Рак печени

Заболеваемость

Первичный рак печени является сравнительно редким заболеванием. Мужчины заболевают примерно в 2 раза чаще, чем женщины.

Заслуживает внимания тот факт, что в некоторых странах первичный рак печени занимает ведущую позицию в структуре онкологической заболеваемости. Так, его доля в структуре злокачественных новообразований в странах Юго-Восточной Азии составляет около 40 %, а в странах юга Африки - более 50%.

Ежегодно в мире от первичного рака печени погибает более 300 000 человек.

Факторы риска

• Вирусоносительство антигена гепатита В (HBs-антиген обнаруживают у 70-90% больных первичным раком печени).

Вирус гепатита В относится к группе гептнавирусов. HBs-антиген вируса оказывает ингибирующее действие на функцию антионкогена р53, который участвует в супрессии клеточного деления.

Возбудитель гепатита С также является одним из факторов высокого риска, способствующих развитию гепатоцеллюлярного рака. По данным ВОЗ, в течение 8 лет после заражения эта форма рака развивается у каждого шестого больного. При хроническом гепатите С происходит инактивация опухолевого супрессора р53, что приводит к утрате негативного контроля пролиферации, нарастанию генетической нестабильности клеток и в конечном итоге резко увеличивает вероятность возникновения гепатоцеллюлярного рака.

Таким образом, профилактика гепатоцеллюлярного рака печени включает в себя мероприятия по снижению заболеваемости гепатитами В и С, а именно вакцинацию групп повышенного риска.

• Длительное употребление алкоголя, приводящее к циррозу, является одним из факторов риска возникновения рака печени. В печени при циррозе происходят процессы атрофической клеточной дегенерации, в гепатоцитах наблюдаются признаки клеточной атипии.
• Описторхозная инвазия. Возбудителем описторхоза является двуустка кошачья или двуустка сибирская, относящаяся к классу трематод типа плоских червей. Характеризуется очаговостью распространения в речных бассейнах Днепра, Камы, Волги, Дона, Северной Двины, Печоры, Невы и в Сибири - Оби, Иртыша. Заражение происходит при употреблении в пищу сырой талой или мороженой рыбы (строганины), недостаточно термически обработанной, в основном карповых пород. Двуустка кошачья в организме человека паразитирует в желчных протоках печени, желчном пузыре в течение длительного времени, нередко десятилетиями. Развивается хроническое воспаление желчных протоков, нарушение оттока желчи, явления дисплазии эпителия; в дальнейшем на этом фоне повышается риск развития холангиокарциномы. Употребление в пищу тщательно термически обработанной рыбы является главным фактором профилактики холангиокарциномы.
• Высокий уровень заболеваемости в странах Южной Африки и Юго-Восточной Азии связан с употреблением в пищу сельскохозяйственных культур, зараженных грибком Aspergellus flavus, продуцирующим афлотоксин В. В последние годы увеличились поставки в нашу страну продуктов питания из различных регионов мира, в связи с чем необходимо проводить строгий контроль качества этой продукции.

Гистологическая классификация (ВОЗ, 1983 г.)

• Эпителиальные опухоли
  • Доброкачественные:
    • Печеночно-клеточная аденома (гепатоцеллюлярная аденома).
    • Аденома внутрипеченочных желчных протоков.
    • Цистаденома внутрипеченочных желчных протоков.
  • Злокачественные:
    • Гепатоцеллюлярный рак (печеночно-клеточный рак).
    • Холангиокарцинома (рак внутрипеченочных желчных протоков).
    • Цистаденокарцинома желчных протоков
    • Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак.
    • Гепатобластома.
    • Недифференцированный рак.
• Неэпителиальные опухоли
  • Гемангиома.
  • Инфантильная гемангиоэндотелиома.
  • Гемангиосаркома.
  • Эмбриональная саркома.
  • Другие.
• Различные другие типы опухлей
  • Тератома.
  • Карциносаркома.
  • Другие.
• Неклассифицируемые опухоли
• Опухоли кроветворной и лимфоидной ткани
• Метастатические опухоли
• Аномалии эпителия
  • Дисплазия печеночных клеток.
  • Аномалии желчного протока.
• Опухолеподобные процессы
  • Гамартомы:
    • Мезенхимальная гамартома.
    • Билиарная гамартома (микрогамартома, комплекс Ван Дейенбурга).
  • Врожденные билиарные кисты.
  • Очаговая узловая гиперплазия.
  • Компенсаторная долевая гиперплазия.
  • Пурпурная печень.
  • Гетеротопия.
  • Другие.

Среди первичных злокачественных опухолей печени гепатоцеллюлярный рак встречается чаще, чем холангиокарцинома 70-80% случаев по сравнению с 20-30. Гепатоцеллюлярный рак почти всегда сочетается с циррозом, в отличие от рака внутрипеченочных желчных протоков, который сопровождается циррозом примерно в 25 случаев.

Макроскопические формы первичного рака печени

• Узловая форма - наиболее часто встречающаяся, составляет 60-85 среди всех остальных форм рака. Почти всегда сопровождается циррозом. Увеличенная в размерах печень содержит в своей толще многочисленные опухолевые очаги различного размера - от микроскопических до нескольких сантиметров в диаметре. Согласно уницентрической теории роста, вначале возникает одна злокачественная опухоль, из которой затем образуется множество метастатических опухолей в остальных отделах печени. Согласно мультицентрической теории роста, опухоли возникают одновременно из нескольких очагов.
• Массивная форма - встречается почти в 25 всех случаев первичного рака печени. Опухоль обычно располагается в правой доле печени и достигает иногда огромных размеров. При массивной форме рака цирроз печени встречается очень редко. Опухоли являются либо единичными, либо бывают окружены более мелкими метастатическими очагами.
• Диффузная форма - встречается реже, чем предыдущие; составляет около 12 всех случаев первичного рака печени. Печень не увеличена в объеме. На фоне атрофического цирроза развивается милиарный карциноматоз печени.

Метастазирование

К регионарным лимфатическим узлам печени относятся воротные, супрапанкреатические, передние и задние узлы средостения.

При первичном раке печени метастазы в регионарные лимфатические узлы, чаще всего области ворот и расположенных вдоль печеночной ножки, встречаются приблизительно в 5 случаев. Реже наблюдается лимфатическая отдаленная диссеминация в передние и задние лимфатические узлы средостения и шейные лимфатические узлы.

Длительное время существовало мнение, что гематогенные метастазы при первичном раке печени встречаются редко. В настоящее время установлено, что одним из ранних проявлений первичного рака печени в 1,5-5 случаев являются гематогенные метастазы в ребра и позвоночник.

Метастазы первичного рака печени в легкие обнаруживаются на более поздних стадиях примерно в 10 случаев.

Значительно чаще происходит внепеченочное распространение опухоли в близлежащие органы: диафрагму, желудок, двенадцатиперстную кишку, надпочечники.

Метастазы гепатоцеллюлярного рака могут сохранять функциональные свойства клеток печени, например способность секретировать желчь.

Клиника

Особенностями клинической картины первичного рака печени являются незаметное начало, неспецифичность субъективных симптомов, быстрое течение болезни, в результате чего диагноз почти всегда устанавливается в запущенной стадии заболевания.