Кожные проявления псориаза

Чешуйчатый лишай, или псориаз Psoriasis vulgaris - хронический рецидивирующий дерматоз, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением процесса кератинизации и воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различных органах и системах.

Около 3% человечества страдает псориазом. Дерматоз часто возникает в 10-25 лет, однако может впервые проявиться в любом возрасте: описаны случаи псориаза у детей 4-5 и 7 мес. у взрослых в возрасте 82 лет. Заболевание распространено во всех широтах земного шара, среди населения разных национальностей и рас. Псориаз одинаково проявляеся у мужчин и женщин, однако среди детей он чаще встречается у девочек, а среди взрослых и - у мужчин (60-65%).

Клиническое описание болезни, сходное с псориазом, в литературе встречается с древнейших времен (в библии, у Гиппократа, Цельса и др.). Однако лишь в 1841 г. Гебра выделил псориаз как самостоятельное заболевание.

Этиология и патогенез. Имеются данные о вирусной природе заболевания.

Существует предположение о возникновении псориаза как инфекционно-аллергического заболевания, прослеживается связь развития псориаза с действием микробного фактора у одних больных, генетически обусловленной недостаточностью противоинфекционной защиты, нарушением систем регуляции обмена веществ - у других, что дает основание выделить микробно-средовый и микробно-генетический варианты этиологии и патогенеза заболевания. В недавнем прошлом дискутировалось значение концепции инфицирования организма через миндалины, ибо после тонзиллэктомии наблюдается ремиссия псориаза, отмеченная рядом авторов. Известно также, что острому каплевидному псориазу, особенно у детей и подростков, часто предшествует развитие острой стрепто- или стафилококковой инфекции верхних дыхательных путей.

Общепризнано, что псориаз представляет собой системный процесс, формирующийся у больных не только с иммунными нарушениями, но и выраженными функциональными и морфологическими изменениями ряда органов и систем. У больных псориазом можно констатировать проявления нарушения функций центральной, периферической и вегетативной нервной системы, эндокринных желез, метаболические изменения, особенно выраженные при остром и распространенном псориазе. Причины столь сложных патологических процессов у больных псориазом недостаточно ясны. Однако, по мнению многих исследователей, эти изменения закодированы в структуре гена. Специальные генетические исследования, проведенные В.Н. Мордовцевым и соавт. (1977), установили мультифакториальный тип наследования с неполной пенетрантностью генов. Показано, что антигены гистосовместимости В13 и В17 достоверно чаще встречаются у больных псориазом только с кожными проявлениями, а В17, В27, ВЗЗ, В40 - у пациентов с кожными проявлениями в сочетании с артритом.

У больных распространенным псориазом отмечено в крови повышение содержания антител к ДНК с преобладанием аутоантител к нативной ДНК, что способствует формированию аутоиммунного процесса.

На современном уровне знаний можно определить чешуйчатый лишай (псориаз) как генотипический дерматоз, передающийся по доминантному типу с неполной пенетрантностью и неравномерной проявляемостью. Псориаз - заболевание мультифакториальной природы: патогенными факторами являются изменения ферментного, липидного, реже белкового и углеводного обмена, эндокринные дисфункции и функциональные аномалии межуточного мозга в форме адаптационной болезни, сдвиги аминокислотного метаболизма, нередко сочетание с очагами фокальной инфекции, чаще хронического тонзиллита, гриппа и других инфекционно-аллергических заболеваний (в основном стрептостафилококковой и вирусной природы). На генетический аппарат клеток могут оказывать патогенное влияние фильтрующиеся вирусы, что влечет за собой нарушения контроля биохимических процессов (вирусно-генетическая гипотеза).

У больных псориазом выявлены изменения соотношения фракций гистоновых белков, которым принадлежит важное место в цепи регуляции пролиферативной активности и синтеза ДНК, составляющих большую часть хроматина (Л.И.Маркушева).

Важную роль в развитии псориаза могут играть изменения активности лизосомальных ферментов и процессов свободно-радикального окисления (Ю.С.Акулов, М.М.Шегай).

Клиника. Давая общую клиническую характеристику чешуйчатого лишая или псориаза, следует обратить внимание на мономорфный характер папулезной псориатической сыпи, располагающейся у большинства больных симметрично, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей. Вместе с тем псориаз может поражать любой участок кожного покрова. Часто поражены ногти и опорно-двигательный аппарат. По течению это хронический рецидивирующий дерматоз.

