Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы относится к локализациям рака, заболеваемость и смертность от которых во всем мире неуклонно растет.

Заболевают в основном лица пожилого возраста, после 60лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. В структуре смертности от злокачественных новообразований в удельный вес рака поджелудочной железы составляет около 5%.

Факторы риска и предраковые заболевания

Среди факторов риска следует отметить курение, употребление алкоголя, жирной и острой пищи, сахарный диабет, калькулезный холецистит, цирроз печени и др.

Выделяют следующие заболевания поджелудочной железы, которые отнесены к предраковым:

• Хронические панкреатиты, в особенности индуративный панкреатит
• Аденома поджелудочной железы
• Кисты поджелудочной железы (постпанкреатические, посттравматикие).

Наиболее частой локализацией рака поджелудочной железы является головка – в 50-60% случаев, тотальное поражение поджелудочной железы наблюдается в 20-35% случаев, тело поражается приблизительно в 10%, хвост – в 5-8%.

Макроскопически рак поджелудочной железы выглядит как плотный бугристый узел разных размеров, без четких границ с окружающей нормальной тканью; на разрезе опухоль белого или светло-желтого цвета, с отдельными участками распада, плотной консистенции.

Гистологические формы

Согласно Международной гистологической классификации опухолей поджелудочной железы (ВОЗ, 1983), выделяют следующие их разновидности:

• Эпителиальные
  • Доброкачественные
    • Аденома (папиллярная аденома)
    • Цистаденома
  •  Злокачественные
    • Аденокарцинома
    • Плоскоклеточный рак
    • Цистаденокарцинома
    • Ацинарно-клеточный рак
• Недифференцированный рак
• Опухоли островков поджелудочной железы
• Неэпителиальные опухоли
• Различные другие типы опухолей
• Неклассифицируемые опухоли
• Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей
• Метастатические опухоли
• Аномалии эпителия
• Опухолеподобные процессы
  • Кистозные образования
    • Врожденная киста
    • Ретенционная киста
    • Псевдокиста
    • Паразитарная киста
  • Псевдолипоматозная гипертрофия (липоматоз)
  • Другие

Аденокарцинома поджелудочной железы встречается в 80 % случаев.

К злокачественным опухолям из клеток островков Лангерганса относятся инсулинома или инсулярная аденокарцинома, апудома, глюкагонома.

Метастазирование

Метастазирование при раке поджелудочной железы бывает лимфогенным, гематогенным и имплантационным.

Лимфогенное метастазирование происходит в несколько этапов:

• первый этап – панкреатодуоденальные лимфатические узлы (в области головки поджелудочной железы);
• второй этап – ретропилорические и гепатодуоденальные лимфатические узлы;
• третий этап – чревные и верхнебрыжеечные лимфатические узлы;
• четвертый этап – забрюшинные (парааортальные) лимфатические узлы.

При гематогенном метастазировании отдаленные метастазы рака поджелудочной железы наиболее часто обнаруживаются в печени, легких, почках, костях и других органах.

Имплантационное метастазирование рака поджелудочной железы происходит путем контактного переноса раковых клеток по брюшине (карциноматоз брюшины, раковый асцит).

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от локализации опухоли. Общими признаками рака поджелудочной железы являются: потеря аппетита, тошнота, похудание, общая слабость, тупые боли в верхней половине живота, расстройство функции кишечника, повышение температуры тела, симптом Труссо (мигрирующий тромбофлебит).

Часто первым клиническим признаком рака поджелудочной железы («сигналом тревоги») является протекающая без повышения температуры тела и болевых приступов механическая желтуха. Механическая желтуха при раке поджелудочной железы обусловлена тем, что раковый узел, увеличиваясь в размерах, вначале раздвигает «подкову» двенадцатиперстной кишки и сдавливает ее просвет, затем прорастает ее стенку, распространяется на желчевыводящие протоки, вызывая нарушение их проходимости. Желтушная окраска кожных покровов сменяется постепенно оливковым, далее темно-зеленым цветом; характерны желтушность склер глаз и видимых слизистых, бесцветный (ахоличный) кал, темная моча, кожный зуд. Температура тела становится субфебрильной. В этом периоде становится заметным похудание больного. Давление желчи во всех протоках, расположенных выше сдавления, повышается. Это сопровождается равномерным расширением желчных протоков и приводит к увеличению печени и желчного пузыря.

При раке головки поджелудочной железы характерным является симптом Курвуазье – обнаружение при пальпации объемного безболезненного образования в правом верхнем квадранте живота (растянутого желчного пузыря).

Если до начала болезни желчный пузырь был неизмененным, то под влиянием повышенного давления желчи он увеличивается настолько, что становится доступным пальпации. Увеличенный желчный пузырь у желтушного больного указывает на отсутствие связи желтухи с желчнокаменной болезнью. Но при наличии у больного симптомов механической желтухи сомнительный или отрицательныи симптом Курвуазье не исключает рака головки поджелудочной железы.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы характерной является постоянная ноющая боль в эпигастрии с иррадиацией в поясницу; интенсивность боли меняется при изменении положения тела. Растущая опухоль достигает желудка и поперечно-ободочной кишки, прорастает их стенки, нарушая проходимость этих органов.

При раке поджелудочной железы нарастает раковая интоксикация, нарушаются все функции железы, деятельность других органов пищеварительной системы; возможны профузные кровотечения в пораженных прорастающей опухолью полых органах.

Диагностика

Установление диагноза представляет наибольшие трудности среди всех остальных локализаций злокачественных новообразований.

В лабораторных анализах крови определяются анемия, лейкоцитоз или лейкопения, ускоренная СОЭ, увеличенное содержание билирубина, повышение липазы и амилазы, щелочной фосфатазы и трипсина. Функции печени при раке поджелудочной железы оказываются измененными только спустя более или менее значительный срок после начала болезни. Выраженное повышение активности альдолазы и аминотрансфераз при желтухе у больного имеет большое дифференциально-диагностическое значение.

Рентгенологическая диагностика рака поджелудочной железы:

• Рентгеноскопия (графия) желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом методе исследования могут быть выявлены различные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленные сдавлением или прорастанием их опухолью поджелудочной железы, деформации слизистой оболочки и нарушения моторики двенадцатиперстной кишки.
• Релаксационная дуоденография. С помощью этого метода при опухоли головки железы выявляются деформация привратника и двенадцатиперстной кишки, ее смещение кверху и вправо, сужение просвета, расширение «подковы». При опухоли тела определяются смещение желудка кпереди и влево, дефект наполнения вследствие прорастания стенки желудка опухолью.
• Ирригоскопия (графия). Позволяет выявить сдавление поперечно-ободочной кишки, дефект наполнения, обусловленный прорастающей опухолью.