Меланома

Заболеваемость

Меланома являетсясравнительно редкой злокачественной опухолью. Ее удельный вес в общейструктуре заболеваемости злокачественными новообразованиями составляет от 1 до 1,5%.Существуют географические особенности распространения меланомы кожи: чаще встречается у лиц, проживающих в южных странах. Повышенная солнечная активность увеличивает риск возникновения меланомы кожи. В различных регигионах мира ежегодный показатель заболеваемости колеблется от 5 до 30 на 100 000 населения. Заболевают меланомой кожи, в основном, лица после 30 лет

Факторы, способствующие малигнизации пигментных невусов, меры профилактики их озлокачествления

Весьма важным обстоятельством является то, что приблизительно у 70 % больных меланома развивается на месте существующего пигментного невуса. Пигментные невусы или родимые пятна согласно Международной гистологической классификации опухолей кожи (ВОЗ) относятся к доброкачественным опухолям.

• Доброкачественные (невусы)
  • Пограничный невус.
  • Сложный невус.
  • Внутридермальный невус.
  • Эпителлоид и (или) веретеноклеточный невус.
  • Невус из баллонообразных клеток.
  • Галоневус.
  • Гигантский пигментированный невус.
  • Фиброзная папула носа (инволюционный невус).
  • Голубой невус.
  • Клеточный голубой невус.
• Предраковые изменения
  • Предраковый меланоз, меланотическое пятно Хатчинсона
• Злокачественные
  • Злокачественная меланома.
  • Злокачественная меланома, возникшая из предракового меланоза, включая меланотическое пятно Хатчинсона.
  • Злокачественная меланома, возникшая из голубого невуса.
  • Злокачественная меланома, возникшая из гигантского пигментировав го невуса.
• Неопухолевые пигментные поражения
  • Монгольское пятно.
  • Лентиго.
  • Эфелид.

Пигментные невусы встречаются, по различным данным, у 25-50% больных. Преимущественной их локализацией является область головы и шеи.К меланомо-опасным невусам относятся следующие:

1. Меланоз Дюбрейя (в 80 % случаев).
2. Гигантский пигментный невус (до 13 % случаев).
3. Голубой (синий) невус.
4. НевусОтта.
5. Пограничный невус (предраковый дерматоз, который может быть пятнистым, кокардным, мишенеподобным).
6. Смешанный (сложный) невус (в 50-80 % случаев).
7. Ювенильная меланома (веретеноклеточный невус, эпителиоидный невус).
8. Диспластический невус (предшественник меланом).
9. Пигментный внутридермальный невус.
10. Лентиго.

Невусы бывают врожденные и приобретенные. Появляются в детском возрасте, с ростом организма они увеличиваются в размерах и, как правило, прекрщают свой рост после периода полового созревания. С возрастом невусы обычно депигментируются и фиброзируются.

Среди факторов, способствующих малигнизации невусов, следует отметить повышенную инсоляцию, различные виды травм, эндокринные и генетические факторы. Более половины больных меланомой отмечают связь заболевания с механической травмой существующего невуса. Функциональные изменения эндокринной системы при половом созревании, беременности, климаксе оказывают влияние на пигментный обмен и могут способствовать возникновению меланомы кожи. Обусловленные генетическими факторами цвет кожи, волос, глаз, наличие лентикулов (веснушек), число, размер и форма пигментных пятен на разных частях тела, реакция кожи на ультрафиолетовые лучи влияют на частоту развития меланомы. Существование так называемых семейных меланом свидетельствует о значении генетических факторов в этиологии меланомы. Мерами профилактики меланом кожи являются:

1. Ограничение длительного и интенсивного воздействия солнечного света на область локализации пигментных невусов (преимущественно головы и шеи).
2. Профилактическое иссечение травмируемых невусов.

Особенности роста и метастазирования меланом

В настоящее время наибольшее признание получила нейроэктодермальная теория тканевогопроисхождения (гистогенеза) меланом кожи. Меланобласты (предшественники меланоцитов) возникают в невральном гребешке и в последующем мигрируют вэпидермис. Меланома кожи исходит из меланоцитов или из невусныхклеток. Меланоциты располагаются в базальном слое эпидермиса полинии эпидермальнойграницы, основной их функцией является синтез пигмента меланина,который захватывается и накапливается эпидермальными клетками.

В настоящее времяпринято деление меланом кожи на три основных типа, которые были предложеныКларком в 1969 г.: поверхностно-распространяющуюся, злокачественнуюлентиго-меланому.

В развитии меланом различают две фазы: горизонтальную, характеризующуюся распространением ее в пределах эпителиального пласта, и последующуювертикальную, характеризующуюся проникновением в поверхностныеслои эпидермиса и инвазией через базальную мембрану в дерму и подкожную жировую клетчатку. Горизонтальная фаза развития поверхностно-распространяющейся меланомы продолжается до 7 лет, а лентиго-меланомы - от 10 до 20 лет. Вертикальная фаза развития характеризуется быстрым ростоммеланомы и склонностью к метастазированию. Ранее существовало мнен том, что узловой меланоме присуща только вертикальная фаза развития Внастоящее время установлено, что узловая меланома в своем развитии проходит и горизонтальную фазу.

Поверхностно-распространяющаяся меланома встречается в 60 % наблюлюдений, первоначально выглядит как пигментное пятно не более 0,5 см в диаметре не возвышающееся над поверхностью кожи черного или коричневого цвета. В вертикальной фазе роста происходит бурный рост образования с образованием экзофитного компонента. Узловая меланома встречается примерно в 20 % наблюдений, имеет форму узла, гриба или полипа черного или сине-красного цвета. Злокачественная лентиго-меланома развивается на фоне меланоза Дюбрея, составляет около 20 % всех меланом кожи. Горизонтальная фаза развития образования длительная, переход лентиго в лентиго-меланому происходит постепенно. При злокачественной трансформации лентиго приобретает неправильную форму с фестончатыми контурами и неравномерным характером распределения пигмента.

Метастазирование меланом происходит лимфогенным путем в кожу, лимфатические узлы и гематогенным путем в печень, легкие, головной мозг, кости, почки, надпочечники. Тенденции метастазирования меланом зависят от биологических особенностей опухоли. Встречаются формы, которые метастазируют в течение длительного времени только лимфогенно в регионарные лимфатические узлы. Существуют меланомы с высоким потенциалом злокачественности со склонностью к раннему гематогенному метастазированию. Особо следует выделить такие формы кожных метастазов, как сателлитная, узловая, рожеподобная, тромбофлебитоподобная. Сателлиты- это мелкие множественны высыпания около первичного очага или на некотором расстоянии от него в вид пятен, сохранивших окраску первичной опухоли. Узловая форма кожных метастазов проявляется множественными подкожными узлами различных рази ров, которые могут располагаться на любом расстоянии от первичной опухоли. Рожеподобная форма кожных метастазов выглядит как участок отечной синевато-красной кожи, окружающей опухоль. Тромбофлебитоподобнаяформа кожных метастазов проявляется радиально распространяющимися болезненными уплотнениями, расширенными поверхностными венами и гиперемией кожи вокруг меланомы.

Стадии меланомы

В настоящее время с целью унификации стадирования меланомы используют Международная классификация по системе TNM (1997).

• Т- определять до лечения не рекомендуется
• N -регионарные лимфатические узлы

• N_x - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
• N₀- нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
• N₁ - метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов.
• N₂- метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзитные метастазы.
• N_2a - метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов.
• N_2b -транзитные метастазы.
• N_2c - оба вида метастазов.