Первичным элементом является эпидермодермальная папула. Псориатическая папула имеет розовую окраску (симптом Пильнова) различной интенсивности: свежие элементы более яркого цвета (вплоть до красного), длительно существующие - более блеклые. Форма папул плоская, поверхность шероховатая, покрыта серебристо-белыми (серебристый цвет связан с наличием пузырьков воздуха) отрубевидными или мелкопластинчатыми чешуйками, которые при соскабливании легко снимаются. На свежих папулах чешуйки располагаются в центре, и по их периферии остается узкий яркий ободок. Затем шелушение усиливается, занимая всю поверхность элемента. Вначале папулы при псориазе имеют правильные округлые очертания и диаметр 1-2 мм. По мере прогрессирования процесса псориатические папулы распространяются по периферии, увеличиваются, образуют бляшки, достигающие нередко больших размеров, и имеющие причудливые очертания. Нередко у одного и того же больного одновременно наблюдаются папулезные элементы различной величины и псориатические бляшки.

Для диагностики псориаза имеют ценность ряд симптомов, к которым относят псориатическую триаду и изоморфную реакцию, или феномен Кёбнера. В псориатическую триаду включают три последовательных феномена, возникающих при поскабливании псориатической папулы:

1. обильное шелушение серебристо-белыми чешуйками, напоминающее стеарин (феномен «стеаринового пятна»);
2. появление после удаления чешуек влажной блестящей поверхности (феномен терминальной или псориатической пленки);
3. капельное кровотечение, возникающее при дальнейшем поскабливании, - феномен точечного кровотечения (Auspitz) или «кровяной росы» (А.Г. Полотебнов).

Патогистологическая сущность псориаза (паракератоз, акантоз, папилломатоз) лежит в основе этих феноменов. Изоморфная реакция при псориазе (феномен Кёбнера) заключается в развитии псориатических высыпаний на участках кожи, подверженных экзацербации механическими и химическими агентами (царапины, уколы, расчесы, порезы, трение, облучение, ожоги и др.). После травмы кожи до развития изоморфной реакции проходит в среднем 7-9 дней, хотя наблюдались случаи появления реакции и в более короткие (3 дня) и более продолжительные (21 день) сроки.

Псориаз может сопровождаться зудом (обычно в прогрессирующей стадии) различной интенсивности и чувством стягивания кожи.

В зависимости от размеров и характера высыпных элементов различают следующие клинические формы чешуйчатого лишая: psoriasis punctata (точечный псориаз), характеризующийся размером папул до булавочной головки или с просяное зерно, psoriasis guttata - каплевидный псориаз или lenticularis, когда элементы достигают размера чечевичного зерна; psoriasis nummularis (монетовидный псориаз) при высыпаниях величиной 3-5 см psoriasis lichenoides spinulosa, проявляющийся лихеноидными папулами, psoriasis papillomatosa, seu verrucosa, при котором образуются папилломатозно разрастающиеся очаги; psoriasis annularis, seu orbicularis (кольцевидный псориаз), когда элементы образуют кольца; psoriasis gyrata, когда высыпания располагаются в виде дуг и гирлянд; psoriasis jigurata, seu geographica (фигурный, или географический, псориаз), когда очертания очагов напоминают географическую карту; psoriasis seborrheica (свборейный псориаз) при локализации высыпаний на характерных для себореи местах в виде мелких розоватых шелушащихся пятен; psoriasis inveterata, eczematisata - «застарелый», экзематизированпый псориаз и т. д.

На волосистой части головы могут возникать диффузное шелушение или резко ограниченные наслоения чешуек, часто захватывающие и окружающую, гладкую кожу. Однако волосы никогда не поражены. С волосистой части головы псориаз начинается примерно в 74 случаев, а сочетается с высыпаниями на других участках кожи более чем в 60% случаев. Довольно часто поражение волосистой части головы имеет очаговый характер, располагаясь на затылке, висках, темени в виде четко возвышающихся бляшек, Псориаз области гениталий составляет 1/4 случаев (чаще среди девочек), а в области крупных складок обычно протекает как интертригинозный процесс, но с резкими границами и инфильтрацией в очагах поражения. Основная локализация, как мы уже указывали, приходится на конечности (до 85% случаев) и туловище (более 70%). При поражении ладоней и подошв (psoriasis palmarum et plantarum) в 8-10-12% случаев развиваются обширные округлые, шелушащиеся, бороздчатые бляшки.