Рак пищевода

Распространенность и этиология

Рак - наиболее часто встречающееся заболевание пищевода. На его долю приходится 70-90% всех заболеваний пищевода. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями человека рак пищевода занимает 9-10-е место. Рак пищевода чаще встречается у мужчин, женщины болеют им в 2-3 раза реже. Это, в основном, заболевание людей пожилого возраста, в возрастной группе лиц старше 60лет находится до 80% всех заболевших раком пищевода. В возрасте до 30лет рак пищевода описан только в виде единичных наблюдений. Отмечается значительная неравномерность в географическом распределении заболевания. Особенно высокая заболеваемость раком пищевода в государствах Средней Азии. Здесь она в 3-5 раз превышает средний уровень и в 10-12 раз выше заболеваемости, наблюдаемой на юго-западе и западе СНГ. Так, например, в Молдове, Украине, Белоруссии заболеваемость раком пищевода колеблется в пределах 1,7-2,6 на 100000 человек населения, в Казахстане и Туркменистане достигает 23,7-28,3 на 100000 населения.

Быстрый переход:

• Анатомия пищевода
• Патологическая анатомия и метастазирование
• Классификация
• Клиника (симптомы) рака пищевода
• Диагностика рака пищевода
• Лечение рака пищевода
• Прогноз при раке пищевода

За пределами СНГ наиболее часто рак пищевода встречается в Иране, Швейцарии, Панаме, Бразилии, Японии. Редко болеют раком пищевода на Кубе, в Мексике, южных штатах США, Нигерии. Так, в северных районах Ирана заболеваемость составляет 114 на 100000 населения, а наивысший уровень заболеваемости раком пищевода зарегистрирован в северном Китае, Корее - 140 на 100000 населения. К факторам, способствующим возникновению рака пищевода, относят систематический прием горячей, обжигающей, грубой, плохо пережеванной пищи, потребление крепких алкогольных напитков и курение. Эти факторы вызывают хронические воспалительные процессы, которые при длительном существовании приводят к развитию злокачественных новообразований. Здесь же следует отметить процессы, влекущие за собой развитие рубцов, хронических воспалительных изменений - послеожоговые стриктуры, эзофагиты на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, «короткого» пищевода и др. Наряду с этим, рак пищевода носит и профессиональный характер - чаще болеют механизаторы: трактористы, шоферы, комбайнеры.

Развитию рака пищевода способствуют также дивертикулы, в которых поддерживаются хронические воспалительные процессы. Большую роль в развитии рака пищевода отводят лейкоплакии.

Лейкоплакия слизистой оболочки переходит в рак пищевода в 48% случаев. Поэтому большинство исследователей считают лейкоплакию облигатным предраком. Отмечена связь между раком пищевода и сидеропеническим синдромом, возникающим вследствие понижения содержания железа в плазме (сидеропения). Сидеропенический синдром (сидеропеническая дисфагия, синдром Пламмера-Винсона) характеризуется дисфагией, ахилией, хроническим глосситом и хейлитом, ранним выпадением волос и потерей зубов, выраженной гипохромной анемией. Определенное значение в развитии рака пищевода имеют полипы и доброкачественные опухоли. Однако сами по себе эти заболевания встречаются относительно редко, а при развившемся раке не всегда удается установить следы существовавшего ранее патологического процесса.

Анатомия пищевода

Пищевод (esophagus) имеет вид трубки, соединяющей глотку с желудком. Место перехода глотки в пищевод у взрослого соответствует уровню VI шейного позвонка или нижнему краю перстневидного хряща, место перехода в желудок проецируется на уровне XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослого достигает 25 см. Залегая небольшой частью в области шеи, пищевод через apertura thoracis superior опускается в грудную полость, а затем, пройдя последнюю, через hiatus esophageus диафрагмы проникает в полость живота, переходя в кардиальную часть желудка. В связи с этим в пищеводе различают три отдела: шейную часть, грудную часть и брюшную часть.

