Лимфомы кожи. Болезнь Ходжкина.

Традиционно различают болезнь Ходжкина и неходжкинские лимфомы. Злокачественные лимфопролиферативные заболевания включают в себя опухоли В-клеточного, Т-клеточного, а также моноцитарно-гистиоцитарного происхождения. Термин злокачественные лимфомы предложил Т. Бильрот. Первым злокачественную лимфому кожи описал Жан Алибер как грибовидный микоз, ибо высыпания напоминали шляпки грибов.

Этиология и патогенез. В основе злокачественных лимфом кожи лежит неопластическая пролиферация клонов аномальных Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов или их предшественников. Важным механизмом активации онкогенов служат хромосомные транслокации. Хромосомные аберрации в Т-лимфоцитах чаще происходят у лиц с HLA - А29, А31, А32.

Установлена положительная связь между вариантами течения Т-клеточных злокачеств и HLA I класса, антигенами В5, BW35 с высокой степенью злокачественности, А10 с более злокачественным течением, В8 с эритродермией (Н.С.Потекаев, В.А.Самсонов, И.Б.Трофимова).

Многие исследователи ведущую роль в возникновении Т-клеточной лимфопролиферации отводят ретровирусам, прежде всего Т-лимфотропному вирусу человека I тип (HTLV-1).

Провоцирующую роль в возникновении Т-клеточных злокачественных лимфом кожи отводят различным производственным вредностям химической, строительной промышленности, сельского хозяйства. Канцерогенное действие ультрафиолетовых лучей на кожу связано с мутагенным воздействием УФ-радиации на ДНК-ядер клеток, с усилением фотохимических и свободнорадикальных процессов в коже.

Для диагностики злокачественных лимфом от реактивных воспалительных процессов применяются иммуноморфологические и др. исследования. Иммунофенотипирование опухолевых клеток основано на том, что лимфоцитарная клетка несет антигенные рецепторы. Комплексный анализ клеток инфильтрата проводится с помощью широкой панели мо-ноклональных антител к дифференцировочным антигенам поверхностных мембран Т- и В-лимфоцитов.

Т-клеточные злокачественные лимфомы.

Клиника. Для Т-клеточиых злокачественных лимфом кожи (ТЗЛК) характерен полиморфизм высыпаний в виде пятен, бляшек, опухолей, в том числе с изъязвлениями, с зудом.

Чаще других встречается класссическая форма грибовидного микоза. Грибовидным микозом болеют оба пола, мужчины несколько чаще. Заболевание встречается преимущественно в возрасте 40-60 лет.

В последние годы случаи регистрации грибовидного микоза участились, возможно, за счет улучшения диагностики, особенно в ранних стадиях заболевания.

Клиника. Наиболее часто встречается форма Алибёра-Базена, которую подразделяют на три стадии: эритематозную, бляшечную (инфильтративную) и опухолевую. В эритематозной стадии появляются желтовато-розовые или синюшно-багровые пятна с легким сероватым шелушением, сопровождающиеся очень сильным зудом, который может предшествовать высыпаниям. Вначале высыпания располагаются на туловище, разгибательных поверхностях конечностей, а затем, сливаясь, могут захватывать значительные участки кожного покрова. Эта стадия нередко имеет полиморфную картину и может напоминать многие дерматозы (парапсориаз, почесуху, красный плоский лишай, и др.). Одни авторы считают, что ряд дерматозов может трансформироваться в грибовидный микоз. Другие полагают, что эритематозная стадия грибовидного микоза может клинически напоминать экзему, псориаз и другие дерматозы. Незаметно, через различные сроки (от нескольких месяцев до нескольких десятков лет), возникает бляшечная (инфильтративная) стадия, в которой происходят инфильтрация и уплотнение пятен, их рост по периферии; зуд становится еще более мучительным. Инфильтративные пятна приобретают более насыщенный кирпично-красный, багровый цвет, напоминая корки апельсина. В результате регресса бляшек образуются фигуры в виде гирлянд, дуг, колец. Ряд авторов первые две стадии называют премикозом, или премикотическим периодом. Реже встречается «обезглавленная форма» (Видаля-Брока), при которой отсутствуют иремикотические периоды и на видимо здоровой коже внезапно образуются опухоли. Это Т-клеточная лимфома с высокой степенью злокачественности и с летальных исходом. Для нечастой эритродермической формы Галлопо-Бенье характерно развитие универсальной эксфолиативной эритродермии.

Вариантом грибовидного микоза является синдром Сезари. Он характеризуется эритродермией, шелушением, увеличением лимфоузлов, отечностью кожи, сильным зудом и лейкемической картиной кожи с циркулирующими атипичными крупными клетками с измененной формой ядер, т.е. церебриформными клетками (клетки Сезари).

Во всех формах отмечают увеличение лимфатических узлов. Вначале в процесс вовлекаются паховые и бедренные лимфатические узлы.

Гистопатология. В эритематозной стадии обнаруживают обычный воспалительный инфильтрат; лишь иногда в нем имеется небольшое количество ретикулярных клеток. В бляшечной стадии инфильтрат располагается преимущественно в сосочковой части дермы. Характерны значительное содержание в нем эозинофилов и наличие своеобразных атипичных лимфоузлов («микозные» клетки), а также «микроабсцессов»

Потрие (небольшие скопления в мальпигиевом слое лимфоцитов и гистиоцитов). В опухолевой стадии увеличивается количество ретикулярных, «микозных» клеток, и сам инфильтрат глубоко проникает в подкожную жировую клетчатку.

При патологоанатомическом исследовании больных грибовидным микозом во внутренних органах (в легких, желудке, печени и др.) обнаруживаются узлы с гистологическими изменениями, идентичными изменениями в коже.

Прогноз. При современных методах лечения в большинстве случаев можно добиться длительной ремиссии. В этих случаях летальный исход может наступить в результате осложнений или интеркуррентных заболеваний. В опухолевой стадии прогноз хуже.

Большая частота диагностических ошибок при грибовидном микозе обусловлена значительным разнообразием его клинических проявлений. На определенных этапах развития грибовидный микоз может иметь сходство с экземой, атоническим дерматитом, псориазом, парапсориазом, лепрой, лимфогранулематозом.

В-клеточная злокачественная лимфома.

При В-клеточной злокачественной лимфоме кожа поражается в виде опухолей красно-синюшного цвета, как правило не сопровождающихся зудом. Быстро появляются новые очаги поражения кожи, у большинства в опухолевый процесс вовлекаются лимфатические узлы. Отмечается периодический подъем температуры, потеря массы тела.

Болезнь Ходжкина

Болезнь Ходжкина - злокачественная опухоль из дифференцирующихся макрофагальных элементов.

Наиболее частым симптомом является увеличение шейных, подкрыльцовых и подчелюстных лимфатических узлов. При злокачественном течении этому предшествует или сопутствует ухудшение общего состояния больных. В процесс вовлекается селезенка, медиастинальные лимфатические узлы, на поздних стадиях - все органы. В анализах крови - гипохромная анемия, в дальнейшем с появлением аутоантител - гемолитическая анемия, повышенная СОЭ, лимфопения.

Из неспецифических высыпаний при болезни Ходжкина - пигментация, пруриго, ихтиозиформные изменения, алопеция.

Гистопатология - в узелках и бляшках - пролиферат Т-типа, в узлах - Т- и В-типа. Среди лимфоидных элементов встречаются клетки Штернберга-Березовского с дольчатым ядром и крупными, напоминающими включения ядрышками.