Феномены злокачественных новобразований

Системное действие опухоли на организм проявляется в виде неспецифических симптомов: общей иммунодепрессии, лихорадки, анемии, астении, кахексии и специфических паранеопластических синдромов. В организме опухоленосителя отмечается тенденция к развитию алкалоза.

Метаболизм жиров в опухоли всегда ускорен, что связано с высокой интенсивностью деления клеток, необходимым условием для которой является синтез липидных компонентов цитоплазматической мембраны. Накопление холестерина в опухолевых клетках также связано с потребностью в строительстве мембран. В клетках новообразований всегда усилен синтез белков при относительном снижении выработки гистонов. Опухоль потребляет незаменимые аминокислоты из крови, что сопровождается дефицитом белка и белковым голоданием организма опухоленосителя в случае больших размеров новообразования. В связи с этим в крови снижается содержание сывороточного альбумина и несколько повышается количество альфа-1-,альфа-2- и бета-глобулинов.

Для опухолевого роста характерен феномен «субстратных ловушек». Непрерывно разрастаясь, опухоль может потреблять продукты необходимые для жизнедеятельности организма, глюкозы - для энергообразования, аминокислот - для построения компонентов цитоплазмы, липидов и холестерина - для синтеза клеточных мембран. Появление кахексии у больных с распространенными формами рака объясняется метаболическими особенностями опухолевого роста.

Учитывая особенности обмена опухолевых клеток, следует подчеркнуть, что каких-либо специфических токсических соединений они не выделяют. Однако, несмотря на приспособленность опухолевых клеток к гипоксии, при больших размерах новообразования наступает массовый некроз клеток - опухолевый распад, проявляющийся синдромом неспецифической эндогенной интоксикации, вызванной наличием большой массы некротической ткани. При этом всасывается большое количество продуктов тканевого распада. Влияние значительных нарушений всех видов обмена веществ при распаде рака в сочетании с непрерывным и все нарастающим всасыванием продуктов распада опухолевой ткани позволяет объяснить ту интоксикацию организма, которая может наблюдаться при злокачественных опухолях.

Продукты метаболизма распространенных опухолей оказывают отрицательное влияние на различные физиологические системы организма. Метаболиты распадающейся опухоли оказывают повреждающее действие на мембраны нормальных клеток различных органов. Активация перекисного окисления липидов и образование повышенного количества свободных радикалов у онкологических больных вызывают склонность к гемолизу эритроцитов и развитие анемии.

Системное, специфическое действие опухоли на организм также проявляется паранеопластическими синдромами. Паранеопластические синдромы - это совокупность метаболических нарушений, сопровождающих развитие опухоли. В основе паранеопластических синдромов лежат нарушения, обусловленные непрямым воздействием новообразования: дисбалансом обменных процессов, иммунным конфликтом «опухоль - организм», эктопическим образованием гормоноподобных полипептидов, в норме не продуцирующихся. Эти симптомы связаны с появлением опухоли и исчезают после ее удаления. Перед клиницистом стоит задача выявления таких признаков, чтобы в совокупности с инструментальными и морфологическими методами распознать новообразование на самых ранних стадиях.

К специфическим проявлениям паранеоплазии относят эндокринные нарушения, вызванные действием продуктов метаболизма опухоли, секрецией гормонов и медиаторов. Гормонообразование объясняется тем, что конструкция генов клеток организма принципиально дает возможность полипотентному синтезу, при котором гормонообразование в эндокринных клетках блокируется, а в опухолевых клетках, наоборот, высвобождается. Примерами этого является образование паратгормона в опухолях легких с формированием гиперкальциемии, инсулина - при опухолях почек, яичников и надпочечников; образование тромбокиназоподобных веществ при опухолях поджелудочной и слюнных желез (опасность тромбозов), АКТГ - при опухолях легких и средостения с развитием синдрома Кушинга, тиреотропного гормона - при опухолях легких, гастрина - при опухолях поджелудочной железы.

Основные нейроэндокринные синдромы связаны с секрецией серотонина, гастрина, АКТГ, при опухолях коры надпочечников, опухолях нейроэндокринной системы - АПУДомах. Чаще всего наблюдается карциноидный синдром, развивающийся на фоне ЕС-клеточных нейроэндокринных опухолей - карциноидов, секретирующих серотонин. Карциноидный синдром сопровождается сосудистыми расстройствами, лихорадкой, бронхоспазмом, диареей, абактериальным эндокардитом, олигоурией.

В контексте паранеопластического синдрома могут также рассматриваться гемостазиологические и неврологические нарушения, дерматопатии, поражение скелетных мышц в виде миопатий и мышечных дистрофий, нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта, кардиодепрессия, снижение толерантности к глюкозе и др.

Гемостазиологический паранеопластический синдром у больных со злокачественными опухолями проявляется тромбозами, мигрирующим тромбофлебитом, эмболией ветвей легочной артерии, абактериальным тромбоэндокардитом, парадоксальными кровотечениями, тромботической микроангиопатией. Патогенез тромботических осложнений у онкологических больных сложен, поскольку наряду с общими факторами действуют еще и специфические механизмы.