Шейный отдел пищевода простирается от уровня VI шейного позвонка до I-II грудного. Длина его колеблется от 5 до 8 см.

Грудной отдел имеет наибольшую длину - 15-18 см и заканчивается в уровне X-XI позвонка, то есть у места вхождения пищевода в диафрагмальное отверстие.

Брюшной отдел наиболее короткий, достигает в длину 1-3 см. У места перехода в желудок пищевод несколько расширяется.

Просвет пищевода неодинаков, и на всем его протяжении принято различать три сужения и два расширения. Первое сужение находится на месте перехода глотки в пищевод, второе - там, где пищевод прилегает к аорте, и третье - в месте прохождения через hiatus esophageus. Между указанными сужениями имеются два расширения.

Стенка пищевода имеет три оболочки: внутреннюю (слизистую), среднюю (мышечную) и наружную (адвентициальную); брюшная часть, кроме того, покрыта серозной оболочкой.

Слизистая оболочка представлена многослойным плоским эпителием. Толща истого слоя образована рыхлой клетчаткой и развитой lamina muscularis mucosae состоящей из гладких волокон, роль которых сводится к сокращению слизистой оболочки при уменьшении просвета пищевода.

На поперечном срезе просвет пищевода имеет вид звездчатой щели благодаря сжатым стенкам и хорошо выраженным продольным складкам. Величина последних связана со значительным развитием рыхлой соединительной ткани, образующей подслизистую основу, залегающую между слизистой и мышечной оболочкой. В подслизистой основе располагается множество сосудов, слизистых пищеводных желез.

Мышечная оболочка состоит из двух слоев: внутреннего (циркулярного) и наружного (продольного). В межмышечном слое, в его рыхлой соединительной ткани, располагаются сосудистые сети и нервные сплетения. В верхней части пищевода мышечные слои представлены поперечно-полосатой мускулатурой, которая в средней трети переходит в гладкую, и, наконец, в нижней трети состоит исключительно из гладкой мускулатуры.

Адвентициальная оболочка пищевода образована рыхлой соединительной тканью, содержащей незначительное количество эластических волокон. В толще адвентиции проходят основные кровеносные сосуды, лимфатические сосуды, а также нервные стволы. Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется за счет нижней щитовидной артерии, в грудном - за счет пищеводных, бронхиальных сосудов, в брюшном отделе - за счет левой желудочной и диафрагмальной левой артерий.

Патологическая анатомия и метастазирование

Частота поражения опухолями различных анатомических частей пищевода различна. Рак шейной и верхнегрудной частей пищевода составляет 10%, среднегрудной части – 60%, нижнегрудной и брюшной частей – 30%.

Различают 3 формы рака пищевода:

• язвенный (блюдцеобразный, кратерообразный) - растет экзофитно в просвет пищевода преимущественно по длине;
• узловой (грибовидный, папилломатозный) - имеет вид цветной капусты, обтурирует просвет пищевода, при распаде может напоминать язвенный рак;
• инфильтрирующий (скирр, стенозирующий) - развивается в подслизистом слое, циркулярно охватывает пищевод, проявляется в виде белесоватой плотной слизистой, на фоне которой могут возникать изъязвления; стенозирующий циркулярный рост преобладает над ростом по длине органа.

По гистологическому строению в 97-99% случаев рак пищевода является плоскоклеточным различной степени зрелости: с ороговением и без ороговения.

В 1-3% случаев обнаруживают железистые формы, развивающиеся из желез слизистой оболочки пищевода или из дистопированного эпителия. В редких случаях обнаруживается низкодифференцированный рак.

Метастазирование рака пищевода зависит от гистологического строения опухоли и своеобразно развитой сети лимфатических сосудов. Поскольку в подслизистой основе пищевода имеется мощное сплетение лимфатических сосудов для рака характерно внутристеночное распространение опухолевых метастазов по лимфатическим путям на расстояние 4-5, а иногда и 10см от видимого края опухоли.

