Эффективность визуализации и рентабельность

Современная визуализация стоит очень дорого. По неко­торым данным, значительное вздорожание здравоохранения в Западной Европе за последние 10 лет примерно наполовину относится за счет новых технологий визуализации. Этому способствуют недостаточная информация об их эффек­тивном применении и непонимание того, что затраты на них только тогда оправ­даны, когда приводят к сокращению смертности и заболеваемости, сохранению трудоспособности, улучшению качества жизни. Согласно тому же источнику, в 20-50% случаев новые технологии используются нерационально. Поскольку рассчитывать на вложение таких средств при сложившейся в Украние экономической ситуации не приходится, рациональное использование имеющегося потенциала визуализации приобретает особое значение. Для этого нужно:

• свести к минимуму ошибки в выборе методов;
• исключить необязательные исследования, которые не влияют на тактику ле­чения больных и с этой точки зрения являются не более чем формальными;
• максимально рационализировать использование дорогих высокоинформа­тивных диагностических изображений.

Важный критерий применения того или иного метода (комплекса методов) для скрининга или как стандартного диагностического теста - эффективность относительно затрат (рентабельность). Этот критерий сильно „смазан" в ус­ловиях нашего формально бесплатного здравоохранения. Именно это дает не­которым врачам возможность применять дорогие методы там, где они совершен­но неэффективны. Между тем, например, МРА не используется в Японии для массового скрининга аневризмы церебральных артерий отнюдь не из-за недостатка аппаратуры, а потому что такой скрининг признан, по результатам спе­циальных исследований, нерентабельным: требуя больших затрат, очень мало отражается на смертности от аневризм и частоте тяжелых церебральных осложнений.

Рентабельность неравнозначна простой экономии средств без учета эффективности. Не обязательно идти от более дешевых методов к более дорогим. Первичное пользование дорогого метода оправдано, если более дешевые неинформативны, и, чтобы установить диагноз, после них все равно придется обращаться к дорогим. Точно так же дорогой метод может быть рентабельным, заменяя еще более дорогой без существенной потери диагностической информации. Например, рентабельность применения МРТ как единственного, исчерпывающего все возможности визуализации метода обосновывают на Западе сокращением времени обследования и общих расходов на него за счет отказа от других диагностических изображений.

Использование КТ и МРТ как первичных методов визуализации.

* Больным с заболеванием головного мозга должно быть отдано предпочтение при записи на КТ и МРТ, так как другие методы неинформативны или инвазивны, например ангиография.

** С контрастированием, особенно при подозрении на пролактиному и АКТГ-продуцирующую аденому гипофиза.

*** При условии, что УЗИ заведомо неэффективно вследствие особенностей пациента или труднодоступной для него локализации предполагаемого поражения.

Вопросы, которые должен решить врач при примене­нии диагностических изображений.

Необходима ли в данном случае визуализация, чтобы определить тактику лечения?

В частности, вызывает сомнения необходимость диагностических изображе­ний при заболеваниях, которые излечиваются спонтанно или уступают консерва­тивной терапии в течение 1 -2 нед (острые респираторные инфекции, значитель­ная часть случаев поясничных болей, тендинозов и т.д.).

Какой ее метод должен использоваться как первичный?

Среди ошибок выбора первичного метода выделяются две противоположные группы.

Использование традиционных методов, главным образом рентгенографии, там, где они неинформативны или малоинформативны. Это отражает устойчи­вость выработанных стереотипов во врачебном мышлении, незнакомство с совре­менными возможностями визуализации и отчасти - малодоступность высокоин­формативных методов. Пример: назначение рентгенографии черепа при подозреваемой внутричерепной гипертензии (в этом случае показана офтальмо­скопия, а затем КТ или МРТ).

Противоположная крайность - неоправданное назначение дорогих и дефицит­ных КТ и МРТ как первичных исследований, например КТ грудного отдела позво­ночника для выявления или исключения метастазов рака (показана сцинтиграфия).

Нужны ли дополнительные методы визуализации и какие из них наиболее информативны в данной клинической ситуации? Уточнение природы выявлен­ных первичным методом патологических изменений ставит врача перед следую­щим выбором:

• применение дополнительных методов визуализации,
• биопсия,
• динамическое наблюдение.

Выбор зависит от состояния больного, перспектив лечения и доступности различных методов визуализации. Если уточнение природы поражения повлия­ет на выбор лечения, то в сомнительных случаях необходима биопсия. Но если независимо от характера поражения агрессивное лечение невозможно (больные преклонного возраста, с общими заболеваниями, указаниями на генерализацию опухоли), то следует ограничиться наблюдением.

Дополнительные методы визуализации назначают строго по показаниям. Не­обходимо четко поставить задачу перед исследованием и убедиться в том, способ­но ли оно разрешить эту задачу. Это особенно относится к дорогим высокоинфор­мативным методам и потенциально опасным исследованиям, которые не должны применяться только для установления диагноза, если это не повлечет за собой из­менений лечебной тактики.

