Рак желудка

Эпидемиология. Заболеваемость

Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению заболеваемости раком желудка, он остается одной из самых распространенных форм злокачественных опухолей человека. Ежегодно в мире раком желудка заболевают более 1 млн. человек. Заболеваемость раком желудка неоднородна и значительно различается в разных странах и регионах мира, что говорит о влиянии климатогеографических, бытовых, пищевых и других факторов на его возникновение. Максимальный уровень заболеваемости раком желудка в мире отмечен у мужчин Японии (114,7 на 100 000 населения), а минимальный - у белых женщин США (3,1 на 100.000). Высокая заболеваемость раком желудка зарегистрирована в Китае, Белоруссии, России, Эстонии, Латвии, Новой Зеландии (маори).

Наибольшее количество больных раком желудка составляют лица в возрасте от 50 до 60 лет, на возраст от 40 до 50 лет приходится до 25 % от всего числа заболевших; мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

Способствующие факторы

Факторы, определяющие заболеваемость раком желудка, связаны с социально-экономическим уровнем жизни населения. Рак желудка намного чаще встречается среди бедных слоев населения и реже - среди обеспеченных. Для развития рака желудка особое значение имеют характер питания и образ жизни в первые два десятилетия жизни.

К экзогенным факторам риска развития рака желудка относится прежде всего диета с избытком поваренной соли, в виде соленой рыбы, мяса, овощей, морепродуктов, вызывающая осмотическое повреждение эпителия и способствующая заселенности слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pylori (H. pylori). Риск развития рака желудка увеличивается при преобладании в пище углеводов, при недостатке витаминов и микроэлементов.

Большое значение в возникновении рака желудка имеет химический состав почвы и воды в районе обитания человека, что, прежде всего, связано с содержанием нитритов и нитратов, которые в желудке с участием микроорганизмов превращаются в нитрозамины, являющиеся сильными канцерогенами. К существенному возрастанию риска развития рака желудка ведет и курение. Определенную роль также может играть употребление алкоголя и, особенно, суррогатных спиртоводочных изделий.

К эндогенным факторам, способствующим развитию рака желудка, относят: дуоденогастральный рефлюкс, внутрижелудочное формирование эндогенных субстанций типа нитрозосоединений, нарушение всасываемости и повышенная утилизация витаминов и микроэлементов, генетические и иммунологические факторы, которые при условии сохраненного защитного слизистого барьера в желудке не обладают какими-либо канцерогенными свойствами.

Инициирующими факторами канцерогенеза в желудке являются продукты реакций свободнорадикального окисления, которые образуются при воспалении: радикалы кислорода, соединения азота. Антиоксиданты (витамины А, С, Е, В₆, бета-каротины, фолиевая кислота, микроэлементы: селен, цинк) предотвращают образование свободных радикалов, ингибируют нитрозирование и поэтому обладают защитными свойствами и, таким образом, предотвращают развитие рака. Употребление большого количества свежих фруктов, овощей, витамина Е, зеленого чая снижает риск развития рака желудка.

В настоящее время доказана роль наследственной восприимчивости к канцерогенным влияниям в развитии рака желудка. На генетическую составляющую приходится до трети случаев заболеваемости раком желудка. Наследственные факторы ассоциируются преимущественно с диффузным типом рака желудка. У прямых родственников больных с диффузным типом рака желудка риск заболеть выше в 6 раз. Диффузный тип рака желудка чаще ассоциируется у больных с группой крови А(П), а в некоторых регионах - с группой 0(1).

Особую роль в желудочном канцерогенезе играет бактерия H. pylori. Эпидемиологические исследования указывают на закономерную связь между инфицированием H. pylori и раком желудка. Так, в странах высокой заболеваемостью раком желудка инфицированность H.pylori намного выше, чем в группах с низкой заболеваемостью им. Частота инфицирования в развитых странах составляет около 15 % населения, в менее развитых странах - до 100 % . В тех популяциях, где снизилась зараженность H. pylori, также снизился показатель заболеваемости раком желудка.

В 1994 г. Международное агентство по исследованию рака при ВОЗ отнесло бактерию Helicobacter pylori к канцерогенам первого класса и определило ее как причину развития рака желудка у человека.

С H. pylori связывается 2,7-12-кратное увеличение риска развития рака желудка у человека. По эпидемиологическим данным, с обсеменением H. pylori может быть связано до 75 % всех случаев заболевания аком желудка в развитых странах и около 90 % в развивающихся странах. В настоящее время также доказана связь между инфицированием H. pylori с желудочной MALT-лимфомой.