Нередко наблюдаются так называемые «пылевые» метастазы на слизистой оболочке гораздо дальше (обычно выше) определяемого микроскопически края опухоли.

Вторым этапом метастазирования является распространение опухоли в лимфатические узлы. Каждый отдел пищевода имеет свои пути лимфооттока. Так, метастазирование рака шейного отдела пищевода происходит в глубокие шейные лимфатические узлы, верхнегрудного и среднегрудного отделов – в параэзофагеальные, трахеобронхиальные и задние средостенные, а нижнегрудного и брюшного отделов - в лимфатические узлы, находящиеся под диафрагмой: параэзофагеальные, паракардиальные, и узлы, расположенные вдоль малой кривизны желудка и левой желудочной артерии. Часть лимфатических сосудов пищевода впадает непосредственно в грудной проток.

Нередки случаи обнаружения метастазов рака в лимфатических узлах малого сальника, вдоль левой желудочной артерии при поражении верхнегрудной части пищевода, и в шейных и надключичных лимфатических узлах при раке нижнегрудной части пищевода. Отдаленные лимфо- и лимфогематогенные метастазы рака пищевода наблюдаются в печени, легких, реже - в костной системе.

Классификация

Для правильной оценки распространенности процесса, выбора метода лечения и достоверной оценки отдаленных результатов лечения пользуются классификацией рака пищевода по стадиям.

• I стадия - небольшая опухоль, поражающая слизистую оболочку и подслизистую основу стенки пищевода, без прорастания его мышечной оболочки. Сужения просвета пищевода нет. Метастазов нет.
• II стадия - опухоль поражает и мышечную оболочку пищевода, но не выходит за пределы стенки органа. Имеется сужение просвета пищевода. Обнаруживаются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
• III стадия - опухоль прорастает все слои стенки пищевода, переходи околопищеводную клетчатку или серозную оболочку. Прорастания в соседние органы нет. Сужение пищевода. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
• IV стадия - опухоль прорастает все слои стенки пищевода, околопищеводную клетчатку, распространяется на прилежащие органы. Может иметься пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ, множественные метастазы в регионарные и отдаленные лимфатические узлы (классификация принята Министерством здравоохранения СССР в1956г.).

Клиника (симптомы) рака пищевода

К ранним признакам рака пищевода следует отнести прогрессирующее ухудшение общего состояния больных, снижение аппетита, нарастание общей слабости, снижение работоспособности, потерю массы тела. Нарастая исподволь, постепенно, эти явления длительное время остаются незамеченными больными.

Первым, но, к сожалению, отнюдь не ранним симптомом рака пищевода является дисфагия - нарушение глотания пищи. Этот симптом наблюдается более чем у 75% больных раком пищевода. Примерно у 2% больных задержка прохождения пищи по пищеводу происходит незаметно. Вернее, больные не фиксируют на этом внимания, хотя и отказываются от приема грубой и сухой пищи. Больные лучше проглатывают пищу, прием которой вызывает обильное слюноотделение (жареное мясо, колбаса, селедка), и хуже — черный хлеб, вареный картофель, вареное мясо. Вначале тщательным пережевыванием пищи и запиванием ее водой удается снять тягостные явления дисфагии, что позволяет больным питаться без ограничений. В этих случаях дисфагия носит периодический характер и наблюдается лишь в случаях поспешного приема пищи проглатывания больших, плохо разжеванных кусков. По мере прогрессирования заболевания дисфагия становится постоянной.

У некоторых больных первым симптомом заболевания является обильное слюнотечение. Обычно оно появляется при резких степенях сужения пищевода. По классификации А. И. Савицкого дисфагии принято различать 4 степени ее выраженности:

• I степень - затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу (хлеб, мясо);
• II степень - затруднения, возникающие при приеме кашицеобразной и полужидкой пищи (каши, пюре);
• III степень - затруднения при глотании жидкостей;
• IV степень - полная непроходимость пищевода.

