Опухоль головного мозга: метастазы

Обследование

• Общий анализ крови;
• Глюкоза в крови;
• Электролиты крови (натрий, калий, магний, хлориды);
• Газы крови, pH, кислотно-основное состояние;
• Лактат крови;
• Мочевина, креатинин в крови;
• Основные параметры гемостаза;
• Контролируется ЭКГ ;
• Рентгенография легких, если проводится ИВЛ.

Другие диагностические исследования проводятся по показаниям. При нарастании неврологической симптоматики показано проведение повторной компьютерной томографии головного мозга.

Послеоперационный период — общие методы лечения

Инфузионная терапия

Следует начать инфузию 0,9% натрия хлорида, а лучше, сбалансированных солевых растворов нормальной осмолярности, со скоростью около 100 мл в час. Ориентировочный суточный объем жидкости у стабильного больного –должен составлять 25-40 мл/кг/сутки. Уровень САД должен быть в пределах 100-160 мм рт. ст., если нет специальных показаний для поддержания иного уровня АД. Гипотензия – увеличивает риск вторичных ишемических повреждений. Гипертензия – приводит к увеличению частоты послеоперационных кровотечений.

В подавляющем большинстве случаев рецидив кровотечения возникает на протяжении первых 4 часов после операции. Т.е мероприятия по контролю за гемодинамикой должны проводиться особенно тщательно.

Обезболивание

Учитывая, что практически все нестероидные противовоспалительные препараты проявляют отчетливое антитромбоцитарное действие, их применение увеличивает риск внутричерепного кровотечения. И поэтому их лучше не назначать.

Для послеоперационного обезболивания назначают парацетамол по 1г 3-4 раза в сутки.

В тех случаях, когда больной не может самостоятельно принимать таблетированные формы препаратов, применяют метамизол натрия (Анальгин) в/в струйно – 50%-2,0 3 раза в сутки или парацетамол (Перфалган) по 1 г 3 раза в сутки в/в капельно.

Если прием парацетамола или метамизола не обеспечил достаточного контроля боли, назначаются опиаты в низких дозах. Для предотвращения осложнений организуйте соответствующее наблюдение за пациентом.

Внимание. Следует помнить, что «стандартные» дозы опиатов могут вызвать остановку дыхания у этих пациентов.

Поддержание нормального уровня глюкозы в крови

На сегодняшний день рекомендуется либеральный подход: необходимо поддерживать уровень глюкоза в крови в пределах 4,4-10 ммоль/л.

Антибиотикопрофилактика

Частота гнойных осложнений после нейрохирургических вмешательств достаточно высока (0,2-11%) и сопровождается высокой послеоперационной летальностью. Периоперационная антибиотикопрофилактика показана всем больным с краниотомией. Терапию продолжают в послеоперационном периоде в течение 6-24 часов.

Послеоперационный период — специальные методы лечения

Обсуждаемые в этой части статьи рекомендации могут быть использованы для симптоматической терапии пациентов с опухолями мозга и метастазами опухоли в мозг, у которых нейрохирургическое вмешательство не проводилось.

Кортикостероиды

Кортикостероиды позволяют уменьшить отек, вызванный опухолевым процессом. Препаратом выбора считается дексаметазон, характеризующийся сильным противовоспалительным действием в сочетании с низкой минерало-кортикоидной активностью. Его назначают в предоперационном периоде, вводят во время операции. И продолжают введение в послеоперационном периоде. Если нет других указаний, дексаметазон при тяжелом состоянии больного, признаках внутричерепной гипертензии, назначают в дозе в дозе 4-8 мг 4 раза в сутки в/в. Клинический эффект в виде уменьшения очаговых расстройств и симптомов внутричерепной гипертензии обычно заметен уже через двое суток после начала терапии кортикостероидами. И достигает максимума на 4-6 сутки. После этого дозы кортикостероидов начинают постепенно снижать и, в большинстве случаев, прекращают введение, приблизительно, через две недели после начала лечения.

Послеоперационная тошнота и рвота

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) часто осложняет течение послеоперационного периода. У нейрохирургических больных, кроме субъективно неприятных ощущений, ПОТР может напрямую увеличить риск неблагоприятного исхода, так как приводит к повышению внутричерепного и артериального давления. Для профилактики ПОТР наиболее эффективны селективные блокаторы серотониновых 5-HT3-рецепторов: трописетрон 5 мг 1 раз в сутки в/в или ондансетрон по 4-8 мг 2 раза в сутки в/в. Но высокая стоимость ограничивает возможность применение этих препаратов. Дроперидол, применяемый в дозе 0,6-1,2 мг в/в 1-3 раза в сутки, и практически безопасен (почти не удлиняет интервал Q-T) и достаточно эффективен для лечения и профилактики ПОТР. Если использовать более вы-сокие дозы, риск побочных эффектов дроперидола резко возрастает.

Врач должен обратить внимание медицинских сестер, что дроперидол должен точно дозироваться. А для его введения должны использовать-ся 1 мл, в крайнем случае, 2 мл шприцы.

Пропофол, вводимый в/в дозе 20 мг, может использоваться в качестве неотложной помощи при упорной рвоте. Но длительность его противорвотного действия ограничена по времени. Длительная инфузия пропофола со скоростью 1 мг/кг в час дает возможность пролонгировать его противорвотное действие.

Дексаметазон чаще используют в качестве противоотечного средства при опухолях головного мозга. Но он, особенно в сочетании с дроперидолом, обладает довольно значительной профилактиче-кой противорвотной активностью. Для профилактики ПОТР вводят 8 мг в/в 1-3 раза в сутки. Увеличение дозы дексаметазона не приводит к усилению его противорвотного действия.

Из перечисленных в этом разделе препаратов, блокатор дофаминовых рецепторов метоклопрамида гидрохлорид (Церукал), пожалуй, наиболее часто используемый в нашей стране препарат для профилактики и лечении ПОТР, но на самом деле он значительно уступает им по антиэметическому действию, а побочные эффекты встречаются чаще. Метоклопрамид вводят по 10 мг 3-4 раза в сутки в/в.

Противосудорожная терапия

Противосудорожная терапия проводится в до- и послеоперационном периоде при наличии у пациентов эпилептических приступов. А также с целью профилактики в послеоперационном пери-де при опухолях мозга, даже если приступов ранее не было.

Вальпроат натрия (Депакин) является препаратом выбора, так как эффективен при генерализованных и фокальных формах эпилепсии. К тому же препарат способен улучшить настроение больных, что достаточно актуально для пациентов с этой патологией. Назначают вальпроат натрия (Депакин) по 300-500мг 2-3 раза в сутки.

Также с успехом используют карбамазепин (Финлепсин) энтерально по 200 мг 2-3 раза в сутки, или бензобарбитал (Бензонал) по 100-200 мг 2-3 раза сутки. Обычно введение антиэпилептических средств продолжают в течение 1-2 недель, а при возникновении судорог — пожизненно.