Псориатический артрит (псориатическая артропатия)

Псориатический артрит (псориатическая артропатия) - хроническое воспалительное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом. Заболевание относится к группе серонегативных спондилоартритов и развивается у 5-7% больных псориазом.

Этиология и патогенез псориатического артрита неизвестны. Наибольшее значение придается генетическим и аутоиммунным механизмам, а также средовым факторам, в качестве которых выступает инфекция.

Участие наследственных факторов подтверждается тем, что у 40% близких родственников больных псориазом выявляется суставный синдром (Gladman), а также обнаружением у больных HLA-типов B₁₃ B₁₆, В₁₇, В₂₇, В₃₈, В₃₉, DR₄, DR₇.

О роли иммунных механизмов говорят отложение иммуноглобулинов в коже и в синовии пораженных суставов, увеличение уровня IgA и IgG и выявление в крови больных ЦИК, а также антител к компонентам кожи и антиядерных антител в крови больных, уменьшение Т-супрессорной функции лимфоцитов. В ряде случаев обнаруживается дефицит Т-хелперной функции.

Обсуждается, но не доказана окончательно роль вирусной, стрептококковой инфекции в развитии заболевания.

У 70% больных суставный синдром появляется после развития кожных проявлений псориаза, у 15-20% больных поражение суставов предшествует поражению кожи (иногда за много лет), у 10% пациентов поражения суставов и кожи начинаются одновременно. Начало псориатического артрита может быть постепенным (общая слабость, миалгии, аргралгии) или острым (похожим на подагрический или септический артрит с резкими болями в суставах и их выраженной отечностью). У 20% больных начало может быть неопределенным, проявляясь лишь артралгиями.

В начале псориатического артрита наиболее часто поражаются дистальные, проксимальные межфаланговые суставы пальцев кистей, коленные и реже - пястно- и плюснефаланговые, плечевые суставы. Боли в пораженных суставах наиболее выражены в покое, ночью, рано утром, несколько уменьшаются днем при движениях, сопровождаются утренней скованностью.

Как правило, суставы поражаются в виде моно- и олигоартрита. Псориатическому артриту свойственно вовлечение в дебюте болезни суставов-исключений для ревматоидного артрита - межфалангового сустава I пальца и проксимального межфалангового сустава V пальца. Характерно поражение всех суставов одного пальца кисти, что сопровождается тендовагинитом сгибателей, и пораженный палец приобретает сосискообразную форму. Наиболее это типично для пальцев стоп. Кожа над пораженными суставами имеет багрово-синюшную окраску.

Выделяют 5 клинических форм псориатического артрита (Moll, Wright).

1. Асимметричный олигоартрит.
2. Артрит дистальных межфаланговых суставов.
3. Симметричный ревматоидноподобный артрит.
4. Мутилирующий (обезображивающий) артрит.
5. Псориатический спондилит.

1. Псориатический асимметричный олигоартрит - наиболее частая форма поражения суставов при псориазе (70% всех форм псориатического артрита).
2. Артриты дистальных межфаланговых суставов - самое типичное проявление псориатического артрита, но обычно редко бывает изолированным, а чаще сочетается с поражением других суставов.
3. Симметричный ревматоидноподобный артрит - эта форма характеризуется поражением пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей. В отличие от ревматоидного артирита, для этой формы псориатического артрита характерна беспорядочная деформация суставов, при этом длинные оси пальцев направлены в разные стороны (для ревматоидного артирита характерна однонаправленная локтевая девитация пальцев кистей).
4. Мутилирующий (обезображивающий) артрит характеризуется тяжелым деструктивным артритом дистальных отделов конечностей, прежде всего пальцев кистей и стоп. При этом развивается остеолиз и пальцы укорачиваются, деформируются. Часто эта форма псориатического артрита сочетается с поражением позвоночника. Мутилирующая форма чаще наблюдается у больных с тяжелыми кожными проявлениями псориаза.
5. Псориатический спондилит наблюдается у 40-45% больных и обычно сочерается с периферическим артритом. Клиническая картина очень похожа на клинику болезни Бехтерева (воспалительные боли в поясничном отделе позвоночника, последовательный переход воспалительного процесса на грудной, шейный отделы, реберно-позвоночные суставы, развитие «позы просителя»). Однако возможны отличия от болезни Бехтерева - не всегда процесс последовательно переходит от поясничного отдела к верхним отделам позвоночника, не всегда резко ограничена подвижность позвоночника, возможно вообще бессимптомное течение спондилита.

Наряду с поражением суставов могут наблюдаться мышечные и фасциальные боли, поражение грудинно-ключичных, акромиально-ключичных суставов, ахиллобурсит, подпяточный бурсит, поражение глаз (конъюнктивит, иридоциклит), очень редко амилоидоз почек.

Злокачественная форма псориатического артрита наблюдается очень редко и характеризуется следующими признаками:

• тяжелым псориатическим поражением кожи, суставов позвоночника;
• гектической лихорадкой;
• истощением больного;
• генерализованным полиартритом с резко выраженными болями и развитием фиброзных анкилозов;
• генерализованной лимфаденопатией;
• поражением сердца, почек, печени, нервной системы, глаз.

Диагностические критерии (по Mathies).

1. Поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, в частности, больших пальцев стоп. Суставы болезненны, припухшие, кожа над ними синюшная или багрово-синюшная.
2. Одновременное поражение пястно-фалангового или плюсне-фалангового проксимального и дистального межфалангового суставов одного и того же пальца, что обусловливает его диффузную припухлость («палец-сосиска»).
3. Раннее поражение большого пальца стопы.
4. Талалгия (боли в пятках).
5. Наличие кожных псориатических бляшек, поражения ногтей (симптом «наперстка», помутнение ногтевых пластинок, их продольная и поперечная исчерченность).
6. Случаи псориаза у родственников.
7. Отрицательные реакции на РФ.
8. Рентгенологические проявления: остеолиз с разноосевыми смещениями костей, периостальные наложения, отсутствие околосуставного остеопороза.
9. Рентгенологические признаки паравертебральных оссификаций (кальцификации).

Клинические или рентгенологические признаки сакроилеита. Диагноз псориатического артрита достоверен при наличии 3 критериев, причем среди них должен быть обязательно 5, 6 или 8-й критерии. При выявлении РФ для подтверждения диагноза необходимы еще 2 критерия, и среди этих 5 критериев обязательно должны быть 5-й и 8-й.

Лабораторные данные

1. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, гипохромная анемия.
2. Биохимический анализ крови: повышение уровня серомукоида, фибриногена, сиаловых кислот, кислой фосфатазы, альфа2- и у-глобулинов.
3. Исследование крови на РФ - отрицательный результат.
4. Исследование синовиальной жидкости - высокий цитоз (более 5×10⁹/л), нейтрофилез, муциновый сгусток рыхлый, вязкость низкая.