Примерно в 17-20% случаев заболевание проявляется болью за грудиной или в надчревной области, в спине. Больные чаще отмечают тупую, тянущую боль за грудиной, реже - чувство сдавления или сжатия в области сердца, распространяющиеся вверх на шею. Боль может возникать в момент глотания и исчезать через некоторое время после того, как пищевод освободится от пищи. Реже боль носит постоянный характер и усиливается при прохождении пищи по пищеводу. Боль при раке пищевода может ощущаться при раздражении нервных окончаний в изъязвившейся и распадающейся опухоли проходящими пищевыми массами. В таких случаях больные чувствуют, как пищевой комок, проходя через определенное место пищевода, «царапает», «обжигает» его. Боль может возникать при усиленных спастических сокращениях пищевода, направленных на проталкивание пищевого комка через суженный участок пищевода, а также при прорастании опухоли в окружающие пищевод ткани и органы со сдавливанием сосудов и нервов средостения. В таком случае она не связана с актом глотания и носит постоянный характер.

Важно отметить, что больные раком пищевода зачастую неточно характеризуют уровень задержки пищи и уровень возникновения боли. Примерно 5% больных до развития стойкой дисфагии отмечают лишь неопределенного характера неприятные ощущения за грудиной не только при глотании пищи, и вне такового. Все это затрудняет клиническую трактовку первых признаков рака пищевода.

При рассмотрении клинических проявлений распространенного рака пищевода следует особое внимание обратить на общее состояние больного. Как правило, у больных раком пищевода отмечается дефицит массы тела. Потеря массы тела связана прежде всего с ограниченным поступлением в организм больного пищи, а не с токсическим влиянием распространенного опухолевого процесса. Особенно значительная потеря массы тела наблюдается при крайних степенях дисфагии, когда больной теряет возможность принимать даже жидкость, вследствие чего общее его состояние резко ухудшается от обезвоживания организма. поэтому при раке пищевода следует различать общее тяжелое состояние больного, возникшее вследствие интоксикации при далеко зашедшем опухолевом процессе (раковая интоксикация и кахексия), и алиментарную дистрофию и обезвоживание организма.

Запах изо рта, неприятный вкус во рту, обложенный язык, тошнота, срыгивание - все эти признаки, обычно мало выраженные в ранних стадиях рака пищевода, достаточно хорошо проявляются при распространенных формах заболевания и могут быть объяснены не только сужением пищевода, но и нарушением обмена веществ, качественной неполноценностью окислительных процессов, усиленным распадом белков, приводящими к накоплению в организме недоокисленных продуктов и избытку молочной кислоты.

При распространенном раке пищевода можно наблюдать осиплость голоса, что является следствием сдавления метастазами или прорастания опухолью возвратного нерва. При распространенном раке шейной части пищевода, а также при опухоли грудной его части нередко возникает поперхивание и кашель при глотании жидкой пищи из-за нарушения функции замыкающего аппарата гортани или образования пищеводно-трахеального, пищеводно-бронхиального свища. У таких больных развиваются признаки аспирационной пневмонии.

Дифференциальная диагностика рака пищевода должна проводиться со следующими группами заболеваний пищевода:

• Аномалии пищевода (врожденное сужение пищевода)
• Дивертикулы (дивертикулиты) пищевода
• Функциональные расстройства пищевода (гиперкинезия и гипокинезия)
• Ахалазия кардии
• Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
• Эзофагиты и язвы пищевода
• Аллергические и специфические поражения пищевода
• Травмы (ожоги) пищевода и их последствия
• Болезни оперированного пищевода

Диагностика рака пищевода

Жалобы больного на наличие дисфагии, анамнез, подтверждающий систематичность и прогрессирование симптомов, служат достаточным основанием для того, чтобы заподозрить рак пищевода. Осмотр больного редко может дать какие-либо убедительные данные в пользу диагноза рака пищевода. Больные с выраженной дисфагией и нарушением питания, как правило, истощены.

