Лечение рака молочной железы

В настоящее время существует более 6000 вариантов лечения больных раком молочной железы. Все лечебные мероприятия при этом разделяются на местно-регионарные (операция, лучевая терапия) и системные (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия) воздействия.

Лечебная тактика должна быть индивидуальной с учетом целого ряда факторов прогноза. Лечение может быть радикальным, паллиативным, симптоматическим.

Важно выработать план лечения больного. В предоперационном периоде, после проведения предоперационного лечения необходимо оценить степень резорбции опухоли и наметить объем оперативного вмешательства. После выполнения операции, получения гистологического ответа и определения рецепторов опухоли нужно выработать план послеоперационного лечения, который включает в себя химио-, гормоно- или лучевую терапию.

Типы радикальных операций

Хирургическое вмешательство занимает доминирующее положение в лечении рака молочной железы. Операции при раке молочной железы подразделяют на следующие виды:

• Стандартная радикальная мастэктомия - одноблочное удаление молочной железы вместе с большой и малой грудной мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров.
• Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия - одноблочное удаление молочной железы с грудными мышцами, подключично-подмышечной и подлопаточной клетчаткой, а также с участком грудной стенки с парастернальными лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами.
• Сверхрадикальная расширенная мастэктомия - удаление не только парастернального коллектора, но и лимфатических узлов и клетчатки надключичной области и переднего средостения.
• Модифицированная радикальная мастэктомия отличается от мастэктомии Холстеда сохранением большой грудной мышцы или обеих грудных мышц. При оставлении мышц мастэктомия выполняется менее травматично и с меньшей кровопотерей, послеоперационная рана лучше заживает. Сохранение мышц приводит к лучшему косметическому результату и функции верхней конечности. Поэтому такие операции получили название функционально щадящих.
• Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией - удаление молочной железы и лимфатических узлов нижнего уровня подмышечной области (так называемой первой зоны Берга). Показанием к такой операции являются начальные (I-IIa) стадии заболевания при локализации опухоли в наружных квадрантах молочной железы у пожилых ослабленных больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
• Простая мастэктомия (ампутация) - удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. Показанием к такой операции является распадающаяся опухоль, преклонный возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания.
• Радикальная секторальная резекция молочной железы является органо-сохраняющей операцией и предусматривает удаление сектора молочной железы вместе с опухолью, части подлежащей фасции большой и малой грудной мышцы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки с лимфатическими узлами в одном блоке. При локализации опухоли в медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена из двух разрезов кожи - на молочной железе и в подмышечной области. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных. Риск местного рецидивирования при такой операции повышен, поэтому больным после органосохраняющей операции показана послеоперационная лучевая терапия на оставшуюся часть молочной железы.
• Секторальная резекция предусматривает удаление сектора молочной железы до подлежащей фасции. Секторальная резекция как самостоятельный метод лечения при раке не имеет обоснования к выполнению. Ее следует применять только в диагностических целях. В лечебных целях секторальную резекцию необходимо выполнять исключительно в редких случаях и дополнять лучевой терапией (например, при одиночных очагах неинвазивного cancer in situ).

Лучевая терапия

Использование операции как единственного метода лечения пациентов с регионарными метастазами приводит к частому рецидивированию и возникновению отдаленных метастазов. С целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения возникла идея использования лучевой терапии. Лучевая терапия применяется с 1901 г., но до настоящего времени ведутся споры о ее месте и роли в лечении рака молочной железы.

Лучевую терапию применяют в предоперационном и послеоперационном периодах. В задачи предоперационной лучевой терапии входят: снижение степени злокачественности опухоли за счет девитализации наиболее анаплазированных клеток (которые наиболее ранимы), инактивации радиорезистентных опухолевых клеток; повреждение до полной регрессии микродиссеминатов и микрометастазов в зонах возможного субклинического распространения. Для достижения этих задач достаточными являются суммарные дозы 40-45Гр, проведенные за 4-5недель. Предоперационную лучевую терапию чаще проводят укрупненными фракциями - ежедневно по 5Гр на молочную железу с двух тангенциальных полей, всего 5фракций - 25Гр, что по биологическому изоэффекту соответствует 40Гр при классическом режиме фракционирования - по 2Гр в день. На подключично-подмышечную область ежедневно проводят по 4Гр с одного фигурного поля, всего 6 фракций, что соответствует 35Гр при классическом режиме фракционирования дозы. Операция на молочной железе при таком методе облучения может быть осуществлена на 2-3-й день после его окончания. Надключичную и парастернальную зоны облучают через 10-14 дней после операции в классическом режиме - по 2Гр ежедневно на каждую зону до суммарной дозы 44Гр. При отечно-инфильтративных формах рака применяют классический режим фракционирования дозы на молочную железу и все зоны регионарного лимфооттока в предоперационном периоде.