По сравнению с другими инфекционными агентами (например, с Е. coli, штаммы сальмонелл) H. pylori не обладает выраженными болезнетворными свойствами. Занимая специфическую экологическую нишу, микроб в течение всей жизни способен персистировать в желудке хозяина, не вызывая значительных разрушений структур слизистой оболочки. При длительной колонизации слизистой обочлочки желудка H. pylori, вызывая воспаление, индуцирует развитие мутаций и геномных перестроек герминтативных клеток шеек желез и дна ямок.

Патогенез инициирующего влияния H. pylori на слизистую оболочку желудка сложен. Факты отсутствия H. pylori в зонах дисплазии слизистой оболочки желудка, а также неспособность H. pylori редуцировать нитраты и вырабатывать предшественники канцерогенных N-нитрозосоединений не позволяют делать вывод об их прямом канцерогенном действии.

Непрерывное повреждение защитного слизистого барьера желудка способствует доступу канцерогенных веществ к клеткам герминативных зон и индукции бктериями H. pylori пролиферативных изменений эпителия с активацией протоонкогенов и генетической неустойчивостью стволовых клеток. Это вполне доказывает инициирующую роль данных бактерий в процессе канцерогенеза, а антибиотикотерапия, направленная на эрадикацию H. pylori, может вести к устранению главного фактора риска желудочной злокачественной трансформации.

H. pylori способствует формированию предраковых состояний и условий, являющихся промежуточными этапами канцерогенеза в желудке. Длительная персистенция этих бактерий в слизистой оболочке желудка при наличии генетической предрасположенности создает условия для реализации канцерогенного потенциала различных факторов окружающей среды, которые после индукции фазы инициации участвуют в дальнейших этапах опухолевой трансформации.

От момента начала развития хронического гастрита, то есть инфицирования H. pylori, до развития атрофических и диспластических изменений в слизистой оболочке желудка в среднем проходит 30-40 лет, что говорит о том, что условия для канцерогенеза в желудке формируются еще в детстве. Учитывая то, что дисрегенераторные изменения при инфицировании H. pylori развиваются, по крайней мере, в течение двух-трех десятилетий, а также медленный рост опухоли с длительным, скрытым клиническим течением, особое внимание практических врачей должно уделяться детскому контингенту, инфицированному Н. pylori. Ключом к решению проблемы рака желудка в целом является профилактика и лечение хеликобактерного гастрита и Н. pylori ассоциированных заболеваний у детей и лиц молодого возраста.

Предраковые заболевания желудка. Группы риска

Общепризнано, что раку желудка закономерно предшествует ряд заболеваний, которые характеризуются как предрак. В 1978 г. комитет экспертов ВОЗ по изучению предрака желудка рекомендовал выделять предраковые состояния (факультативный предрак) и предраковые изменения - дисплазия (облигатный предрак).

К предраковым состояниям относятся:

• хронический гастрит различной этиологии, в том числе аутоиммунный гастрит типа А, сопровождающийся пернициозной анемией;
• аденоматозные полипы желудка;
• хроническая язва желудка;
• резецированный желудок по поводу доброкачественных заболеваний;
• болезнь Менетрие.

Хронический гастрит (некоторые исследователи его рассматривают как гастропатия, так как атрофические и пролиферативные процессы превалируют над воспалительными) предшествует возникновению рака желудка в 73,5-85 % случаев. Хронический гастрит - полиэтиологическое заболевание, и в зависимости от этиологического фактора выделяют шесть типов хронического гастрита:

• тип А - аутоиммунный, поражающий в основном тело и дно желудка и характеризующийся появлением антител к обкладочным клеткам,
• тип В - бактериальный, вызывается бактериями Helicobacter pylori,
• тип АВ - смешанный;
• тип С - химический, в основном рефлюксного генеза;
• лимфоцитарный или вариолиформный - характеризуется выраженной лимфоцитарной инфильтрацией эпителия валиков и ямок, появлением множественных мелких узелковидных разрастаний в слизистой оболочке и расценивается как особая форма иммунной реакции на H. pylori и как предлимфома,
• особые формы, к которым относят другие формы инфекционного гастрита, в том числе вызванные иными, чем H. pylori, спиралевидными бактериями Helicobacter heilmannii (Gastrospirillum hominis).