Основным методом диагностики рака пищевода является рентгенологический. Метод позволяет определить форму роста опухоли, локализацию, протяженность, наличие ряда осложнений. Важными ориентирами являются скелетотопические характеристики различных отделов пищевода. Рентгенологически наиболее постоянными симптомами рака пищевода являются:

• отсутствие стенки пищевода на участке расположения опухоли,
• нарушение рельефа слизистой оболочки стенки пищевода,
• дефект наполнения,
• сужение просвета или инфильтрации стенки органа.

При распространенном процессе рентгенологически отмечают сужение просвета пищевода до образования узкой ригидной трубки с неровными, бугристыми краями вплоть до полного стеноза пищевода с развитием супрастенотического расширения органа. При прорастании опухоли в средостение и ее распаде удается проследить нишу, нередко выходящую за пределы стенки пищевода. При образовании пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища контраст при глотании попадает в дыхательные пути и контрастирует их.

Для уточнения границ внепищеводного распространения опухоли прибегают к рентгенографии и томографии в условиях пневмомедиастинума, что позволяет рентгенологически определить наружные контуры пищевода, более отчетливо контрастировать тень опухоли. Известную ценность представляют некоторые ангиографические исследования - азигография.

Применение компьютерной томографии во многом избавляет от инвазивных методов исследования при решении вопроса о проникновении опухоли за пределы пищевода. Компьютерная томография используется и при диагностике метастатического поражения печени, лимфатических узлов брюшной полости.

Эзофагоскопия является обязательным методом исследования при подозрении на рак пищевода. Метод призван уточнить локализацию опухоли, протяженность поражения, выявить наличие множественности поражения слизистой, определить фоновое состояние слизистой пищевода. Существуют признанные ориентиры в определении уровня поражения пещевода_: верхняя треть пищевода расположена в 18-24 см от края верхних резцов, средняя треть - в 24-32 см от резцов и нижняя треть - от 32 до 40 см.

Однако, эзофагоскопии должно предшествовать рентгенологическое исследование. Во время эндоскопического исследования практически во всех случаях удается произвести биопсию опухоли или взять материал для цитологического исследования. Положительные результаты морфологического исследования (обнаружение в материале раковых клеток) делают диагноз несомненным. Сравнительная простота забора материала для морфологического исследования во время эзофагоскопии позволяет добиться морфологического подтверждения диагноза в 85-92 % случаев.

Трахеобронхоскопия выполняется с целью выявления первичной множественности опухолевого процесса (поражение бронхиального дерева синхронными опухолями) либо прорастания опухоли пищевода в бронх; при прорастании бронха опухолью обязательной является биопсия для морфологической верификации процесса.

Лапароскопически возможно осуществить морфологическое подтверждение метастатического поражения печени, лимфатических узлов, выявить канцероматоз брюшины, наличие асцита.

Ультразвуковое исследование выполняется с целью выявления метастатических поражений печени, выявления увеличенных лимфатических узлов в регионарных зонах ниже диафрагмы и доступных зонах средостения, забрюшинной клетчатке, оценки внутристеночного распространения опухоли (в тех случаях, когда удается провести за зону сужения пищевода транспищеводный ультразвуковой датчик).

Ультразвуковое исследование шеи, надключичных зон способствует выявлению метастатических лимфатических узлов.

Таким образом, комплексное использование рентгенологического исследования, эзофагоскопии, данных морфологического исследования материала позволяет в большинстве случаев правильно распознать заболевание. В ряде случаев возникает необходимость дифференцировать рак пищевода с такими заболеваниями, как кардиоспазм, рубцовые стриктуры пищевода, дивертикулы, доброкачественные опухоли и язвы пищевода.

Перечисленные заболевания отличаю длительным течением, имеют характерную рентгенологическую картину. Решающее значение в исключении злокачественного процесса (самостоятельного и развивающегося на фоне указанных изменений) имеют отрицательные результты морфологического исследования биопсийного материала из пищевода.