Химиотерапия

Рак молочной железы относится к опухолям, для которых характерна высокая частота гематогенного и лимфогенного метастазирования. Использование адъювантной химиотерапии позволяет значительно сократить риск рецидива и смерти у больных операбельным раком молочной железы. Цели лекарственной терапии: излечение, продление жизни, уменьшение стадии опухолевого процесса, улучшение качества жизни и контроль симптомов болезни, улучшение результатов хирургического и лучевого лечения, отказ от калечащих операций, уменьшение объема операций. Каждый химиопрепарат действует только на те клетки, которые находятся в определенной фазе клеточного цикла. Поэтому монохимиотерапия менее эффективна, чем полихимиотерапия в виде сочетания нескольких препаратов с различной фазовоспецифичностью и механизмом действия. Клинический опыт показал, что при раке молочной железы наиболее эффективными дополнительными (адъювантными) к операции являются химиопрепараты циклофосфан, тиофосфамид, фторурацил, метотрексат, адриамицин (доксорубицин) и некоторые другие, противоопухолевое действие которых потенцируется при их сочетании. Наиболее широкое распространение получила ЦМФ в качестве адъювантнои химиотерапии. Ниже приведены наиболее часто применяющиеся схемы химиотерапии при раке молочной железы:

• CMF:
  • циклофосфан 100 мг/м² внутрь ежедневно с 1-го по 14-й дни;
  • метотрексат 40 мг/м² в/в в 1-й и 8-й дни;
  • 5-фторурацил 600 мг/м² в/в в 1-й и 8-й дни.

Повторение курса - каждые 4 недели (интервал 2 недели).

• CAF:
  • циклофосфан 100 мг/м² внутрь или в/м с 1-го по 14-й дни;
  • адриамицин 30 мг/м² в/в в 1-й и 8-й дни;
  • 5-фторурацил 500 мг/м² в/в в 1-й и 8-й дни.

Повторение курса - каждые 4 недели.

Следующее важное звено в лечении больных раком молочной железы - неоадъювантная химиотерапия. Неоадъювантная химиотерапия позволяет уменьшить стадийность и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения рака молочной железы.

Гормонотерапия

Эстрогены являются ведущими факторами в канцерогенезе опухолей молочных желез в эксперименте и клинике. В настоящее время общепринято, что если более 10 % опухолевых клеток содержат рецепторы к эстрогену или прогестерону, то опухоль следует считать гормоночувствительной. Рецептороположи-тельными и чувствительными к гормонотерапии считают опухоли, содержание рецепторных белков в которых превышает 10 фентамоль на 1мг белка. Чем выше уровень содержания гормональных рецепторов, тем эффективней гормонотерапия.

Гормонотерапия рака молочной железы претерпела значительные изменения: если на первых этапах это было хирургическое удаление яичников, то в последующие годы разрабатывались методы консервативного воздействия на органы, участвующие в синтезе эстрогенов. Хирургическая кастрация впервые применена в 1896 г. Лучевая кастрация известна с 1922 г. Однако описывались случаи, когда после лучевой кастрации восстанавливались менструации, обусловленные, вероятно, неадекватностью суммарных доз.

Альтернативной хирургической или лучевой кастрации у менструирующих и находящихся в пременопаузе женщин является использование лютеинизирующего рилизинг-гормона и агониста (LHRH) золадекса или его отечественного аналога - бусерелина. Комбинация агониста LHRH и тамоксифена (метаанализ четырех рандомизированных исследований) превосходит по эффективности монотерапию агонистом LHRH у пременопаузальных женщин, больных распространенным раком молочной железы.

В настоящее время все шире применяются физиологически неактивные антиэстрогенные препараты (нестероидные антигормоны), непосредственно воздействующие на опухолевую клетку и не затрагивающие центральные механизмы гормонообразования. Большую роль играет тамоксифен у больных в менопаузе при гормонально зависимых опухолях с метастазами в подмышечные лимфатические узлы.