Использование КТ и МРТ в условиях дефицита

В настоящее время в Киеве имеется несколько более 20 компьютерных и 10 MP-томографов. Обеспеченность КТ и МРТ гораздо ниже, чем в Германии, занимающей по этим показателям третье место в мире после США и Японии. Ес­ли еще учесть, что значительная часть томографов недоступна для широкого пользования, станет ясно, что большинство лечебных учреждений работает в ус­ловиях дефицита КТ и МРТ, а имеющийся парк аппаратуры способен удовлетво­рить только наиболее острые запросы здравоохранения. Это обязывает использо­вать их в тех случаях, где они больше всего нужны. В условиях дефицита КТ и МРТ вопрос должен ставиться не о том, где их можно еще применять, а о том, ГДЕ БЕЗ НИХ НЕЛЬЗЯ ОБОЙТИСЬ!.

Практика полна примеров неоправданного назначения этих методов, что объ­ясняется отчасти их престижностью и модой, но главное - неосведомленностью врачей о месте каждого метода в диагностическом процессе. Помимо чисто психологического воздействия слова „компьютер", ажиотаж вокруг КТ и МРТ подогревается дефицитностью и высокой ценой. На этом фоне более распространенное и дешевое УЗИ несправедливо воспринимается как второсортное, хотя по своим возможностям в ряде применений и по насыщенности техникой современное УЗИ мало уступает или даже вообще не уступает КТ и МРТ. Противостоять такому обывательскому подходу может только знание возможностей и пределов каждого метода визуализации.

При назначении КТ и МРТ следует уточнить:

• нельзя ли решить интересующие клинициста вопросы с помощью других, более доступных и дешевых методов; например, выяснение надпочечникового происхождения артериальной гипертензии следет начинать с определения уров­ня катехоламинов в моче и показателей альдостеронизма и только при положи­тельных данных прибегать к КТ (помимо экономических соображений, это важ­но еще и потому, что в случае положительных лабораторных проб недостаточно исключить с помощью КТ опухоль надпочечников, но необходимо расширить объем сканирования в поисках дистопической феохромоцитомы);
• что они могут добавить к уже проведенным исследованиям. КТ и МРТ показаны, если, с одной стороны, для диагноза недостаточно рент­генодиагностики, УЗИ или сцинтиграфии (неопределенные данные этих методов, неуверенные или несоответствующие их возможностям заключения; их заведомая неинформативность в решении конкретной клинической задачи; недоверие спе­циалисту, проводившему исследование; расхождения между результатами первич­ной визуализации и клиническими данными), а с другой стороны, - ожидаемая от КТ (МРТ) дополнительная информация может существенно повлиять на ле­чение больного:
  • уточнить показания к предполагаемому хирургическому лечению или луче­вой терапии и их планирование на основе предоставляемой этими методами макроморфологической характеристики процесса и оценки его распространенности;
  • способствовать выбору консервативных терапевтических режимов в тех случаях, когда имеется такой выбор.

Расточительно прибегать к этим дефицитным методам у больных в терминаль­ной стадии болезни только для того, чтобы избежать клинико-анатомического расхождения. Такая точность диагностики слишком дорого обходится, а глав­ное - лишает этих методов больных, которые нуждаются в них в интересах дей­ственной медицинской помощи. У больных с подозреваемым раком той или иной локализации и общими противопоказаниями к хирургическому или лучевому ле­чению КТ и МРТ следует применять только при сохраняющейся вероятности альтернативного диагноза, предполагающего возможность лечения.

Показания к КТ и МРТ могут расширяться или суживаться в зависимости от их доступности в том или ином учреждении.

Нерационально применять КТ (МРТ) в случае их заведомой неинформа­тивности, даже если они доступны (например, стандартную КТ для визуализации инсуломы поджелудочной железы. В условиях дефицита этих
методов полезно, назначая их, помнить: проводя пациенту КТ или МРТ без доста­точных оснований, мы лишаем такого исследования другого пациента, которому они прямо показаны.

Достаточно упомянуть, что до настоящего времени нередки случаи гибели от нераспознанных внутричерепных гематом или поступления в стационар больных с запущенными опухолями мозга, иногда уже в коматозном или прекоматозном состоянии.

КТ и МРТ непригодны в качестве поисковых методов: малоэффективны и дороги. Их применение (особенно КТ, учитывая значительную лучевую нагруз­ку) требует определенного адреса.

КТ или МРТ?

Врачи нередко путают оба метода, не осознавая принципиальной разницы меж­ду ними и во многом различающихся показаний к их применению. Правильный вы­бор между КТ и МРТ чаще всего позволяет обойтись одним из этих методов. В ре­зультате ошибочного выбора диагноз может остаться неустановленным, и в конце концов приходится прибегать и ко второму из них, что приводит к резкому удоро­жанию обследования. Например, нецелесообразно направлять на КТ больных с по­дозреваемой опухолью спинного мозга: негативные данные не позволяют отверг­нуть ее, а сомнительные и даже позитивные часто недостаточны. В обоих случаях КТ придется дополнять МРТ, а при ее недоступности - миелографией или КТ-миелографией. Тем самым КТ оказывается в этом случае лишним этапом визуализа­ции.

Стремление во что бы то ни стало располагать обоими видами изображений редко оправдано, в частности, редко приближает к специфическому гистологиче­скому диагнозу, не заменяя биопсию. Применение обоих методов целесообразно только тогда, когда имеется значительная вероятность получить важную для ле­чебной тактики дополнительную информацию. Оценивать эту вероятность дол­жен радиолог, хорошо знакомый с ними.

Зарубежные данные могут дезориентировать врачей в этом выборе. В Украине КТ доступнее МРТ более чем в 2 раза, несмотря на то что в отличие от рентгенов­ских компьютерных томографов производятся отечественные МР-томографы. В то же время при вы­боре между КТ и МРТ следует учитывать ограничения отечественных низкопольных MP-томографов. Быстродействующих MP-томографов с высо­ким разрешением в Украине очень мало (в центре диагностической медицины EUROLAB  МРТ проводится на дорогом МР-томографе с силой магнитного поля 1,5 Т), и для тех применений, где эти параметры МРТ оказываются решающими, такой выбор часто отпадает.