Важное место в диагностическом процессе занимают клинические и функциональные исследования. Клинические и биохимические анализы крови, оценка коагуляционной системы, степени электролитных, белковых расстройств позволяют провести предоперационную коррекцию имеющихся нарушений. Проведение электрокардиографии, при наличии показаний - эхокардиографии в сочетании со спирографией выявляет степень нарушения функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, что является решающим фактором в выборе способа лечения больного.

Лечение рака пищевода

Основными методами лечения рака пищевода являются:

• хирургический,
• лучевой,
• комбинированный (сочетающий лучевой и хирургический компоненты),
• комплексный (представляющий сочетание хирургического, лучевого и лекарственного (химиотерапевтического) методов лечения).

Низкая чувствительность опухоли к существующим химиопрепаратам, паллиативный и кратковременный эффект лучевой терапии делают хирургическое вмешательство методом выбора в лечении больных раком пищевода.

История широкого применения хирургического метода лечения рака пищевода насчитывает чуть более 50лет. Применение хирургического лечения сдерживалось отсутствием надежных способов анестезии, что существенно удлиняло время оперативного вмешательства, и отсутствием отработанной методики пластического этапа хирургического лечения. Это обусловило длительное существование двухэтапного способа оперативного лечения. Первым этапом была операция Добромыслова-Торека (экстирпация пищевода с наложением шейной эзофагостомы и гастростомии), вторым этапом - пластика пищевода по одной из многочисленных разработанных методик. Для пластики использовались практически все отделы пищеварительного тракта: тонкая кишка и различные отделы толстой, применялись различные методы пластики целым желудком и желудочными лоскутами.

Существовало множество способов расположения трансплантата: предгрудинный, ретростернальный, в ложе удаленного пищевода, и даже, ныне практически не применяемый, способ кожной пластики.

Высокая послеоперационная летальность, техническая сложности вмешательства, громоздкая система многоэтапных операций - все эти факторы поделили хирургов на два лагеря.

Большинство хирургов были сторонниками радикального удаления пораженного органа или его части при незапущенных формах заболевания и не возражали против лучевой терапии. Другие хирурги и онкологи критически оценивали возможности хирургического лечения рака пищевода, особенно его высоких локализаций, и отдавали предпочтение методам лучевой терапии.

Совершенствование хирургической техники, анестезиологического пособия, выбор оптимальной лечебной тактики обусловили превалирующую роль хирургического лечения рака пищевода.

Современные принципы хирургии рака пищевода:

• максимальная безопасность вмешательства: правильный выбор оперативного доступа и объема хирургического вмешательства;
• онкологическая адекватность: мобилизация «острым путем» по принципу «от сосуда к пораженному органу», правильная последовательность мобилизации пораженного органа с целью профилактики интраоперационной диссеминации, моноблочной лимфодиссекции;
• высокая функциональность: выбор рационального метода пластики, формирование технически простого антирефлюксного анастомоза.

Сравнительный анализ эффективности одномоментных и многоэтапных операций показал преимущество первых по показателям послеоперационной летальности (6,6%), завершенности лечения (98%) и отдаленным результатам (33% 5-летней выживаемости).

При определении показании к хирургическому лечению необходимо учитывать, что раком пищевода чаще всего страдают лица в возрасте 60лет и старше, имеющие целый ряд сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что ограничивает возможность применения операций. Кроме того, рак пищевода сравнительно рано приводит к нарушению питания и расстройству всех видов обмена веществ, что повышает риск оперативных вмешательств.

Таким образом, выбор оптимального метода лечения для каждого больного раком пищевода является трудной задачей. В каждом конкретном случае необходимо строго учитывать состояние больного, степень нарушения питания, распространенность процесса, технические возможности оперирующего хирурга, обеспечение адекватного послеоперационного ухода.

