Опасности визуализации

Применение с диагностической целью ионизирующего излучения вносит существенный вклад в общее облучение населения и вырастает тем самым в серьезную экологическую проблему. Развитие медицины сопровождается все более широким использованием визуализации, в том числе методов с применени­ем ионизирующего излучения: доза от них выросла в Европе за 10 лет в 1,5 раза, главным образом за счет КТ. Продолжающийся рост лучевой нагрузки населения не может не вызывать беспокойства, поскольку трудно предсказать его отдален­ные и особенно генетические последствия.

Один из путей уменьшения радиационной вредности - устранение иссле­дований с применением ионизирующего излучения, если они не являются необходимыми. Врачи слишком легко относятся к назначению рентгенографии, игно­рируя связанную с ней опасность. Проведенные в Англии исследования показали очень слабую осведомленность клиницистов в вопросах лучевых нагрузок при на­значаемых ими исследованиях. Из 20 заданных вопросов удовлетворительные от­веты получены в среднем только на 6. Как оказалось, некоторые врачи даже УЗИ и МРТ считают методами с применением ионизирующего излучения.

К сожалению, противостоять неоправданным назначениям врачей очень труд­но, поэтому важно добиться понимания ими всей серьезности ситуации. В конце концов врач по самому своему статусу не может ограничиваться заботой о боль­ных, которых он непосредственно ведет, но обязан думать о здоровье населения в целом и в том числе - будущих поколений.

Установлено, что при облучении 200 тыс. - 2 млн человек дозой 1 миллизиверт (мЗв) у одного из них вероятно возникновение злокачественной опухоли. Между тем, кожная доза при диагностических исследованиях колеблется от 0,1 до 1 Зв. Помимо этого, ничтожные сами по себе дозы излучения, получаемые пациентами при большинстве рентгенологических исследований, кумулируясь в течение жизни, могут вырастать до таких значений, с которыми нельзя не считаться. Такая кумулятивная доза обычно не известна, так как регистрация дозы при диагностических исследованих фактически отсутствует.

Особая осторожность необходима у пациентов молодого возраста из-за гене­тического эффекта ионизирующего излучения, особенно если половые органы по­падают в зону прямого облучения, как при рентгенографии таза, поясничного от­дела позвоночника и крестца, урографии, контрастной клизме: все это РИ с высокой дозой. Необходимость их у лиц молодого возраста должна тщательно обосновываться, если их нельзя заменить методами визуализации без радиационной вредности.

У определенных контингентов больных (например, со злокачественными лимфомами, пороками сердца) высокая лучевая нагрузка за счет многократной рент­генографии, КТ, ангиографии оправдана, так как польза от них значительно пре­вышает риск.

Другое дело - часто встречающиеся локальные заболевания у здоровых в остальном людей, по поводу которых значительная часть населения подвергается иследованиям с радиационной вредностью. Такие рентгенологические исследования именно в силу их частоты, несмотря на малую дозу радиации при каждом из них, существенно влияют на тотальное облучение населения, хотя информативность их зачастую невелика. Например, диагноз плечелопаточного периартрита обычно можно установить клинически, рентгенография же в этом случае малочувствительна, а выявляемые изменения плохо коррелируют с клиникой (более чувствительны УЗИ и особенно МРТ).

* - Рекомендуемая максимальная эффективная доза - 20 мЗв.

Та­кие доводы, как возможность пропустить без рентгенографии, например, метастаз рака, неубедительны: ненужное облучение сотен пациентов не может оправдать еди­ничных уточнений диагноза. Это относится и к рентгенографии по поводу плоско­стопия у допризывников: объективизировать клинический диагноз можно без­вредными методами, а используемые рентгенологические критерии степени плоскостопия произвольны и спорны. Даже интересы Министерства обороны не оправдывают облучения молодых здоровых людей, ибо нет гарантий, что это не от­разится на здоровье будущих поколений, которое не может быть безразлично это­му ведомству.

Много лишних рентгенологических исследований производится в амбулаторной практике для динамическо­го наблюдения, например у больных с ранее диагностированным артрозом или межпозвоночным остеохондрозом. Если по клиническим показаниям не встает вопрос об изменении характера лечения (например, об эндопротезировании при коксартрозе), такое динамическое наблюдение не приносит ничего, кроме вреда. Другой пример - бесполезные профилактические рентгенологические исследования желудка при язвенной бо­лезни вне обострения, осуществляемые в порядке „диспансеризации".

Еще одна причина ненужных рентгенологических исследований - неправильный выбор объекта визуализа­ции из-за неполноценного клинического исследования.

Большое внимание урегулированию исследований с применением ионизи­рующего излучения уделяется в последнее время в Европе. Выдвинуто требова­ние производить их только тогда, когда результаты могут повлиять на лечебные меры. Считается, например, неоправданной рентгенография копчика или ребер при травме, так как выявление их перелома не изменяет лечебных мер. В Европе нет обязательного профилактического и даже предоперационного рентгенологического исследования органов грудной клетки, так как вред от массового облучения населения превышает поль­зу клинически немых и часто несущественных находо.

Важный путь уменьшения радиационной вредности от диагностических ис­следований - замена методов с применением ионизирующего излучения радиационно безопасными УЗИ и МРТ. Однако пока рентгенологические исследования остается наиболее доступным методом, а МРТ дефицитна, решения этого вопроса могут быть только локальны­ми Дальнейшее распространение и развитие УЗИ и МРТ, несомненно, приведут к перестройке всей структуры визуализации, суживая сферу диагностических применений ионизирующего излучения (рентгенологические исследования и КТ) с его вредными последстви­ями и оставляя только те из них, без которых невозможно обойтись.

Перспективна также замена обычной рентгенографии цифровой, которая сво­дит к минимуму повторения рентгенограмм при ошибках экспонирования или с целью улучшения визуализации отдельных деталей (например, становятся не нужными суперэкспонированные снимки грудной клетки).

Опасности, связанные с инвазивными методами ви­зуализации. Теденция современной медицины к замене инвазивных методов неинвазивными или малоинвазивными выражается в следующем:

• вытеснении инвазивных контрастных рентгенологических исследований неинвазивными УЗИ, КТ и МРТ;
• сужении сферы применения АГ с заменой малоинвазивной и неинвазивной ангиовизуализацией;
• развитии малоинвазивной хирургии, в которой важное место занимают ле­чебные вмешательства на основе методов визуализации (так называемые интер­венционные методы).

КТ и МРТ должны предшествовать инвазивным диагностическим исследова­ниям, хотя в условиях дефицита подчас приходится, наоборот, применять КТ (МРТ) уже после бронхоскопии или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, если последние неинформативны. Однако заведомо малоинформативные инвазивные методы (например, рентгенологические исследования в ус­ловиях ретропневмоиеритонеума для диагностики опухолей надпочечников) должны быть полностью заменены КТ и МРТ.