Опухолевая клетка играет ключевую роль в запуске коагуляционного каскада через сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза. Выброс опухолевыми клетками различных факторов свертывания крови приводит к повышенному фибриногенообразованию, нарушению реологических свойств крови, что определяет большое количество тромбозов и тромбоэмболических осложнений, сопутствующих опухолевому росту. В основе патогенеза гемостазиологической паранеоплазии лежит активация как коагуляционного, так и сосудисто-тромбоцитарного звеньев свертывания крови, которые обеспечиваются:

• синтезом прокоагулянтов и ингибиторов фибринолиза опухолевыми клетками;
• прокоагулянтной активностью опухольассоциированных макрофагов;
• нарушением целостности и стабильности сосудистого эндотелия при воздействии опухолевых цитокинов;
• многофакторным усилением агрегационных свойств тромбоцитов.

Важная роль в регуляции сосудисто-тромбоцитарного звена свертывающей системы крови при злокачественных новообразованиях принадлежит опухолевым цитокинам, в частности фактору некроза опухоли. In vitro фактор некроза опухолей вызывает значительные морфологические изменения в цитоскелете эндотелиальных клеток, подавляя их пролиферативную активность, что in vivo проявляется повреждением эндотелия.

Определенное значение в развитии тромбозов имеет эмболизация сосудов опухолевыми клетками. Раковый эмбол служит ядром тромба, который при соответствующих условиях, если процесс организации запаздывает, может способствовать метастазированию. Отложение фибрина в опухоли и вокруг нее оказывает стимулирующее влияние как на опухолевый рост, так и на процесс метастазирования. Участие фибрина в защите опухолевых клеток от воздействия охранных механизмов организма также вполне доказано.

Повреждение мембран тромбоцитов продуктами перекисного окисления, образующимися при опухолевом распаде, также может способствовать повышенному тромбообразованию. Поэтому распространенные формы рака, как правило, протекают на фоне скрытого или явного ДВС-синдрома. К факторам риска тромбообразования у онкологических больных можно отнести и диспротеинемию, проявляющуюся снижением содержания альбуминов и увеличением альфа- и гамма-глобулиновых фракций. Механизм раковой диспротеинемии сложен и связан не только с расстройствами обмена, но и с иммунологическими реакциями, с циркуляцией противоопухолевых иммунных комплексов. Воздействие опухолевых перекисных метаболитов может приводить к повреждениям сосудистой стенки, что проявляется пролиферацией и деструктивно-некробиотическими процессами в эндотелии, гомогенизацией и разволокнением мышечного слоя.

Злокачественные опухоли редко возникают в совершенно здоровом органе. Фоновые заболевания, на почве которых возникает рак, могут влиять на клинические проявления рака, маскируя картину опухолевого заболевания. При излечимых новообразованиях, но протекающих с осложнениями может создаться ложное впечатление запущенного заболевания. При раке пищевода, например, тяжелое состояние больного может быть обусловлено непроходимостью пищевода и голоданием. Так, при раке желудка кровотечение из опухоли может вызвать тяжелую анемию, однако новообразование может быть вполне операбельным. При небольшом раке, обтурирущем просвет бронха, может развиться тяжелая перифокальная пневмония, что может создать обманчивое впечатление тяжести и «безнадежности» больного. В таких случаях необходимо тщательно обследовать больного и остерегаться необоснованного отказа от попытки радикального лечения.

Распад и изъязвление злокачественной опухоли предоставляют благоприятную почву для развития вторичной инфекции. Многие опухоли, особенно граничащие с внешней средой, могут инфицироваться, воспаляться и иногда нагнаиваться. При этом возможно развитие инфекционно-гнойных септических осложнений. У онкологических больных, особенно при лейкемиях (лейкозах) и злокачественных лимфомах, развивается иммунодепрессия и вторичное инфицирование различными микроорганизмами, что, в свою очередь, может явиться причиной различных септических осложнений.

Все перечисленные нарушения наблюдаются при распространенных формах новообразований. При ранних формах злокачественных опухолей какие-либо специфические их проявления отсутствуют. При пальпации или рентгенологическом исследовании самая малая величина опухоли, которую можно обнаружить, составляет примерно 1 см³, а масса ее - менее 1 г (это примерно 30 удвоений, или 10⁹ клеток). Однако опухоль такого объема, как известно, уже может метастазировать. Даже при том условии, что злокачественное новообразование небольших размеров можно диагностировать клинически, его следует рассматривать как распространенную стадию процесса и даже как системное заболевание.

Поэтому ранняя диагностика злокачественных опухолей, которая на сегодняшний день является главным условием их успешного лечения, должна осуществляться не по мере обращения пациента за помощью к врачу, а посредством соответствующих скрининговых программ, диспансерного наблюдения и углубленных систематических обследований лиц, включенных в группу повышенного риска заболевания злокачественным новообразованием.