В настоящее время применяются два основных способа оперативных вмешательств:

• Экстирпация пищевода с пластикой изоперистальтическим желудочным лоскутом с внеплевральным анастомозом на шее в виде трансплеврального удаления пищевода или внеплевральной экстирпации - трансхиатальным доступом. Метод позволяет подвергнуть хирургическому воздействия все отделы пищевода вплоть до глотки и даже с резекцией ротоглотки. Нахождение анастомоза на шее вне плевральной полости существенно снижает риск несостоятельности анастомоза, и она не является фатальной. В то же время часты случаи рубцового стеноза анастомоза. Следует подчеркнуть, что трасхиатальный способ (без торакотомии) резекции пищевода имеет ограниченное применение при опухолях больших размеров. К сожалению, большинство авторов заявляет о преобладании операций при распространенных опухолевых процессах.
• Резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой пищевода желудком - операция типа Льюиса. Этот способ практически исключает стенозирование анастомоза, обеспечивает лучшие функциональные результаты (отсутствие рефлюкс-эзофагита), однако верхние отделы внутригрудного отдела пищевода остаются недоступными для резекции (шейный, верхнегрудной отделы).

При выполнении операции при раке пищевода обязательным является проведение лимфодиссекции как минимум в двух полостях по зонам лимфогенного метастазирования, а при экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются и шейные лимфатические узлы.

Летальность при таких видах операции находится в пределах 7-10%. В качестве трансплантата в ряде случаев используют, кроме желудка, тонкую ил толстую кишку.

Не утратила своего значения операция Торека-Добромыслова в случаях возможности одномоментного этапа пластики (состояние больного, технические особенности операции). Следует указать на возможность выполнения при нерентабельном раке грудного отдела паллиативных вмешательств в виде шунтирования опухолевого стеноза наложением обходного анастомоза.

В случае нерезектабельной опухоли возможно наложение гастростомы. Больные раком пищевода с наложенной гастростомой могут быть подвергнуты лучевой терапии.

Лучевое лечение рака пищевода

Лучевое лечение рака пищевода остается единственным методом лечения для большинства больных, которым оперативное лечение противопоказано ввиду имеющейся у них сопутствующей патологии (выраженные расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.), при преклонном возрасте больных, отказе от больных от операции. В ряде случаев лучевое лечение носит изначально паллиативной характер (после проведенной ранее лапаротомии и гастростомии).

Применение современных методик облучения позволяет добиться исчезновения тягостных клинических проявлений заболевания у 35-40% больных.

Целью облучения является создание в области облучаемого органа терапевтической дозы в 60-70Гр. Одновременно, кроме пораженного органа, в область облучения должны включаться зоны расположения лимфатических узлов, зона возможного метастазирования: параэзофагеальные лимфатические узлы, зона лимфатических узлов паракардиальных, области левой желудочной артерии и чревного ствола, надключичных областей. Классическим методом облучения является 5сеансов лучевой терапии в неделю в разовой очаговой дозе 1,5-2Гр (классическое фракционирование дозы). При других вариантах фракционирования дозы, подводимые в течение дня, могут меняться, как могут меняться и разовые очаговые дозы.

Весьма эффективными при раке пищевода оказались методы внутриполостного облучения. Внутриполостная лучевая терапия выполняется на аппарате АГАТ ВУ. При этом тонкий зонд с радиоактивным кобальтом вводится в просвет пищевода и устанавливается на уровне поражения. Источники излучения устанавливают на 1см ниже и выше определяемых границ опухоли. Наиболее благоприятным следует считать сочетание дистанционного облучения с внутриполостным.

Комбинированное и комплексное лечение

Стремление онкологов улучшить отдаленные результаты лечения послужило поводом к разработке и применению комбинированного метода, сочетающего лучевую терапию и операцию. Наиболее оправданно применение комбинированного лечения у больных с локализацией опухоли в среднегрудном отделе пищевода.

Доказано, что предоперационная лучевая терапия оказывает бластостатическии эффект, расширяет резектабельность, приводит к уменьшению количества местных рецидивов.