Визуализация должна соответствовать объему и уровню реально выполнимых в каждом случае лечебных мер. Нет смысла в сложных и дорогих диагностичес­ких исследованиях, если получаемая с их помощью информация остается невос­требованной и не используется для планирования и осуществления лечебных воздействий.

Р.Ригельман, затрагивая в книге „Как избежать врачебных ошибок" вопросы методологии диагноза, пишет: „Прежде чем встать на путь крупномасштабного об­следования, нужно сделать шаг назад и спросить себя, повлияют ли его результа­ты на дальнейшее лечение". Ложное убеждение врачей в необходимости исполь­зовать все доступные методы диагностики, не считаясь с их возможностями и пределами, приводит к дублированию диагностической информации (например, назначение больному с диффузным поражением печени УЗИ, сцинтиграфии и КТ). Поистине „решение, что обследование пора завершать, одно из самых трудных" (Р.Ригельман).

3. При выборе методов визуализации следует руководствоваться их чувствительностью и специфичностью. Рассмотрим эти показатели на примере распознавания послойными методами метастазов рака в лимфатические узлы, которое основано на увеличении их размеров. Однако этот критерий не является абсолют­но достоверным.

Метастатическое поражение лимфатических узлов не всегда сопровождается их увеличением, и такие метастазы не будут обнаружены ни одним из послойных методов. Предположим, что с указанной целью исследовано данным методом больных раком с последующей патоморфологической верификацией, а результаты интерпретированы „идеальным специалистом", что позволяет отнести все ошибки за счет самого метода. Примем в качестве пограничного размера меж­ду нормальными и метастатическими лимфатическими узлами 5 мм. Тогда будут Распознаны почти все пораженные лимфоузлы - например, у 95 из 100 больных патоморфологически доказанными метастазами. Эти 95 случаев - истинно-положительные результаты исследования, а 5 случаев с нераспознанными метастазами - ложно-отрицательные результаты. Отношение количества больных с истинно-положительными диагнозами к общему количеству больных с подтвержденным диагнозом (т. е. к сумме истинно-положительных и ложноотрицательных диагнозов) - это чувствительность метода.

В нашем примере чувствительность равна 95/100 - 95%. Но ее еще недоста­точно для характеристики метода. Наряду с правильно распознанными метаста­зами этот дигноз будет ошибочно установлен при нормальных лимфатических уз­лах, воспалительных изменениях в них и реактивной гиперплазии, если размеры таких узлов окажутся больше 5 мм. Допустим, у 30 больных с диагностированным метастатическим поражением лимфатических узлов патоморфологически в них не обнаружена раковая ткань. Эти 30 случаев составят ложноположительные ре­зультаты. У оставшихся 20 больных с размерами лимфатических узлов меньше 5 мм отрицательное заключение подтвердилось патоморфологиче­ски (истинно-отрицательные результаты).

Матрица принятия диагностических решений

Специфичность показывает, какую часть составляют истинно-отрицательные диагнозы от общего количества больных с отвергнутыми при патоморфологической проверке метастазами в лимфатические узлы (от суммы ложноположительных и истинно-отрицательных диагнозов). В нашем примере это 20/50, т. е. 40%. Таким образом, при выбранном критерии мы получили очень высокую чувстви­тельность метода и очень низкую специфичность.

Показано, что лимфатические узлы размером 15 мм и более у больных раком практически всегда поражены метастазами. Приняв в качестве критерия злокаче­ственности этот размер, мы получим очень высокую специфичность, близкую к 100%. Иными словами, заключения о метастатическом поражении лимфоузлов будут в этом случае высокодостоверными. Однако резко снизится чувствитель­ность (до 30% и меньше): большинство метастазов в лимфатические узлы окажут­ся нераспознанными.

Тем самым чувствительность показывает степень достоверности, с которой от­рицательные результаты метода позволяют отвергнуть то или иное заболевание. Специфичность же показывает, насколько можно доверять диагнозу того или иного заболевания, установленному на основе данного критерия. Высокая чувст­вительность и низкая специфичность означают, что следует придавать значение только отрицательным результатам метода. При низкой чувствительности и вы­сокой специфичности, напротив, ценны только положительные результаты. Как мы видели, чувствительность и специфичность находятся в обратных соотно­шениях: повышение одной ведет к уменьшению другой.

Еще один показатель - точность - объединяет в себе и чувствительность и специфичность. Это доля правильных заключений (истинно-положительные + истинно-отрицательные) от общего количества данных заключений. В нашем примере исследовано 150 больных, и у 115 из них даны правильные заключения (95 истинно-положительных и 20 истинно-отрицательных результатов). Таким образом, точность составляет 115/150 - 76,6%.

Недостатки этих показателей: точность в значительной степени зависит от рас­пространенности данного заболевания или его проявления в исследуемом контин­генте больных; чувствительность и специфичность во многом определяются ква­лификацией врача, интерпретирующего изображения, и т.д. Тем не менее, они объективизируют сравнение диагностических возможностей различных мето­дов и используются в дальнейшем изложении.