротивления, поэтому кожа лица, ушей, кончика носа, дистальных отделов пальцев и видимые слизистые имеют красно-цианотичную окраску различной степени. Повышенной вязкостью объясняются высокая частота сосудистых, преимущественно церебральных, жалоб: головная боль, головокружение, бессонница, чувство тяжести в голове, нарушение зрения, шум в ушах. Возможны эпилептиформные припадки, депрессия, параличи. Больные жалуются на прогрессирующее снижение памяти. В начальной стадии заболевания артериальная гипертония обнаруживается у 35-40 % больных. Клеточный гиперкатаболизм и частично неэффективный эритропоэз становятся причиной повышенного эндогенного синтеза мочевой кислоты и нарушения обмена уратов. Клинические проявления уратого (мочекислого) диатеза - почечная колика, подагра, осложняющие течение IIБ и III стадии. К висцеральным осложнениям относят язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, частота их составляет, поданным разных авторов, от 10 до 17%.

Сосудистые осложнения представляют наибольшую опасность для больных полицитемией. Уникальной особенностью этого заболевания является одновременная склонность как к тромбозу, так и кровотечению. Микроциркуляторные расстройства как следствие тромбофилии проявляются эритромелалгией - резким покраснением и отеком дистальных отделов пальцев рук и ног, сопровождающимся жгучей болью. Упорная эритромелалгия может быть предвестником тромбоза более крупного сосуда с развитием некроза пальцев рук, стоп, голеней. Тромбоз коронарных сосудов отмечается у 7-10 % больных. Развитию тромбоза способствует ряд факторов: возраст старше 60 лет, тромбоз сосудов в анамнезе, артериальная гипертония, атеросклероз любой локализации, эксфузии крови или тромбоцитаферез, проводимые без назначения антикоагулянтной или дезагрегантной терапии. Тромботические осложнения, в частности инфаркт миокарда, ишемический инсульт и тромбоэмболия легочной артерии, являются самой частой причиной смерти этих больных.

Геморрагический синдром проявляется спонтанной кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями, экхимозами, характерными для нарушений тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза. Патогенез микроциркуляторной кровоточивости зависит преимущественно от снижения агрегации дефектных, неопластического происхождения тромбоцитов.

Селезенка увеличивается во IIА стадии, причиной этому служит усиление депонирования и секвестрации форменных элементов крови. В стадии IIБ спленомегалию вызывает прогрессирующая миелоидная метаплазия. Ей сопутствуют левый сдвиг в лейкоцитарной формуле, эритрокариоцитоз. Увеличение печени часто сопровождает спленомегалию. Для обеих стадий характерен фиброз печени. Течение постэритремической стадии вариабельно. У части больных оно вполне доброкачественно, селезенка и печень увеличиваются медленно, показатели красной крови достаточно долго остаются в пределах нормы. Вместе с тем возможно и быстрое прогрессирование спленомегалии, нарастание анемии, рост лейкоцитоза и развитие бластной трансформации. Острый лейкоз может развиться как в эритремической стадии, так и в стадии постэритремической миелоидной метаплазии.

Патофизиология

Полицитемия развивается как следствие клональной экспансии трансформированной мультипотентной стволовой клетки. Клональное, неопластическое, происхождение полицитемии доказано исследованием типов Г-6-ФДГ у гетерозиготных по этому ферменту женщин-мулаток, больных истинной полицитемией: в эритроцитах, гранулоцитах и тромбоцитах выявлен только один тип этого фермента, тогда как в фибробластах костного мозга и кожи оба его типа. Обнаружение факта роста эритроидных колоний в плазменной культуре без добавления эритропоэтина первоначально привело к представлению об их спонтанном, автономном росте. Затем было установлено, что добавление эритропоэтина в культуральную среду приводит к резкому увеличению эффективности клонирования эритроидных колоний, а после добавления антиэритропоэтической сыворотки - прекращению их роста. Вероятно, гиперчувствительностью к эритропоэтину клеток - предшественниц аномального клона и объясняется то, что эритроцитоз является одним из основных признаков и патогенетических звеньев заболевания. В дальнейшем была показана повышенная чувствительность клеток - предшественниц патологического клона к ИЛ-3, ГМ-КСФ, что, возможно, и объясняет 3-ростковую гиперплазию. В отличие от хронического миелолейкоза, при полицитемии нет цитогенетического маркера, но к моменту диагностики хромосомные аномалии выявляются у 17-26 % больных, чаще других - делеция длинного плеча хромосомы 20, аномалия 20q-, трисомия хромосом 8 и 9. Частота хромосомных нарушений выше в группе больных, получающих цитостатические препараты, и после 10 лет наблюдения и лечения количество больных с цитогенетическими аномалиями возрастает до 80 %.

Эритроцитоз как одно из проявлений патологического процесса чаще вторичен, хотя в ряде регионов наблюдаются случаи семейного эритроцитоза (фамильная полицитемия, первичный эритроцитоз), наследуемого по аутосомно-рецессивному типу. Он встречается в различных географических областях, очаги заболевания впервые выявлены среди жителей Чувашии.

К основным причинам вторичного эритроцитоза относятся тканевая гипоксия, как врожденная, так и приобретенная, и изменение содержания эндогенного эритропоэтина.

Причины вторичного эритроцитоза:

1. Врожденный:
   1. высокое сродство гемоглобина к кислороду;
   2. низкий уровень 2,3-дифосфоглицерата;
   3. автономная продукция эритропоэтина.
2. Приобретенный:
   1. артериальная гипоксемия физиологической и патологической природы:
      1. «синие» пороки сердца;
      2. хронические легочные заболевания;
      3. курение;
      4. адаптация к условиям высокогорья.
   2. заболевания почек:
      1. опухоли;
      2. гидронефроз;
      3. кистозное поражение;
      4. диффузные заболевания почечной паренхимы;
      5. стеноз почечных артерий.
   3. опухоли:
      1. гемангиобластома мозжечка;
      2. карцинома бронхов.
   4. эндокринные заболевания:
      1. опухоли надпочечников.
   5. заболевания печени:
      1. гепатит;
      2. цирроз;
      3. синдром Бадда-Киари;
      4. гепатома;
      5. туберкулез.