В качестве компонента комбинированного лечения лучевая терапия позволяет расширить показания к радикальному лечению местно-распространенных опухолей пищевода, повысить радикальность операций, снизить частоту местных рецидивов и метастазов. Предоперационная лучевая терапия проводится в различных вариантах. Применение методики укрупненного фракционирования дозы интенсивным ритмом по 4Гр 5-6 раз в неделю до СОД 20-24Гр оправдано при малой протяженности опухоли, при отсутствии глубокого изъязвления опухоли, при дисфагии I-II степени и отсутствии выраженных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

При большей протяженности опухоли более оправданно применение методики классического фракционирования по 2Гр 5раз в неделю до СОД 40-45Гр или схемы динамического фракционирования дозы - по 4Гр 3 дня, затем по 2Гр ежедневно до СОД 36-42Гр. Оптимальный интервал между окончанием лучевой терапии и операцией при методике укрупненного фракционирования дозы - 5-7 дней, а при методике классического и динамического фракционирования 2-3недели. Лучевая терапия в традиционном варианте комбинированного лечения используется перед операцией, однако в клинической практике возникают такие ситуации, когда проведение лучевой терапии до операции осуществлено либо из-за высокого риска развития осложнений, связанных с распадом. В этих случаях целесообразно использовать послеоперационное облучение.

В случаях, когда клетки опухоли вышли за пределы ее видимых границ или остались в ее ложе, сохранив биологическую активность, целесообразно использование химиотерапии. Химиотерапия применяется при низкодифференцированных формах рака пищевода и при мелкоклеточном раке пищевода.

Лучевое и химиотерапевтическое лечение необходимо проводить на фоне терапии, направленной на предупреждение и купирование возможных нарушений эритро- и лейкопоэза, иммунодепрессии (переливание препаратов крови, иммуностимуляция, инфузионная терапия, витаминотерапия).

Прогноз при раке пищевода

Пятилетняя выживаемость больных после комбинированного лечения достигает 56,6% при радикальном характере оперативных вмешательств и 7,0% после паллиативных. При комплексном лечении после паллиативных операций выживаемость достигает 30,8%.

Рак пищевода в большинстве случаев является относительно медленно прогрессирующим заболеванием. По степени злокачественности он находится между самыми злокачественно текущими заболеваниями и теми, которые достаточно доброкачественны. Нелеченный рак имеет плохой прогноз. Средняя продолжительность жизни таких больных не превышает 5-8 месяцев с момента появления признаков болезни. Правда, при ранней диагностике зарегистрированы случаи продолжительности жизни до 6лет без какого-либо лечения.

Прогноз заболевания при лучевой терапии зависит от формы роста опухоли. Наихудшими являются результаты при эндофитной форме роста опухоли. Трехлетние результаты при этой форме роста составляют 6%, тогда как при экзофитной форме - 27%.

Применение лучевой терапии по паллиативной программе дает возможность 7-10% больных прожить более года. Повышение эффективности лучевого лечения связывается с совершенствованием методик облучения, увеличением чувствительности опухоли к облучению за счет использования радиосенсибилизирующих препаратов и сочетанием с химиотерапией и иммуностимулирующими воздействиями.

Продолжительность жизни после радикальных операций по поводу рака пищевода является основным и наиболее важным показателем эффективности хирургического и комбинированного лечения. При хирургическом лечении, среди перенесших радикальные операции, 5-летний срок выживания зависит от различных обстоятельств. Основным является распространенность опухолевого процесса. При малых размерах Т₁ опухоли 5-летняя выживаемость составляет 46,9%, при Т₂ - 42,9%, при Т₃ - 33,7%, при Т₄ – 25%. Наличие метастазов в лимфатические узлы является неблагоприятным фактором и значительно уменьшает срок 5-летней выживаемости (вдвое). При III стадии процесса комбинированное лечение (предоперационная лучевая терапия и операция) позволяет увеличить сроки 5-летней выживаемости с 10,5 до 25,4 %.